2016年第三屆天津胰腺疾病高峰論壇會議紀要

張青 向曉輝 許威 夏時海

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2016年第三屆天津胰腺疾病高峰論壇會議紀要

張青 向曉輝 許威 夏時海

中國武警肝膽胰脾?？浦行闹鬓k的第三屆天津胰腺疾病高峰論壇于2016年12月10日在天津舉辦，本次論壇邀請了國內的知名專家、學者，就胰腺疾病的發病機制、研究方向、治療進展等方面進行了學術交流，吸引了天津及其周邊地區200多名代表參加。武警后勤學院附屬醫院夏時海教授致歡迎辭。

胰腺由于其位置隱匿，毗鄰結構復雜等原因導致胰腺疾病發病機制復雜、診治困難。急性胰腺炎(AP)、慢性胰腺炎(CP)和胰腺癌(PC)是最為常見的三大胰腺疾病，由于其病因不清、機制不明，導致治療效果差、患者生活質量低、生存期短、死亡率高，是21世紀亟待解決的世界性難題。第二軍醫大學長海醫院王東教授介紹了三大胰腺疾病的研究現狀。在CP的病因學研究中發現，遺傳因素、高鈣血癥、飲酒過量、胰腺外傷、胰管匯流異常、自身免疫功能異常、AP反復發作等原因都可導致CP的發生。王東教授詳細對比了我國與西方國家CP的發病因素、患病率、主要臨床特征、內外分泌功能不全累積發生率、胰管結石發病率、癌變和死亡發生率等方面的異同，并介紹結石成分、形態及其形成機制。隨后，王東教授就藥物治療、內鏡治療、體外震波碎石(ESWL)和外科手術等方面介紹了CP的臨床治療研究，指出臨床治療目標主要包括降低腹痛發作頻率和程度，延緩胰腺內外分泌功能減退，以期提高患者的生活質量、節約社會醫療資源。其中，王教授著重介紹了ESWL治療的技術標準、治療定位、適應證與禁忌證以及典型病例，并就ESWL臨床療效研究和并發癥研究方面做了深入討論，指出ESWL術后大部分患者胰管減壓成功，有效緩解CP患者的疼痛；ESWL的并發癥包括出血、穿孔、感染、胰腺炎和“石街”，根據其發病程度不同還可分為輕、中、重度，并強調其并發癥的研究極為重要。最后，王教授介紹了我國CP治療的“MEES”創新模式：藥物治療→體外震波碎石→內鏡治療→外科。在累計4 000余例次的研究中，本模式治療有效率大于88%，是迄今為止例數最多、療效最好的研究。

四川華西醫院的王春暉教授從胰管狹窄及結石的內鏡治療、CP合并膽道梗阻的內鏡治療以及假性囊腫及疼痛的處理等方面介紹了CP的內鏡治療。王春暉教授首先從CP的分類、臨床表現、病理特征、影像學改變等方面概述了CP。

CP患者常有胰管狹窄，進而導致疼痛、胰管結石及假性囊腫的發生。部分患者為單純狹窄，大多數患者同時合并胰管結石。胰管結石是CP并發癥之一，是導致胰液引流不暢及疼痛的主要原因，包括主胰管內結石和分支胰管內結石。王春暉教授結合病歷詳細介紹了經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)取石的注意事項，并指出ERCP取石需要多次手術才可完成；當結石直徑大于5 mm，單純ERCP取石效果不佳時，要聯合ESWL，并詳細介紹了ESWL的禁忌證和注意事項。膽管狹窄也是CP后期的常見并發癥之一。王春暉教授結合病例和影像學圖片，生動形象地講解了歐洲胃腸道內窺鏡協會(ESGE)的治療指征和支架種類。假性囊腫也是CP患者的并發癥之一，有癥狀的患者需要行囊腫引流。王春暉教授結合圖片講解了囊腫引流的3種方法：經皮穿刺囊腫引流，內鏡引流和手術治療。最后，王教授指出內鏡治療具有創傷相對較小、費用低、療效?？梢猿掷m數年、可以重復進行等優勢，許多中心和指南均建議作為一線治療；但內鏡治療也有其局限性，即對患者的依從性要求高、多次內鏡治療的總費用增加、治療后復發率較高、總體效果遜于外科。 CP治療需要多學科協作，應在不同階段選擇恰當的治療方法。

天津醫科大學第二醫院的李熳教授介紹了CP的內科治療進展。首先，李熳教授介紹了胰腺疾病的診斷方法，包括影像學檢查、胰腺功能檢查和胰腺活檢等，提出了CP的診斷標準：(1)1 種及1 種以上影像學檢查顯示CP 特征性形態改變；(2)組織病理學檢查顯示CP 特征性改變；(3)患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解釋的腹痛，伴或不伴體重減輕；(4)血清或尿胰酶水平異常；(5)胰腺外分泌功能異常。其中(1)或(2)任何1項典型表現，或者(1)或(2)疑似表現加(3)、(4)和(5)中任何兩項可以確診。(1)或(2)任何1項疑似表現考慮為可疑病人，需要進一步臨床觀察和評估。根據臨床表現、形態學改變和胰腺內外分泌功能受損程度， CP分為早期、進展期、并發癥期和終末期。CP治療原則為去除病因，控制癥狀，糾正改善胰腺內外分泌功能不全和防治并發癥。李熳教授詳細講解了CP的內科治療，指出合用胰酶和抑酸劑可以增加患者對蛋白質等營養物質的吸收，有助于改善患者的營養不良；CP合并糖尿病患者對胰島素敏感，需特別注意預防低血糖發作。此外，李熳教授通過單種抗氧化劑試驗和復方抗氧化劑試驗，說明復方抗氧化劑補充治療CP的臨床試驗更具希望。最后，李教授對CP的內鏡治療也做了簡要的介紹。

武警后勤學院附屬醫院的許威博士介紹了胰腺纖維化發病機制和藥物治療研究進展。胰腺纖維化是與CP和胰腺癌相伴隨的一種病理變化，往往導致胰腺功能性組織喪失, 富含纖維成分的細胞外基質在胰腺內沉積等后果。多數學者認為首先存在胰腺組織的損傷、破壞，繼而出現纖維組織的替代。迄今為止，胰腺組織破壞過程中精確的調控機制仍未明了，對其病理生理學解釋也未達成共識，主要理論假說有：胰管阻塞理論、壞死纖維化理論、氧應激理論和代謝毒性作用理論。隨著胰腺星狀細胞(PSC)的發現，越來越多的研究證實PSC是胰腺纖維化的核心作用細胞，在胰腺纖維化的ECM代謝失衡中發揮重要作用。胰腺纖維化通常與胰腺損傷及慢性炎癥有關,其中活化的炎癥細胞及損傷的胰腺實質細胞等均可釋放多種細胞因子，通過旁分泌途徑激活PSC。各種細胞因子，包括TGF-β、PDGF(血小板衍生因子)、干擾素(IFNs)、纖維細胞生長因子(FGF)、血小板活化因子(PAF)、表皮生長因子(EGF)和TGF-α等，血管緊張素Ⅱ ( ATⅡ)，過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)和環氧化酶-2(COX-2)等都參與PSC的激活或增殖。進行性胰腺組織纖維化是CP主要病理改變, 但由于其機制不明，阻礙了有效抗纖維化藥物的研發。目前應用于CP治療的中藥有小柴胡湯和姜黃素。最近研究發現，氧化苦參堿也可有效減輕大鼠的胰腺纖維化程度，有望成為抗胰腺纖維化的有效藥物。

武警后勤學院附屬醫院夏時海教授講述了IgG4相關性胰腺炎的診治進展。自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫介導的胰腺良性纖維炎性病變，分為2個亞型。I-AIP為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(LPSP)，Ⅱ-AIP為特發性導管中心慢性胰腺炎(IDCP)。I-AIP是以胰腺為表現形式的多器官疾病，屬IgG4相關性胰腺炎。夏時海教授詳細講解了IgG4相關性胰腺炎的臨床、病理特征性表現和血清IgG4結果的認識，指出IgG4相關性胰腺炎多見于中老年男性，平均發病年齡60歲；最常見的癥狀為上腹痛、體重下降和梗阻性黃疸等；常存在胰腺外器官受累，如IgG4相關性膽管炎(IAC)、淚腺及唾液腺無痛性腫大(Mikulicz病)、腹膜后纖維化、小管間質性腎炎等；膽管是最易受累的胰腺外器官，60%～74%患者伴有IAC，可出現梗阻性黃疸；以淋巴漿細胞浸潤、纖維化和IgG4陽性細胞數量增加為病理特征；約10%的胰腺癌伴有血IgG4升高，而約20%的I-AIP患者血IgG4陰性。對比不同的影像學檢查，夏時海教授指出IgG4相關性胰腺炎CT或MRI呈“臘腸樣”外觀，增強CT或MRI可見“包膜樣邊緣”，MRCP、ERCP觀察到主胰管較長、多發不規則狹窄，EUS可見“導管穿透征”，PET-CT有助于與胰腺癌鑒別。夏時海教授根據2010年AIP診斷標準國際共識(ICDC)和2012年中國AIP診斷標準草案提出IgG4相關性胰腺炎診斷標準為：(1)胰腺實質和胰管影像學(必要條件)；(2)血清學(Ⅰ級或Ⅱ證據)；(3)胰腺組織學(Ⅰ級或Ⅱ證據)；(4)其他器官受累；(5)激素治療療效可作為選擇性標準?？诜瞧べ|激素是治療I-AIP的首選方式。最后，夏時海教授指出IgG4相關性胰腺炎是一種自身免疫介導的特殊胰腺炎，有典型的血清學特點及影像學表現，臨床診斷重點與胰腺癌鑒別，激素治療效果良好，但復發率較高，對于存在手術指征者，可考慮手術治療。

最后，武警后勤學院附屬醫院夏時海教授致閉幕詞。本次論壇本著“學習、務實和節儉”的原則，得到了與會專家的廣泛認同。通過與會專家和參會代表對CP檢查、診治等方面的深入討論和交流學習，推動了天津及其周邊地區胰腺疾病的學術交流與發展，并促進其診治水平的提高。

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.01.016

300162 天津，武警后勤學院附屬醫院消化二科/肝膽胰脾中心

夏時海，Email：xshhcx@sina.com

2016-12-10)