以問題為基礎教學法在腦動脈夾層臨床教學中的應用

張婧，濮月華，于丹丹，楊波，魏娜，溫淼，楊中華，劉麗萍

腦動脈夾層是青年卒中常見的病因[1-2]，部分患者表現為重癥臨床過程，甚至死亡。臨床教學任務是幫助學生了解該疾病相關的基礎理論知識及癥狀體征、疾病演變過程特點等知識，引導學生形成正確的臨床思維方式，培養學生自我學習能力，提高臨床技能。以問題為基礎教學法（problem based learning，PBL）的基本特點是以問題作為出發點，引導學生通過思考問題，擴展閱讀，通過自己解決問題來學習知識，掌握知識增加臨床技能，形成正確的診斷思路。PBL教學法在神經科教學中已普遍實施并取得良好的效果[3]。本研究將這一教學法應用于腦動脈夾層重癥患者診斷治療教學中，并與以授課為基礎的教學法（lecture based learning，LBL）進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月-2016年2月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經重癥醫學科輪轉的神經內科研究生30例參與研究。學生均為首都醫科大學7年制醫學生，為第6～7年臨床輪轉階段。將學生隨機分為實驗組和對照組，每組15例。

1.2 研究方法 對照組以教師為主體，采用LBL。臨床教師采用幻燈片形式系統講授腦動脈夾層的概念、發病機制、臨床表現、輔助檢查手段、治療方法以及最新的相關文獻報道的內容。

實驗組采用PBL教學法，帶教步驟包括: ①了解具體病例。由學生自己總結患者病例，進行病例匯報和病例分析，提出診斷思路，設定治療方案和進一步檢查措施，患者轉歸分析。②問題設置。教師以該病例的具體情況為基礎，為學生設置問題。包括：腦動脈夾層的病理分型有哪些？正常腦動脈的解剖基礎和組織胚胎學基礎是什么？動脈夾層的臨床表現特點與病理改變之間的聯系？病理分型？重癥基底動脈夾層的臨床特點？抗血小板藥物和抗凝藥物選擇？二者差異有哪些？通過這些問題設置幫助學生全面認識疾病，從病因、發病機制、病理改變、臨床表現到診治過程，引導學生養成系統性邏輯性思維，知識體系環環相扣，不分散。對學生在自身知識體系及臨床思維中的薄弱點及缺乏之處著重設置問題，從而重點提問。③根據問題，學生自我完善知識體系，形成思維習慣。學生根據問題和薄弱點，查找教科書及中英文文獻，尋找問題答案，匯總所有知識點形成對腦動脈夾層認識的知識體系，并形成該病例臨床診治思路。自己解答在該病例中的問題，并提出疑問。④再次進行病例分析。由學生解答臨床問題，系統講述對疾病的認識，提出自己的問題并解答。授課老師根據學生的現狀，提出問題，由學生再次解答。如果學生的知識體系及思路仍然不能達到老師的標準，則進行第二次的自我解答問題過程和再次討論過程。最后如果仍沒有達到標準，由老師針對學生回答問題存在的不足，講解疾病的相關知識。

1.3 教學效果評估 授課老師根據教學計劃和目的，制定理論知識筆試試卷及臨床技能考核。筆試試卷內容包括基礎理論知識、臨床診斷思路和研究新進展。臨床技能考核以病例分析為主要內容。兩項考核均采取百分制。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布，用表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本組醫學研究生共30例，其中男生6例，女生24例，平均年齡（26.3±0.8）歲。兩組在年齡、性別和入學成績等方面無顯著差異。

實驗組相比對照組，理論知識[（89.13±1.40）分vs（84.40±2.35）分，P＜0.001]及臨床技能測試成績[（89.73±1.83）分vs（86.00±1.85）分，P＜0.001]均有顯著提高。

3 討論

互聯網發展使知識傳播及交流周期顯著縮短。醫學生要想跟上目前知識更新速度及研究進展，必須在扎實掌握基礎知識的同時，拓展思路，掌握更新自身知識構架及體系的能力。單一的LBL教學模式難以達到“授人以漁”的效果。

問題為基礎的教學法的基本模式是以問題為引導，通過學生自學和實踐，尋找問題的答案，在尋找答案的過程中，逐漸建立知識體系，并培養和形成臨床思維方式，通過相互討論進行教學內容的補充和深化，達到學習目的[4-5]。在教學過程中，教師設置了腦動脈夾層的問題，從概念、病理、分型、臨床表現、治療這5個層次培養學生解決問題的能力。對病理改變的認識有助于分型的確定，學生也更容易理解和記憶。學生掌握腦動脈夾層的病理改變后，教師對血管的分型、組織結構進行提問，使學生進一步鞏固組織胚胎學的基礎知識，并與病理改變相關聯。針對不同分型的臨床表現不同，使學生清晰掌握各個分型的知識點，且不容易混淆。在學生查閱資料過程中，激發學生的學習動力，引導學生形成解決問題的技巧，培養自主學習的能力[6]。

PBL這一教學模式在腦動脈夾層的教學中得到進一步肯定。腦動脈夾層重癥患者的病情可能進展迅速。短時間內確定診斷，并提出恰當有效的治療方案，對疾病轉歸極為重要。單獨LBL教學法很難提高學生建立邏輯性思維、迅速抓住關鍵臨床現象而確立診斷的能力。PBL教學法通過問題使學生將知識點系統性梳理，對腦動脈夾層這樣復雜多樣的疾病學習非常有效。本研究顯示PBL增加學生的知識儲備，而且可以幫助學生建立正確的臨床思維，學會知識自我更新和填充，塑造學生網絡化的臨床發散思維能力[7]，從而提高對疾病的診斷和治療能力。

1 Leys D，Bandu L，Henon H，et al. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke[J]. Neurology，2002，59：26-33.

2 陳紅兵，洪華，李玲，等. 特發性腦動脈夾層28例致缺血性卒中機制分析[J]. 中國卒中雜志，2010，5：967-973.

3 張謙，王嶸，張巖，等. 以問題為基礎的學習在腦血管外科臨床教學中的應用[J]. 中 國卒中雜志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 潘華，張星虎，張在強，等. 以問題為基礎的教學法在腦血管病等常見神經內科疾病見習中的運用[J]. 中國卒中雜志，2011，6：1001-1002.

6 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problembased learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

7 周萍，王曉強，李心遠，等. PBL教學模式在神經外科臨床基地規范化培訓帶教中的應用研究[J]. 教育教論壇，2014，33：107-108.