心房顫動與癡呆

武崇光，柴琴琴，宋彥麗，林杰，武一平

癡呆（dementia）是指在意識清醒狀態下，出現的已獲得的職業和社會活動技能減退和障礙，認知功能下降、記憶力減退和喪失，視空間技能損害，定向力、計算力、判斷力等喪失，并相繼出現人格、情感和行為改變等障礙，且呈進行性加重過程。最近的一項薈萃分析表明，在中國年齡＞65歲的人群，其中有4.98%～5.9%的人患有不同類型的癡呆[1-2]。隨著年齡的增長，癡呆和阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease）在中國的患病率顯著上升[3]。而心房顫動（簡稱房顫）是癡呆的獨立危險因素[4]，因此心房顫動的診斷、治療與預防越來越受到人們的關注與重視。

1 心房顫動與癡呆的研究現狀

2015年，山間心臟研究所（Intermountain Heart Institute）通過37 025例患者研究心房顫動和癡呆之間的關系，結果表明，心房顫動導致所有類型的癡呆，并且癡呆的患病率與死亡率隨著患者的年齡增長而上升[5]。deBruijn等[6]在最近一項研究中對心房顫動是否增加癡呆風險這一問題再次進行了討論。這一研究納入了6514例卒中患者，發現在這些伴有心房顫動的患者中，癡呆的風險顯著增加1.23倍（odds radio，OR：1.23）。同樣，研究者發現年輕患者組的風險最高，年齡＜67歲的患者組風險比為1.81，而＞67歲的患者組風險比則為1.12。

陳毅剛等[4]和Kalantarian等[7]的研究表明，在臨床卒中病史的患者中，心房顫動會增加認知障礙和癡呆的風險。有一項研究以社區為單位對≥65歲的5888例男性和女性進行了縱向分析。受試者在卒中發病期間接受檢查，通過出院診斷和每年的心電圖找出患有心房顫動的患者。在跟蹤調查中的5150例受試者，其中552例（占總數的10.7%）患者在平均7年中發展為心房顫動。患有心房顫動后比沒患心房顫動時精神量表得分下降得更快，從而得出的結論為：在未發生臨床卒中的患者中，患心房顫動的患者更容易發生認知障礙，認知障礙發生的年齡比沒有心房顫動的患者要小[8]。

2 心房顫動與癡呆的發生機制

最近的一個研究探討了心房顫動導致癡呆可能的潛在機制。該文章提出的潛在機制包括栓塞或出血（宏觀及微觀）、低灌注、氧化應激及促炎癥反應或血栓狀態。這些機制中，許多都可導致神經元和突觸損傷及腦淀粉樣血管病，即阿爾茨海默病的組織學特征[9]。Jacobs等[10]對2605例無癡呆、卒中、短暫性腦缺血發作史的心房顫動患者進行研究，并給予不同血藥濃度的抗凝治療，結果發現這些患者在過度抗凝或缺乏抗凝治療的情況下，會增加微血管閉塞和微出血發生的概率，進而增加癡呆的風險。這個研究結果提示，慢性腦血管損傷可能是心房顫動患者發生癡呆的機制。

祝鴻雁[11]對急性缺血性卒中非癡呆早期認知障礙患者進行臨床研究，探討早期認知障礙的影響因素，發現年齡、文化程度及心房顫動等因素是影響急性缺血性卒中非癡呆患者早期認知障礙的影響因素，而入院時患者心理狀況以及卒中造成的神經功能缺損嚴重程度也與患者認知障礙密切相關。

3 心房顫動患者癡呆事件的預防

心房顫動患者預防癡呆事件的發生是抗凝還是抗血小板，還是二者兼有？為了預防腦血管病的發生，通常給予心房顫動患者抗凝治療，應用最為廣泛的抗凝藥物為華法林[12]。然而，Moffitt等[13]發現抗凝治療對心房顫動患者認知功能的影響并不十分明確，但是隨著時間的推移，抗凝治療比抗血小板治療的潛在效果更好。當然，這還需要更多的后續研究來證明。2014美國心臟協會年會（AHA2014）上公布的一項對白種人受試者的研究顯示，心房顫動患者長期使用華法林抗凝聯合阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療以預防卒中可能增加患者癡呆風險[14]。因此，就目前的研究證據，心房顫動患者預防癡呆事件的發生主要還是抗凝。

心房顫動患者抗凝治療的經典藥物——華法林與新型口服抗凝藥相比，哪個效果更好呢？Cope等[15]為了精確地評價新型口服抗凝藥達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班對于非瓣膜性心房顫動患者預防卒中使用的有效性及安全性，通過查閱大量的文獻并綜合分析發現，這些新型抗凝藥有著同樣的療效。然而，對于一些服用新型抗凝藥的患者而言，Hui等[16]的新的研究表明，新型口服抗凝藥對心房節律的控制對長期認知功能的影響，仍然是需要一些大型綜合性研究去測試。

然而，抗凝治療就能確保心房顫動患者徹底遠離癡呆事件了嗎？抗凝這一治療方法可以降低心房顫動患者卒中發生的風險，但隨著時間的推移，癡呆的風險則會顯著增加，并且這種用于保護腦功能的治療方法也會加重癡呆，這可能與抗凝導致顱內微出血引起腦損傷，從而進一步導致癡呆發生有關[12]。在校正傳統卒中和出血危險因素后，國際標準化比值（international normalization ratio，INR）＞3的患者發生癡呆的風險顯著增加。風險升高的比例高于此前一項單用華法林的研究。研究者此前已發現，服用華法林的心房顫動患者如果實驗室測量的凝血時間太長（出血風險增加）或太短（栓塞風險增加）均可能增加患者的癡呆風險[14]。Bunch等[17]研究長期抗凝治療的心房顫動患者，發現與接受長期抗凝治療的其他適應證的患者相比，所有老年癡呆類型的發生率都更高。Jankowska-Polańska等[18]發現藥物治療依從性差的心房顫動老年患者，認知障礙發生的概率會更大。因此，過度抗凝和抗凝不足都會增加心房顫動患者認知障礙發生的概率，服用華法林的心房顫動患者的抗凝治療劑量應在最佳服用范圍（INR為2～3）。

除此以外，Bunch等[19]發現心房顫動患者在消融后，死亡、卒中和癡呆事件的發生會顯著的下降。因此，心房顫動消融可能降低與心房顫動相關的死亡、卒中和癡呆事件。

心房顫動與癡呆的發生有著密不可分的關聯，明確這一點有著重要的臨床意義。預防心房顫動患者癡呆發生主要還是通過抗凝治療，口服華法林或新型口服抗凝藥達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。過度抗凝和抗凝不足都會增加心房顫動患者認知障礙發生的概率，服用華法林的心房顫動患者的抗凝治療劑量應在最佳服用范圍（INR為2～3）。

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