重癥急性胰腺炎患者的營養支持

劉祥莉 張福成 王要軍

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎患者的營養支持

劉祥莉 張福成 王要軍

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種高分解代謝性疾病，營養支持對SAP患者意義重大，一是在胃腸功能衰竭及嚴重疾病狀況下為機體提供完整的營養，二是對疾病惡化的病理過程起著積極的阻斷作用。早期腸內營養有助于改善腸黏膜屏障，減少內毒素和細菌易位，減輕炎癥反應，降低疾病后期感染和多臟器功能衰竭(MOF)的發生[1]。所以，營養支持雖不能改變胰腺炎的病理生理過程，但能使患者順利度過漫長的病程，改善預后。然而，目前SAP患者營養支持的方式、時機及劑型等諸多問題都未達成共識，其相關研究也在不斷更新中。

一、SAP患者的營養代謝特點

SAP患者由于胰腺水解酶及細胞因子的大量釋放、補體的活化和花生四烯酸代謝產物的產生，出現類似膿毒癥的高代謝反應，其能量消耗比基礎值增加20%～50%，蛋白質分解增加80%[2]。由于蛋白質分解增加，尿氮排出增多，加之患者蛋白質攝入減少，機體處于負氮平衡狀態。同時，由于胰腺分泌功能受損，機體存在胰島素抵抗，糖異生增加以及糖皮質激素等反向調節激素的增加，SAP患者易出現高血糖[3]。另外，由于代謝應激和胰腺炎時脂肪酶的釋放，脂肪動員加速，脂肪分解顯著增加。可見，SAP是一種自身消耗性疾病，機體處于應激狀態，可出現明顯的物質代謝紊亂。

二、SAP患者營養支持的方式

臨床上，SAP常用的營養方式有兩大類，即腸外營養和腸內營養。腸外營養(parenteral nutrition, PN)是從靜脈內供給營養作為營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸外營養(total parenteral nutrition, TPN)。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。腸內營養(enteral nutrition, EN)是經胃腸道提供代謝需要的營養支持方式。EN的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和鼻空腸造瘺管。

“胰腺休息”的概念是1973年由Ragins等根據急性胰腺炎(AP)的犬類動物模型實驗提出的。他們發現空腸內給食較胃、十二指腸內給食可更少地刺激胰腺分泌，更有利于疾病恢復。后來大量證據表明，減少胰液分泌能減輕胰腺的炎癥反應，使胰腺處于休息狀態，促進疾病恢復、減少疼痛，還能減少胰腺實質和胰周組織的胰液外漏[4]。基于“胰腺休息”的概念，在AP營養治療中，減少胰液分泌，防止炎癥進展，成為首要問題。

20世紀70年代到90年代初期，AP的營養模式為TPN[5]。AP患者常伴腹痛、惡心、嘔吐及厭食等癥狀，TPN可以為長期禁食的AP患者提供營養而不增加胰腺的外分泌，不加重患者的臨床癥狀。所以，很長一段時間內，AP的營養支持為TPN。但是，近年來大量證據表明，長期禁食可導致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群易位，并且腸壁的滲透性增加，致使細菌、內毒素和抗原進入門靜脈系統和鄰近組織。這種侵入通過刺激巨噬細胞和中性粒細胞及炎性遞質引發炎性反應，最終導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)和MODS的發生[6]，不利于AP患者的恢復。

有人總結了8項關于PN和EN隨機對照研究[7]，結果顯示，EN組在感染性并發癥及病死率等方面明顯低于PN組。Petrov等[8]的Meta分析也認為EN可顯著減少感染性并發癥的風險，且病死率低于PN組。可見在AP的營養支持中，EN可使患者獲益更多。這可能是由于EN 類似正常進食，不僅可以保護腸道正常的黏膜屏障和免疫功能，同時保持了腸內菌群的相對穩定[3]。另外，有研究發現，EN還具有促進腸內激素水平及改善微循環的生理作用，同時還能改善患者的細胞免疫狀態，降低腹內壓[9]。

三、EN的實施途徑

EN的開展對SAP的轉歸有重要的作用，但是進行EN的途徑仍有很大爭議。目前多應用鼻胃管途徑進行營養支持。研究發現，任何形式的EN都會不同程度地刺激胰腺分泌，而其刺激胰腺分泌的程度又取決于鼻胃管放置的位置。有研究指出，將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下可以避開胰腺分泌的頭相、胃相及腸相，并且能減少膽囊收縮素(CCK)和促胰液素的釋放[10]。另外，有人對健康志愿者進行研究，發現將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下20～120 cm的部位都不會對胰腺產生明顯的刺激[4]。所以，只要將鼻胃管放置于屈氏韌帶以下即可達到“胰腺休息”的目的。

近年來， Olah和Romics[11]報道，AP患者使用鼻胃管進行EN安全且耐受性良好。此后，有學者對AP患者使用鼻胃管和鼻空腸管進行了比較，認為使用鼻胃管進行緩慢注射時，患者的耐受性良好，且兩組的手術率及病死率無異[12-13]。另外，有兩個Meta分析結果證實，鼻胃管組與鼻空腸管組在病死率、住院時間、感染性并發癥及MOF的發生等方面無明顯差異[14-15]。最近一項包括157例患者的Meta分析研究也指出AP患者使用鼻胃管的效果不次于鼻空腸管[16]。但是，按照胰腺分泌的生理基礎，使用鼻胃管勢必會引起胰液的大量分泌，導致患者不耐受，且不利于疾病預后。而上述研究所得結論卻認為鼻胃管與鼻腸管無異,究其原因可能是在過去所做的關于刺激胰腺分泌的研究中，研究對象是健康人群，而SAP患者的胰腺外分泌功能是受損的，尤其是壞死性胰腺炎患者。所以，在SAP患者中使用鼻胃管可以耐受且安全。

眾所周知，鼻腸管的放置需要在內鏡或射線引導下進行，操作及后期護理相對復雜，且花費較高，而鼻胃管的放置相對簡單方便。所以，AP患者使用鼻胃管進行EN安全可行，且不會加重患者病情，并能給臨床操作帶來便利。但是，鑒于以上研究的病例數相對偏少，尚需更多大樣本隨機對照試驗對此問題做出進一步的研究。另外，AP患者胃排空障礙而導致腸麻痹的情況也不容忽視。所以，目前仍推薦使用鼻空腸管進行EN。

四、EN的時機選擇

Petrov等[17]所做的一項包括11個RCT的Meta分析結果顯示，入院48 h內即給予EN的AP患者較給予PN的患者，在MOF、胰腺感染并發癥及病死率方面明顯降低，而入院48 h后給予EN的患者與接受PN的患者相比，上述指標無明顯差異。近期Sun等[18]發表的包括60例SAP患者的RCT試驗也證實，入院后48 h內接受EN的患者與入院8 d后開始EN的患者相比，MOF、SIRS、胰腺感染的發生率及ICU住院時間等均明顯下降。另有一項包括197例患者的RCT試驗結果顯示，48 h內給予EN的患者比48 h后給予EN的患者在感染性壞死、液體積聚發生率及呼吸衰竭、重癥監護及病死率等方面明顯較低[19]。Li等[20]的Meta分析包括11個研究，共775例患者，結果顯示入院48 h內即給予EN的患者在感染、導管相關敗血癥、高糖血癥發生率、住院時間及病死率方面明顯較低。可見，早期給予EN可使AP患者收益更多。另外，也有人提出入院24 h內就應給予EN[21]，但相關研究較少，尚未得到普遍認同。

在AP的早期即可出現細菌易位和病原增生的現象。Besselink等[22]的一項多中心研究報道，在AP患者入院第7天便出現菌血癥，而平均入院26 d就可出現感染性壞死。然而，早期細菌侵入會加重SIRS，SIRS又可使患者更易罹患器官衰竭。通過早期給予EN維持腸道屏障的完整可以降低甚至阻斷細菌易位，從而大大降低感染性并發癥的發生。因此，給予早期EN對AP患者有重要意義。

五、EN的劑型選擇

基于保護腸黏膜屏障及“胰腺休息”的雙重目的，適合AP患者的制劑成分應該符合以下條件：(1)腸道吸收好；(2)對胰腺外分泌刺激小；(3)患者的耐受性好。目前可用于AP患者的EN制劑主要有三類：要素或半要素配方、多聚物配方、免疫增強配方。一般認為要素或半要素配方的成分不需要過多的消化過程，更有利于“胰腺休息”，患者的耐受性較好；多聚物配方在耐受性、感染性并發癥發生率及病死率方面與要素或半要素配方差異無統計學意義[23]；而多聚物配方更為經濟實惠。

AP患者EN劑型的選擇可根據患者腸功能恢復情況及患者的癥狀體征變化進行合理調整。一般首先選擇要素或半要素配方，待患者腸功能逐漸恢復，更換為多聚物配方。另外，關于免疫增強配方的應用，目前尚未達到統一共識。

六、SAP營養支持的相關指南

2013年，美國胃腸病學會指南指出SAP患者EN可以防止感染性并發癥，并建議應避免使用PN[24]。同年，由國際胰腺病協會和美國胰腺協會共同制定的指南推薦EN作為AP患者營養支持的方式，EN的制劑可為要素配方或多聚物配方，并推薦使用鼻胃管給予EN[23]。2015年，日本肝膽胰外科學會制定的AP指南就營養支持問題提出：(1)對于輕度AP患者，不建議靜脈營養支持，且盡可能避免TPN。(2)SAP患者使用EN，其預防感染的意義要大于營養本身。(3)在發病早期使用EN可有效降低并發癥的發生并提高患者生存率，建議入院48 h內給予腸內營養。(4)原則上應將鼻胃管留置于屈氏韌帶以下。(5)EN制劑可選擇要素或半要素配方或多聚物配方[25]。

總之，AP患者采用EN可減少感染性并發癥的發生，降低病死率，而早期EN可使患者獲益更多。EN的制劑可結合患者的耐受性及腸功能恢復情況，選擇要素配方或多聚物配方。此外，使用鼻胃管給予EN被證實安全可靠，但目前，國內仍建議使用鼻腸管作為EN的途徑。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.019

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2016-01-27)