2 213例內鏡逆行胰膽管造影術臨床總結分析

王書海 賈國法 單紅 張迪 吳麗穎 朱良松

2 213例內鏡逆行胰膽管造影術臨床總結分析

王書海 賈國法 單紅 張迪 吳麗穎 朱良松

內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)已廣泛應用于膽胰管疾病的診治，因其具有療效肯定、創傷小、恢復快等優點，取代部分傳統外科手術，已成為膽總管結石、膽道狹窄及部分慢性梗阻性胰腺炎等膽胰疾病的主要治療方法。本研究回顧2 213例行ERCP診治患者的臨床資料，探討該技術對膽胰疾病的臨床價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2003年1月至2014年12月間淮北市人民醫院消化內科診治的2 213例患者的臨床資料，其中男性1 022例、女性1 191例，年齡15～98歲，平均(66±16)歲。所有患者均診斷為膽道及胰腺疾病入院行ERCP診治。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

2．ERCP診治方法：患者術前10 min肌內或靜脈注射東莨菪堿0.3 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶50 mg鎮靜，部分患者采取氣管插管麻醉，術中監測生命體征。應用日本Olympus TJF-240、JF-260V電子十二指腸鏡行ERCP。患者取俯臥位，插入十二指腸鏡后常規膽管超選插管或胰管超選。根據不同膽胰管疾病選擇不同的ERCP治療方式。

(1)膽總管結石：膽管超選插管成功后(插管困難者可行乳頭預切開術)行膽管系統造影，如為膽總管結石，行乳頭括約肌切開術(EST)、EST+氣囊擴張術、取石術(結石較大行機械碎石術)、鼻膽管引流術(ENBD)；如巨大結石或多發充填大結石(取石困難或不適宜取石)則置入塑料支架。對重癥急性膽管炎患者宜簡化操作，可先置入鼻膽管引流，待病情穩定后擇日EST取石；對急性膽源性胰腺炎患者，重癥患者也宜簡化操作，先行EST、ENBD引流，病情穩定后擇日取石或置入塑料支架。

(2)惡性膽管梗阻：膽管超選插管成功后(插管困難者行乳頭預切開術)行膽管造影，顯示膽管狹窄、梗阻部位，明確診斷。根據患者全身狀況、膽管狹窄部位及預計生存時間，決定置入塑料支架或金屬支架。膽管低位梗阻置入塑料支架或金屬支架均可，肝門部膽管癌患者根據Bismuth分型決定置入塑料支架或金屬支架或鼻膽管引流，多數肝門部膽管狹窄選擇單側梗阻較重一側置入單根塑料支架，部分置入單側金屬支架，如需雙側引流則置入左右肝管雙塑料支架，少數置入并行的左右肝管金屬支架。術后評估黃疸消退及肝功能改善情況。

(3)其他膽胰管疾病：如膽管良性狹窄、膽管損傷、肝移植術后膽管并發癥、膽管癌栓、膽道蛔蟲、Oddi括約肌功能障礙(SOD)、胰管結石、胰管狹窄等，按不同疾病方案目的選擇不同的ERCP治療方法。術后4、24、48 h檢測血淀粉酶，觀察患者全身狀況，觀察ERCP并發癥情況，如術后胰腺炎、出血、穿孔及膽道感染等征象，并進行相關處理。

(4)ERCP并發癥診斷標準：術后胰腺炎(PEP)為ERCP術后出現胰腺炎相關癥狀(新出現的或加重的腹部疼痛)持續超過24 h，同時伴有血清淀粉酶超過正常值上限3倍。PEP嚴重程度分為輕度、中度、重度。高淀粉酶血癥為ERCP術后血淀粉酶高于正常上限，無臨床癥狀。出血包括術中即時出血和術后遲發性出血，內鏡操作過程中成功止血則不作為并發癥。穿孔包括遠離乳頭的穿孔和括約肌切開相關的穿孔。膽道感染為ERCP術后24～48 h其他原因不能解釋的體溫高于38℃。

(5)ERCP治愈或好轉指標：膽總管結石(包括膽管炎及膽源性胰腺炎)治愈指標為鼻膽管造影顯示結石取凈，膽管炎及胰腺炎臨床癥狀好轉或消失，無近期復發；梗阻性黃疸好轉指標為黃疸減退，血膽紅素水平下降，無近期膽道感染；膽管損傷治愈或好轉指標為臨床癥狀緩解，膽瘺愈合，膽管狹窄改善；慢性胰腺炎好轉指標為胰管結石取凈，胰管狹窄改善。

二、結果

1．ERCP插管情況：2 213例患者首次插管成功率94.8%(2 098/2 213)，失敗115例，115例中104例行乳頭括約肌預切開術后再次插管成功，預切開后插管仍失敗11例，總的ERCP插管成功率為99.5%(2 202/2 213)。2012年1月至2014年12月我們對Ⅰ型十二指腸乳頭癌患者提出了直接行乳頭開窗術插管的理念，本組11例患者直接行開窗術，開窗成功率100%，操作時間平均5.6 min。

2．ERCP診治的疾病： ERCP診治膽胰管疾病的比例由高到低依次為肝外膽管結石(包括重癥急性膽管炎和膽源性胰腺炎，63.8%)、肝門部膽管癌(10.3%)、膽總管癌(7.5%)、胰腺癌(4.4%)、其他膽胰管疾病(4.1%)、乳頭癌(3.9%)、乳頭炎性狹窄(3.0%)、膽管損傷(1.9%)、轉移性膽管梗阻(0.9%)、慢性胰腺炎(0.2%)。ERCP治療成功率為99.6%。

3．ERCP并發癥：136例患者ERCP術后發生并發癥，總的并發癥發生率為6.2%，其中PEP 92例(4.2%)，EST術后出血8例(0.4%)，穿孔3例(0.1%)，膽道感染32例(1.5%)，網籃結石嵌頓轉外科手術1例(0.05%)。92例PEP中89例為輕癥PEP，均通過藥物治療痊愈；3例為重癥PEP，形成胰腺假性囊腫，其中1例在3個月后轉外科手術治療，1例行囊腫穿刺引流，1例因囊腫較小行非手術治療，均治愈。8例EST術后出血中4例予內鏡下球囊壓迫+注射+熱凝治療止血成功；3例因出血量較大，無法判斷準確的出血部位，常規內鏡止血失敗，采取多根塑料支架置入壓迫止血成功，均未輸血；1例患者因拒絕再次內鏡治療，采取輸血、止血藥物等治療亦止血成功。3例穿孔中1例為胃畢Ⅱ式術后，ERCP操作中內鏡進入輸入襻導致腸穿孔，及時發現后轉外科手術行穿孔修補術；1例因膽總管結石較大，右旋推鏡取石中鏡身致對側十二指腸壁穿孔，及時發現后轉外科手術修補；1例行乳頭預切開術時切開過深，導致十二指腸后壁微穿孔(透視下見肝下緣固定氣體影)，采取內鏡下金屬夾夾閉穿孔部位，術后禁食、胃腸減壓、抗感染等措施治愈。32例膽道感染中28例為惡性膽道梗阻(25例肝門部膽管癌、3例低位惡性膽道梗阻)，ERCP置入支架后膽道感染，其中25例再次ERCP行鼻膽管引流術，膽道感染被控制，3例行PTCD，感染被控制；4例為膽總管巨大結石，置入塑料支架后膽道感染，再次ERCP行鼻膽管引流感染被控制。1例結石網籃嵌頓患者轉外科手術治療后痊愈。此外，1例老年膽總管結石患者，EST取石順利，術后第6天出現急性肺栓塞致死，因非ERCP相關死亡，不計入并發癥。ERCP術后并發癥發生率從2004年最高的11.49%逐年下降到2014年的3.12%。

討論 ERCP廣泛用于膽胰疾病的臨床診治，已成為膽胰管疾病不可或缺的重要治療手段。淮北市人民醫院ERCP手術例數逐年增加，2005年突破100例，2009年200例，2013年超過300例，且治療性ERCP占比也逐年升高，2005年及以后幾乎接近100%，與國內ERCP治療作用的變化趨勢相吻合[1]。

淮北市地處皖北，水質堿性大及人群的飲食習慣促使本地區結石的發病率很高。本研究治療性ERCP以膽總管結石占比例最高，表明ERCP在膽總管結石治療中的重要微創地位[2-4]。膽總管大結石或巨大結石是ERCP診治的難點，目前新近問世的碎石技術如SpyGlass系統可望成為一種較有前途的治療手段[5-6]，但國內僅限一些大的內鏡中心，對于基層醫院仍以使用機械碎石器為主。本研究采取EST小切開+氣囊擴張術治療膽總管較大結石(1.2～1.8 cm)，整塊結石取出率較高，明顯降低了機械碎石器的使用率，降低大切開出血的風險，且并不增加術后胰腺炎的發生率[7-8]。肝門部膽管癌是ERCP治療的第2位病因。本地區肝門部膽管癌發生率較高，且多數就診時已屬晚期，能手術根治者不足10%，因此大部分選擇ERCP下置入支架的姑息性減黃治療。肝門部膽管癌置入塑料支架或金屬支架仍有爭議，對置入左右肝管雙塑料支架也存在分歧。目前對Bimuth I型治療的觀點較為一致，認為僅需放置單根支架即可達到良好的引流效果，但對于Ⅱ型以上的高位梗阻，觀點并不一致。無論置入塑料支架(包括雙側塑料支架)還是金屬支架，追求的目標是引流充分、減黃有效、較長時間的通暢期及近期膽道感染發生率低[9-10]。本研究中較多地采用單根塑料支架引流，選擇梗阻嚴重或分支膽管擴張明顯的一支也能取得較好的減黃效果。急診ERCP主要疾病為重癥急性膽管炎及急性膽源性胰腺炎(重癥或乳頭結石嵌頓)。重癥急性膽管炎行ERCP下鼻膽管引流已成為一線治療措施，逐漸成為共識，強調早期發現、早期治療，早期內鏡干預可明顯降低患者死亡率[11-12]。對急性膽源性胰腺炎患者實行早期(發病后24～72 h)實施ERCP診治也已達成共識，可縮短病程，降低并發癥發生率及死亡率[13-14]。結石嵌頓引起的急性膽源性胰腺炎是急診ERCP治療的最佳指征，操作簡便，可快速緩解癥狀，阻斷病情發展。其他疾病如膽管損傷[15-16]、肝移植術后膽道并發癥[17]、膽胰管匯流異常、SOD、乳頭炎性狹窄、膽總管末端狹窄、肝內膽管乳頭狀瘤、膽道蛔蟲等也占有一定的比例[18-19]。本研究中慢性胰腺炎的ERCP治療僅4例，分析原因慢性胰腺炎ERCP治療難度較大，多數患者轉診上級醫院。

本研究首次ERCP常規超選膽管插管成功率為94.8%，與既往文獻相似[20]，但與國內超高成功率數據相比偏低[21]，其原因與我們這幾年縮短常規插管時間及大量運用和使用乳頭預切開技術有關。近幾年本內鏡中心對于插管困難的患者(常規插管10 min，仍未超選膽管)即選擇乳頭開窗術、經胰管乳頭括約肌預切術等技術，雖降低了常規插管成功率，但提高了總的膽管超選插管成功率，且縮短整個操作時間及降低了術后胰腺炎的發生率。本研究總的ERCP插管成功率達99.0%。乳頭括約肌預切開是一種非常重要的輔助技術，尤其乳頭開窗術，對于掌控針狀刀能力強的操作者來說，其并發癥的發生率并不增加，反而能快速提高超選膽管插管成功率，節省操作時間[22]。本研究總的ERCP治療成功率為99.6%，失敗的病例為膽總管巨大結石患者碎石取石失敗、網籃結石嵌頓及肝門部膽管癌患者置入支架不成功。對于Ⅰ型十二指腸乳頭癌患者，不采取常規插管，直接采取乳頭開窗術，降低了操作難度，縮短操作時間，為國內首先提出該操作理念[23]。

術后胰腺炎、EST術中及術后出血、穿孔及膽道感染仍是ERCP主要并發癥。術后胰腺炎多數為輕癥，正確選擇適應癥及提高插管技術可降低術后胰腺炎風險，術前評估患者風險因素及操作因素，權衡操作利弊，是降低PEP的關鍵措施，近年來ERCP術后胰腺炎總趨勢是下降的[24]。本內鏡中心對伴有多種危險因素ERCP術后胰腺炎患者置入臨時性胰管支架進行了前瞻性臨床研究，結果顯示可明顯降低術后胰腺炎的發生率[25]。EST術中可見的少量出血很常見，多可通過內鏡下止血。大量的出血多因切開方向錯誤或切開過大、過快所致。術后遲發出血并不很常見，但一旦出血，往往出血量較大，及早內鏡干預是明智的選擇。常規內鏡下止血可使多數患者止血成功，并在國內首次采取多根塑料支架置入治療EST術后遲發性難治性出血3例，取得滿意的療效[26]。ERCP穿孔罕見，胃畢Ⅱ術后ERCP是發生腸穿孔的主要風險因素，乳頭開窗術也是風險因素之一，常規EST切開穿孔很罕見，多因拉鏈式切開所致。ERCP術后膽道感染的高風險因素為肝門部膽管癌患者，超選膽管插管不佳及引流不暢是主要原因。對于一個肝門部膽管癌患者，在實施ERCP診治前要進行高質量的MRCP，根據Bismuth分型，術前評估感染風險，選擇膽道多方法引流。

總之，膽胰管疾病ERCP診療體現優勢明顯的微創價值，是安全有效的。嚴格把握適應癥，謹慎細致熟練操作，全程質量控制管理，是ERCP追求之目標。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.013

235000 安徽省淮北市，淮北市人民醫院消化內科

賈國法，Email：jiaguofahb@sina.com

2016-07-28)