胰腺內異位副脾的診斷

武文杰 李曉斌 吳文銘 王夢一 廖泉

·綜述與講座·

胰腺內異位副脾的診斷

武文杰 李曉斌 吳文銘 王夢一 廖泉

副脾是位于正常脾臟之外的與正常脾臟結構相似、功能相同的組織[1]，它是胚胎第5周時位于胃背系膜中的脾芽融合失敗所致[2]。據尸檢報道，副脾的發生率為10%～30%[3-4]。它最常見的發生部位是脾門，其次是胰尾部，另外還可見于大網膜、脾韌帶、腸系膜、小腸壁、女性附件、男性陰囊等部位，甚至有發生于胸腔的報道[5]。胰腺內副脾(intrapancreatic accessory spleen，IPAS)為脾臟組織在胰腺內的異常發育，屬于解剖位置性發育異常，尸檢發現，16.8%的副脾位于胰尾部[3]。文獻報道[6]，除1例IPAS發生在胰腺頸部外，幾乎所有IPAS都位于胰尾。IPAS通常位于胰尾尖部或接近尖部,一般在胰腺尾部3 cm內[7-8]。

一、IPAS的胚胎學、組織學及病理學特點

副脾是一種先天的異位脾組織，多呈球形或橢圓形，可與正常脾完全分離，或有結締組織相連。它具有單獨的血液供應，血供多數來自脾動脈，部分來自非脾動脈，如左腎動脈等，由非脾動脈供血的副脾的CT或MRI增強可與脾臟強化程度不一致而易造成誤診。副脾大多數是單個，也可以多達4～5個，但很少超過6個。

IPAS在鏡下通常可見分界清楚的纖維環分隔周圍正常胰腺組織[9-10]，纖維環的寬窄不一，可薄、不完整或無，淋巴組織可以位于鄰近纖維環及其外部[10]。脾實質由紅髓和白髓相間組成，紅髓由許多脾血竇構成，白髓由脾血竇之間存在的淋巴濾泡和網狀上皮系統細胞構成。IPAS內不同的紅白髓比例是影像學變化的解剖基礎[11]，所以CT上動脈期脾出現的“花斑樣”變有助于對胰腺異位副脾的鑒別，但對于較小的副脾可能不一定會出現“花斑樣”變化，需通過其他輔助檢查，如內鏡超聲引導下穿刺活檢、99mTc-Colloid SPECT/CT予以確診。與正常脾臟相比，IPAS的間質成分較為豐富，內含一些胰腺腺泡、胰島及細小導管，某些區域IPAS 與鄰近胰腺組織的界限較薄或模糊，部分與胰腺組織混合，甚至在IPAS中心可見胰腺組織[12]。

二、IPAS的臨床表現

IPAS較小時一般無任何臨床不適主訴，大部分人是通過體檢偶然發現的，當其因體積較大對周圍組織產生壓迫癥狀時可表現為上腹部飽脹不適、反酸、呃逆等，或其發生出血、壞死、梗死時表現出上腹部及背部疼痛、心率加快、血壓降低等臨床癥狀。

三、IPAS的診斷

副脾易發生于肝炎患者，低年齡組人群相對于高年齡組更易發生[13]，<10歲者的發生率約為50%，11～20歲者約為30%，成人約為11%[14]。目前報道的患者大部分都是經過手術證實，事實上對于胰腺尾部腫物，一旦確診為IPAS，則無需手術切除，因此術前正確診斷非常重要，對于血液系統疾病的患者尤其具有非常重要的意義。血液系統疾病中副脾出現率高達30%，血液病需要切脾的患者，術前應進行有關影像學檢查了解是否存在副脾及其部位和數目。術中應盡量尋找副脾并予以切除，如若遺漏或未切凈，則副脾可能增生取代脾臟功能，致使原發病癥狀復發，尤其是遺傳性球形紅細胞增多癥(hereditaryspherocytosis,HS)、特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)和自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)患者更應注意[15-18]，如能術前準確地發現副脾，便可降低二次手術的風險。同時，對于很多患者而言，術前發現副脾并在術中完好地保護好副脾也至關重要。有研究表明脾切除術后保留副脾對維持人體免疫力有代償作用[19-20]，故脾破裂、門靜脈高壓癥和脾良性腫瘤切除時，應留心是否有副脾存在并予以保留，以部分彌補脾臟缺失后的免疫、儲血等功能[21]。有些患者胰體部存在胰腺神經內分泌腫瘤如胰島素瘤的同時在胰尾部也存在副脾，因胰島素瘤在動脈期的強化不明顯，與胰腺無明顯差異，易將副脾當成胰島素瘤而行手術治療，此時不僅不能切除原發灶，還需要再次手術，故遇到此種病例，需要結合其核素顯像的位置，明確真正的病灶。文獻報道[22]，為了鑒別IPAS與胰腺尾部的神經內分泌腫瘤，選擇兩位資深醫師通過對CT上腫物的性質評分的方式進行鑒別，對于那些在CT上表現難以確定的胰腺尾部腫物，最終形成病理診斷。目前IPAS 的診斷多依靠影像學檢查，特別是當影像學檢查發現胰尾的類圓形或卵圓形病灶，邊界清楚，其密度、信號強度與脾臟相近時應考慮IPAS。

1．IPAS在CT平掃及增強上的表現：IPAS多表現為胰尾區類圓形軟組織腫塊影，其CT平掃密度與脾臟相似，增強CT 掃描各期的強化程度與強化方式均與脾臟相似。動脈期，IPAS多表現為不均勻強化，這可能與紅白髓內的血流速度不一有關[11，23]，與脾臟的花斑樣強化表現相似。IPAS也可表現為均勻強化，特別是當IPAS體積較小時[24]。在門脈期，IPAS表現為均勻強化，且與脾臟強化程度一致。IPAS在增強掃描各期的密度均高于胰腺，但在少數情況下，IPAS在動脈期的密度較胰腺低，這可能與肝硬化等情況下脾臟強化延遲有關[11]。由于副脾的血供來源不同，其在CT和MRI上的表現與脾臟也不相同，這將加大副脾的識別難度，從而造成誤診。為了進一步提高IPAS的診斷準確率，通過CT的后處理技術，多平面重組可以多角度、多平面觀察IPAS的形態及其與鄰近胰腺組織、血管的關系，當發現結節與胰腺之間存在低密度間隙時，提示有IPAS的可能[25]。

2．IPAS在MRI平掃及增強上的表現：IPAS在T1WI上呈低信號，T2WI呈等或高信號，信號強度與脾臟相似[8，24]。在T2WI上，紅髓因含脾血竇而相對呈低信號，白髓因含有高水分含量的淋巴組織而相對呈高信號。有研究表明，IPAS的白紅髓比例可高于正常脾臟，導致其在T2WI上信號與脾臟信號不一致[26]，這也是誤診的原因之一。IPAS在MRI增強掃描時明顯強化，且在各期增強掃描圖像上信號及強化程度均與脾臟一致[24]。與CT上表現一樣，IPAS在動脈期呈不均勻強化，但IPAS體積較小時則表現為均勻強化。Gd劑增強MRI掃描時相IPAS的強化程度比較多樣，動脈期可為低或等強化，而靜脈期或延遲期可為低、等或高強化，這可能與IPAS的血供以及大小有關。超順磁性氧化鐵(superparamagnetic iron oxide，SPIO)增強MRI掃描為診斷IPAS的有效方法。SPIO進入體內后易被網狀內皮細胞識別并吞噬，而肝血竇及脾血竇均富含網狀內皮細胞，故SPIO易聚集于肝、脾內，致肝、脾的T2弛豫時間顯著縮短和信號丟失，T2WI上信號明顯下降，且IPAS的信號下降程度與脾臟相似[11]。

3．IPAS在超聲上的表現：IPAS在普通超聲上主要表現為胰腺尾部類圓形的低回聲結節，內部回聲似脾，邊界清楚、形態規整，其周圍可見完整或不完整的環形略強聲影。為了進一步與其他的胰腺腫物進行鑒別診斷，可通過彩色多普勒血流圖關注其血供來源，如其血供來自脾動脈血管分支，則需警惕IPAS的可能。有研究報道[27]，6例IPAS中有3例出現脾動脈血管分支。近年來超聲造影(利聲顯)發展迅速，IPAS的聲像圖具有以下特征[11]：在早期階段超聲造影可以比彩色或能量多普勒更清楚地顯示一個或多個血管進入IPAS，在其他階段則顯示出與脾相似的強化模式。在動脈期，實質不均勻的血流在影像上表現為紅白髓不均勻強化，可作為另一種較特異的診斷征像；在門靜脈期，大多數的IPAS表現出持續均勻的強化，一般可持續3.5 min，這種持續性強化被認為是IPAS內網狀內皮系統細胞對造影劑長時間攝取所致，能更加準確地診斷IPAS。對于一些通過影像學檢查難以診斷的胰腺尾部的腫物，超聲引導下細針穿刺(FNA)對于IPAS有很高的診斷價值[28]，文獻報道有9例IPAS通過FNA獲得了明確組織細胞學診斷[29-36]。FNA陽性結果雖然可協助獲得病理學診斷，但需要指出的是穿刺成功率與操作者的技術有直接關系。另外，FNA本身為一種創傷性操作，除給患者帶來一定的痛苦外，其潛在的出血、感染、胰瘺、腫瘤細胞轉移的操作風險對于臨床醫師也是一種挑戰。需要指出的是從臨床表現、各項實驗室指標及CT、MRI懷疑IPAS 傾向性可能性大時，盡管超聲穿刺可能會帶來相應的并發癥，但相對于手術所冒的風險來說，采取這一方法還是值得的。

4．IPAS在核素顯像上的表現：脾顯像分為膠體顯像和熱變性紅細胞(HDRBC)顯像兩類。膠體顯像：因膠體顆粒較小，脾攝取率較低(5%～10%)。但99Tcm硫膠體掃描特異性很高[37]，然而其分辨力低，不能清楚顯示解剖結構，常遺漏小的異位脾。99Tcm-HDRBC顯像由于脾自循環系統可選擇性清除衰老、變性的紅細胞，因而脾及副脾對其攝取率可達90%以上，從而達到選擇性將脾和IPAS顯像的目的，并可了解IPAS大小、形態等情況，對IPAS的診斷及鑒別診斷極為重要。動態顯像時，脾和IPAS較肝臟提前8～10 s顯像，并逐漸濃集，可呈現與脾接近的強放射性濃聚區，其邊緣光滑、規整、核素分布均勻，未見明顯肝影顯示，故99Tcm-HDRBC顯像成為檢測IPAS較為特異性的方法[38]。但在有些病例中，CT和MRI可發現較小的1 cm左右的IPAS，而99Tcm-HDRBC顯像卻難以發現，考慮可能為其空間分辨力不高所致。因此，術前需結合CT和MRI，以便明確診斷。

四、IPAS的鑒別診斷

IPAS可誤診為胰腺其他病變，尤其容易被誤診為無癥狀胰腺神經內分泌腫瘤(non-functioning pancreatic neuroendocrine neoplasms，NFPNEN)、轉移瘤、胰島素瘤，脾動脈瘤等。主要鑒別如下：(1)NFPNEN：NFPNEN具有產生內分泌激素的特性，無典型臨床表現，雖病程進展緩慢，但因臨床上發病隱秘，缺乏與激素過度分泌相關的特異癥狀，就診時腫瘤常已較大，且多有局部侵犯與遠處轉移。在影像學上，IPAS和PNEN通常在CT影像上表現為明顯強化，特別是在動脈期，PNEN通常高血供，可表現出均勻或環形強化。在某些情況下，PNEN靜脈期強化較IPAS更明顯。PNEN具有內分泌功能，這是一個重要的鑒別點。目前對于IPAS與PNEN的鑒別，沒有任何一種輔助檢查能夠做到準確無誤，因此對于胰腺尾部的腫物，如果它符合IPAS的特征，就需要警惕IPAS的可能。(2)胰腺轉移瘤：胰腺轉移瘤呈富血供表現，多見于腎癌胰腺轉移[39]。Ng等[40]發現，在動脈期和門靜脈期，腎癌胰腺轉移灶強化明顯，顯示最清楚，在延遲期病灶趨于等密度改變，結合原發腫瘤史，大都可鑒別診斷。(3)胰島素瘤：為最常見的胰腺內分泌腫瘤，占胰島細胞腫瘤的70%～75%。臨床表現為不同程度的低血糖發作史，均有Whipple三聯征的表現，即：自發性低血糖癥狀(昏睡、面色蒼白、冷汗、心慌、手足震顫、意識不清等)，血糖反復降至<2.75 mmol/L，及口服或注射葡萄糖后癥狀緩解。Whipple三聯征是定性診斷的依據，反復測定空腹血糖如均<2.75 mmol/L，胰島素(IRI)>25 μU/ml，空腹或發作時周圍靜脈血的胰島素和血糖(IRI/G)的比值>0.3，診斷即可確立。在影像學上功能性的胰島素瘤一般體積較小，強化十分顯著，強化高峰在動脈期，強化高峰常顯著高于脾臟，且該病患者常有明顯激素分泌異常相關的臨床表現，非功能胰腺神經內分泌腫瘤常較大，易囊變易壞死。但是，對于胰腺尾部的胰島素瘤需要引起警惕，因為部分胰島素瘤在動脈期強化不明顯，如果同時存在IPAS，則很容易將IPAS誤診為胰島素瘤，可以結合患者的核素現象結果再次準確地確認胰島素瘤的位置。(4)脾動脈瘤：是最常見的內臟動脈瘤[41]，約占內臟動脈瘤的60%。脾動脈瘤癥狀隱匿，一旦破裂，則極其兇險，死亡率高達70%～80%。國外文獻報道脾動脈瘤發病年齡為14～88歲，多見于40～60歲，以女性多見[42]。發生動脈瘤的確切機制目前尚不明確，多次妊娠、門靜脈高壓、急慢性胰腺炎、脾動脈壓力升高、先天性動脈發育異常等可能是本病的前驅因素[43]。脾動脈瘤癥狀不典型，臨床查體各異，少數患者有左中上腹部疼痛。臨床一般不易發現搏動性脾動脈瘤，多數是在體檢、手術或尸檢中發現。突發破裂大出血可為首發癥狀，破裂時多表現為急性失血性休克，約有25%脾動脈瘤破裂有“二次破裂征”，須引起警惕。目前，影像學檢查為確診脾動脈瘤的主要手段，在影像學上，動脈瘤的強化模式與血管是相同的，通常很容易與IPAS區別，尤其是通過CT圖像后處理(如最大密度投影)能清楚顯示動脈瘤與脾動脈的關系[7]，則更易鑒別。

五、總結

IPAS屬于少見變異，常沒有明顯的臨床癥狀，不需要手術等特殊處理，故對于位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端處的單發的圓形或卵圓形、邊界清晰的實質性腫塊，直徑≤2.5 cm[44]，其密度、信號表現與原位脾一致時，應警惕為IPAS的可能。對于難以診斷的病例，需要結合其CT、MRI、核素掃描顯像、生長抑素受體顯像等，如仍難以診斷，且考慮為IPAS傾向性大時，可在內鏡超聲下行穿刺活檢；如考慮為IPAS的可能性小于50%，建議與患者協商，采取臨床觀察或先通過穿刺明確診斷后再進一步采取手術治療，或者直接手術治療。總之，目前的IPAS診治現狀不盡人意，絕大部分被誤診造成不必要的手術干預。因此需要加深對此疾病的認識，在類似臨床情況下提高警惕，盡可能避免誤診誤治。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.022

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廖泉，Email：wwjpumch@yeah.net

2016-07-10)