“以經(jīng)釋案法”在中醫(yī)專業(yè)后期臨床教學中的應用體會

孫 潔 夏永良 應敏麗 葛瓊翔 盧建華

·醫(yī)學教育·

“以經(jīng)釋案法”在中醫(yī)專業(yè)后期臨床教學中的應用體會

孫 潔 夏永良 應敏麗 葛瓊翔 盧建華

中醫(yī)后期臨床教學是指在完成基礎的理論教學以后，面對臨床一線工作進行的，以培養(yǎng)臨床思維方式，學習各種臨床實踐技術為目標的教學階段。經(jīng)典的后期臨床教學主要是指臨床實習階段的教學過程。2015年后，我國全面推行的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，也是后期臨床教學的重要組成部分。醫(yī)學院校后期教學是培養(yǎng)醫(yī)學生向一名合格的臨床醫(yī)師轉變的特殊階段，是醫(yī)學生培養(yǎng)過程中理論聯(lián)系實際的實踐教學環(huán)節(jié)［1］。中醫(yī)后期臨床教學的核心包括中醫(yī)思維的培養(yǎng)，和中醫(yī)臨床技能的掌握兩個方面。其中又以中醫(yī)思維的培養(yǎng)尤為重要［2］。學習醫(yī)案是獲得中醫(yī)臨床思維的有效途徑之一［3，4］。“以經(jīng)釋案”是指以四大經(jīng)典來研究、探討、學習前人前案?！耙越?jīng)釋案”法以經(jīng)典條文來分析醫(yī)案，不但是對經(jīng)典的復習和運用，也是通過醫(yī)案了解古代名家臨證之時對經(jīng)典的理解和運用，對培養(yǎng)“純正的”中醫(yī)臨床思維尤有裨益。通過“以經(jīng)釋案”的學習，可以讓學生更在后期臨床教學中運用已經(jīng)學到的中醫(yī)知識，充分利用“珍貴”的中醫(yī)臨床機會，提高中醫(yī)診療水平。作者在過去一年里針對在浙江省中醫(yī)院實習的中醫(yī)相關專業(yè)學生進行“以經(jīng)釋案”實驗教學，取得了一定的成效，報道如下。

1 教學對象

在2016年度來浙江省中醫(yī)院實習的中醫(yī)、中西醫(yī)結合專業(yè)本科實習生（不限于本校學生）中進行招募。最終有17名志愿學員，隨機分為4個小組，每組4~5名成員。

2 教學實施過程

2.1 前測 對17名志愿學員進行學習前測試。測試方法為選取經(jīng)典病案1例。學員以四大經(jīng)典為據(jù)進行分析，并處以方藥。由課題組老師共同對醫(yī)案分析進行評分。實際選用測試案例來自《臨證指南醫(yī)案》。（某，情懷郁結，胸中之陽氣，郁痹不舒，胸次窒塞不開，不納不饑，耳脹頭巔烙熱，大便不行，脈細弦微滑。）

2.2 “以經(jīng)釋案”教學 整個教學過程在5個月內(nèi)完成，共分為10個主題。這10個主題涵蓋中醫(yī)內(nèi)、外諸科。不求全面，以能夠最好地反映中醫(yī)臨床思維特點為原則。在實際教學過程中，考慮到備課確有難度，結合主講老師的專業(yè)方向確定了最后講授的主題為郁證、淋證、發(fā)熱、遺精、失眠、不育、咳喘、痞證、胃痛、月經(jīng)病。每次講授時間2h，討論0.5h。

2.3 后測 教學結束后，進行教學后測試?？己朔椒ㄅc前測相同。測試醫(yī)案仍然來自《臨證指南醫(yī)案》。

3 教學效果分析方法

3.1 問卷調(diào)查 在教學結束后，學生填寫結構化問卷以評估學生對“以經(jīng)釋案”教學方法的認可程度。結構化問卷將由課題組老師結合教學過程中的問題和“以經(jīng)釋案”教學特點制定。本問卷為半結構化問卷，一共有12個問題，其中11個為選擇題，1個為主觀問題（Q12：“以經(jīng)釋案”是一門教改課程，你們在結束這一期的學習后，有沒有好的建議留給我們，幫助我們進一步提高教學質(zhì)量呢？）。分別從中醫(yī)思維的建立，對中醫(yī)實踐的幫助，對讀書習慣的影響，聽課意愿以及授課方式5個維度了解“以經(jīng)釋案”的教學效果。

3.2 教學前、后測試比較 對教學前、后測試結果，進行數(shù)據(jù)分析與比較。

4 教學效果分析結果

4.1 問卷調(diào)查 （1）中醫(yī)思維的建立：52.94%的學生認為“以經(jīng)釋案”課程對建立中醫(yī)臨床思維非常有幫助，所有這些學生都非常愿意“再聽一次‘以經(jīng)釋案’課”，47.05%的學生認為課程對建立中醫(yī)臨床思維“有幫助”。在這些學生中37.5%非常愿意，62.5%愿意“再聽一次‘以經(jīng)釋案’課”。（2）對臨床實踐的幫助：47.06%的學生認為課程對臨床實踐“非常有幫助”，47.06%的學生認為“有幫助”。5.88%的學生認為“幫助有限”，但同時這些學生也認為課程對樹立中醫(yī)思維是“有幫助”的，并且愿意“推薦自已的同學來學習這門課程”。（3）對中醫(yī)學習習慣的影響：58.82%的學生認為課程對學習中醫(yī)經(jīng)典 “非常有幫助”，35.29%認為“有幫助”。所有這些選擇“有幫助”或者“非常有幫助”的學生都表示在學習期間增加了中醫(yī)書籍的閱讀量，其中25%的學生中醫(yī)經(jīng)典閱讀量“增加很多”。在課程期間，94.12%的學生增加了中醫(yī)經(jīng)典和中醫(yī)書籍的閱讀量。而在閱讀量“明顯增多”的學生中，75%認為課程對于樹立中醫(yī)思維非常有幫助。（4）課程學習意愿：在回答“Q4：假如下學期還有機會開課，你會愿意再聽一次‘以經(jīng)釋案’課嗎？”時，70.59%的學生選擇“非常愿意”，29.41%選擇“愿意”。所有學生都愿意推薦其它同學來上“以經(jīng)釋案”課，其中64.71%的學生選擇“非常愿意”。94.18%的學生“愿意”（41.17%）或者“非常愿意”（52.94%）將“以經(jīng)釋案”課作為實習階段的常規(guī)課程。在那些”“非常愿意”再聽一次“以經(jīng)釋案”課的學生中，75%認為課程對樹立中醫(yī)思維“非常有幫助”。（5）授課方式分析：64.71%的學生最喜歡“講授結合討論”的授課方式，35.29%最喜歡“病案討論式”，沒有學生選擇喜歡“課堂講授式”。有意思的是，印象最深刻的三次課程主題分別為郁證（58.82%）、遺精（52.94%）和咳喘（47.05%），而這三次課程的講授方式均為“課堂講授式”。

4.2 教 學前、 后 測 試 比 較 教 學 前測 平 均成 績（52.65±14.16）分，后測平均成績（80.29±12.05）分。經(jīng)配對t檢驗分析，有顯著性差異（P=0.0032）。

5 討論

5.1 “以經(jīng)釋案”課程的組織形式 （1）以自愿為原則，不宜強制：與本科理論學習階段的學生不同，實習生和規(guī)培醫(yī)師要承擔繁重的臨床一線工作。因此，他們可支配的自由時間非常有限。多數(shù)學生還要面臨考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等重要考試。因此，我們在開展《以經(jīng)釋案》課程時，本著自愿的原則，只要求那些對中醫(yī)確有興趣，臨床學習之外仍有余力的學生自愿報名參加。（2）課程安排不宜密集：在教學過程中，作者發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)學生，“以經(jīng)釋案”還是比較有難度的。因此，適當延長課程間隙是非常有必要的。更長的課程間隙可能會有利于學生課前預習和課后的復習、鞏固。同時，“以經(jīng)釋案”對老師的備課要求比較高。參與研究的授課教師都有著豐富中醫(yī)教學經(jīng)驗和較好的中醫(yī)理論和臨床功底，但對于一個月一次的課程仍然感到倍有壓力。假如課程間隙<2周，將完全無法完成一次新課程的準備工作。因此，在實驗教學階段，作者采用的是每兩周一次課，由兩名老師相間授課的方式。如果在以后課程中能逐漸積累備課經(jīng)驗和素材，可以考慮將課程間隙縮短至1次/周。（3）授課模式應以講授為主，輔以討論：為了探索最有效的授課模式，作者在有限的十次實驗課里分別采用了“傳統(tǒng)講授”、“病案討論”、“講授結合討論”等多種模式。從課堂反應來看，三種授課模式都比較受學生歡迎，說明學生們對“以經(jīng)釋案”課程本身的興趣較高。但課程結束后的匿名問卷調(diào)查顯示，有64.71%的學生選擇“講授結合討論”，35.29%的學生選擇“病案討論”作為最喜歡的授課模式，沒有學生選擇“課堂講授式”教學模式。另外，對于“在‘以經(jīng)釋案’的課程中，你印象最深的課程是哪三個？”的問題回答中，得分最高的三次課程，實際課堂采用的教學方法都是“課堂講授”模式。說明在充足準備的情況下，即使傳統(tǒng)的授課模式，也可以有足夠的吸引力。而這一點，甚至學生自己也未意識到。所以才會出現(xiàn)一方面希望有更多的討論，另一方面印象最深刻的卻是一堂“課堂講授”模式的課程。有29.41%的同學將遺精、痞證、失眠三節(jié)課作為印象最深刻的課程，僅次于前三甲。這三節(jié)課分別采用了“病案討論”、“課堂講授加病案討論”和“課堂講授”的模式。也證實了學生對不同授課模式接受程度相近。課后個別訪談中，有學生表示“非常希望能以討論為主，會有更多的參與感”，但是“對經(jīng)典確實不夠熟悉，因此難以獨立地進行以經(jīng)釋案，在老師講過以后則會清楚一些”。因為，在現(xiàn)階段，本課程的授課模式以“講授結合討論”最為合適，針對不同層次的學生可以在講授和討論的比例上進行調(diào)整。（4）配合開設經(jīng)典學習課程，效果更佳：溫習經(jīng)典是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要方法［5］。在“以經(jīng)釋案”課程期間，作者正在進行另一項實驗性質(zhì)的《內(nèi)經(jīng)》課程。在時間上恰好與部分“以經(jīng)釋案”課相連續(xù)，部分學生同時參加兩個實驗課程。其表示《內(nèi)經(jīng)》課程對“以經(jīng)釋案”課有一定幫助。還有同學直接在問卷中提出“在經(jīng)典課的基礎上開課”。由于此《內(nèi)經(jīng)》課程并非為“以經(jīng)釋案”配套設置，授課方式和方法均不能和“以經(jīng)釋案”課達到最佳配合。作者設想，可在以后的“以經(jīng)釋案”教學同時，針對后期臨床教學階段的學生開設“經(jīng)典選讀”課程，與之配套進行，則理論與應用相輔相成，應有更好的效果。

5.2 “以經(jīng)釋案”的特點 與傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)典教學方法不同，“以經(jīng)釋案”教學法的核心是通過應用經(jīng)典條文來理解和闡釋醫(yī)案。學生不僅可以從醫(yī)案中學到相關疾病的臨床診療知識，更是從這一過程了解到中醫(yī)經(jīng)典是如何應用于臨床，指導實踐的。在幫助學生溫習經(jīng)典的同時，引導他們學以致用，從而逐步樹立中醫(yī)思維。經(jīng)過“以經(jīng)釋案”教學，學生們活用經(jīng)典的能力明顯提高，后測平均成績比前測平均成績高出52.49%（27.64分）。所有學生都認為本課程對建立中醫(yī)臨床思維有幫助或者非常有幫助，其中94.12%的學生認為對臨床實踐非常有幫助或者有幫助，這是傳統(tǒng)經(jīng)典溫習難以達到的成績。同時，94.12%的學生增加了中醫(yī)經(jīng)典和中醫(yī)書籍的閱讀量，說明本課程能較好地兼顧經(jīng)典溫習和臨床實踐，理論與實踐脫節(jié)是中醫(yī)后期臨床教學的頑疾之一，而“以經(jīng)釋案”則可以在學生從理論到實踐的轉化過程中，搭建一條易行易效的橋梁。（1）進一步推廣“以經(jīng)釋案”課程的思考：想要進一步推廣“以經(jīng)釋案”課程，就必須使其具有可重復性，即在不同的教學醫(yī)院，不同的教師面對不一樣的學生時，都可以成功開展本課程。為了達到這一要求，就必須在師資培養(yǎng)和教學設計上做進一步的研究和探討。（2）“以經(jīng)釋案”的師資培訓：“以經(jīng)釋案”要求老師對經(jīng)典和臨床都比較熟悉。但是四大經(jīng)典都能熟練掌握，并且可運用于臨床和授課的老師殊為難得。以作者的實際授課經(jīng)驗來看，即明顯存在一定的偏向性。有的老師偏重于《內(nèi)經(jīng)》，有的老師則偏重于《傷寒論》?？傮w上看，在“溫病”和《神農(nóng)本草經(jīng)》方面有所欠缺。因此，設想在下一步的研究中，可以吸納更多的優(yōu)秀教師參與，尤其是擅長“溫病”和《神農(nóng)本草經(jīng)》的老師，對“以經(jīng)釋案”課程的全面性必將有所裨益。同時，作者也樂觀地發(fā)現(xiàn)，“以經(jīng)釋案”課程畢竟只是一門課程。因此在明確醫(yī)案范圍的情況下，涉及的經(jīng)典內(nèi)容是有限的。意味著只要有充分的準備和完善的教學設計，具備一定中醫(yī)功底的教師都有可能完成實際教學，并不需要對經(jīng)典有非常深刻的認識。降低師資的要求，我們就可以獲得更多的老師，讓更多的老師加入到“以經(jīng)釋案”的教學隊伍中來。（2）“以經(jīng)釋案”的教學設計：如前所述，降低師資要求的前題之一是完善的教學設計。好的教學設計是“以經(jīng)釋案”可以推廣的最重要前題。作者的初步研究已經(jīng)基本明確了“以經(jīng)釋案”的教學模式、授課時程。在下一步的研究中，將重點分析“以經(jīng)釋案”的教學設計，包括主題的確定，病案的選擇，相關經(jīng)典條文的理解和應用，以及這些內(nèi)容的組織方式。如果可以在臨床各科都選出數(shù)個有代表性的主題，并且完成相應的教學設計，那些經(jīng)典水平相對不足的老師就可以基于這些教學設計進行授課。

總之，通過歷時5個月的實驗教學，作者認為“以經(jīng)釋案”課程對培養(yǎng)中醫(yī)生的中醫(yī)臨床思維確有幫助，在后期臨床教學階段的學生、規(guī)培生和廣大青年中醫(yī)師中開展此課程具備較好的可行性，在進一步完善教學設計后可以推廣至各家有需求的教學醫(yī)院開展課程，幫助中醫(yī)生溝通中醫(yī)經(jīng)典和臨床，正確樹立中醫(yī)臨床思維。

［1］ 汪國翔,莫啟章.對醫(yī)學院校后期教學中臨床思維培養(yǎng)的思考.大眾科技,2013,15(6):275-276.

［2］ 張敏,張荻,唐德才.中醫(yī)學類專業(yè)本科教學工作質(zhì)量調(diào)查與分析.南京中醫(yī)藥大學學報(社會科學版),2016,17(4):273-276.

［3］ 孫麗霞,薛博瑜,李春婷.淺談醫(yī)案教學是啟發(fā)臨床思維的捷徑.江蘇中醫(yī)藥,2009,41(10):66-67.

［4］ 胡瑩,曹斌.關于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床思維培養(yǎng)的思考.中國醫(yī)學教育技術,2017,31(1):88-90.

［5］ 李潔白,董昕,沈曉旭.論經(jīng)典背誦在中醫(yī)人才培養(yǎng)中的作用.中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2016,40(6):56-58.

2015年浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院教學改革重點課題（B1）

310000 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院（孫潔）

310000浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院（夏永良 應敏麗葛瓊翔 盧建華）