縱膈來源的心臟轉移性惡性腫瘤治療體會(附2例病例報告)

1.貴州醫科大學附屬醫院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

2.貴州醫科大學附屬醫院病理科 （貴州 貴陽 550004）

李學軍1 李 珀2 胡選義1 吳觀生1 楊思遠1 陳黔蘇1 彭萬富1 江 添1

縱膈來源的心臟轉移性惡性腫瘤治療體會(附2例病例報告)

1.貴州醫科大學附屬醫院心臟外科 （貴州 貴陽 550004）

2.貴州醫科大學附屬醫院病理科 （貴州 貴陽 550004）

李學軍1李 珀2胡選義1吳觀生1楊思遠1陳黔蘇1彭萬富1江 添1

縱膈腫瘤；心臟；惡性腫瘤；轉移

心臟腫瘤無論良性或惡性均較少見。有文獻報道[1]尸體檢查發現心臟腫瘤的發生率為0.01%～0.03%。其中惡性腫瘤約占1/4～1/3。轉移性腫瘤的發生率比原發性腫瘤高出20-40倍。其中首位是來源于白血病(55.2%)，其次為肺癌(13.9%)、淋巴瘤(13.4%)，其它各種來源均不超過5%[2]。縱膈來源的心臟轉移性惡性腫瘤少見報道，現將我院2013年至2015年收治的2例病例報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者,女性,48歲,因“胸悶、雙上肢浮腫伴進行性加重2+周”入院。既往于3年前因“雙側結節性甲狀腺腫并左側癌變”行“甲狀腺癌根治術”。術后病檢示：(雙側)結節性甲狀腺腫，(左側)部分區域癌變為乳頭狀癌(部分高分化，部分低分化)。查體：顏面、頸部及雙上肢水腫，頸靜脈怒張，胸壁靜脈曲張。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。下肢無水腫。胸部CT：縱膈、上腔靜脈、無名靜脈及右心房內可見占位性病變。為緩解患者癥狀急診在全麻低溫體外循環下手術治療，術中見胸腺受上縱膈腫瘤侵犯腫塊質地不均勻與心包有粘連，右心房內同樣性質腫塊，約7cm×4cm×3cm，侵犯右房游離壁及上腔靜脈；上腔靜脈腔內腫瘤組織阻塞血液回流緩慢。清除右心房內腫塊并切除部分心房壁。上腔靜脈及無名靜脈內魚肉樣組織由于與血管壁粘連緊密僅可部分清除，清除后其血流通暢度較前明顯改善。自體心包片重建右心房壁。病理切片均示：(右心房)轉移癌，見乳頭狀結構，細胞伴一定異型。(右心房壁)見腫瘤累及(圖1-4)。術后1天患者因多臟器功能衰竭死亡, 未行免疫組化。

病例2：男性，62歲，因“反復咳嗽1年，勞力性心悸2+月，加重3天”急診入院。查體：頸靜脈怒張，心界無擴大，心率75次/分，律齊，未聞及心臟雜音，肝臟稍腫大，輕度壓痛叩擊痛。下肢無水腫。心臟超聲示：右心房內團狀回聲，心底部病變侵犯心房，心包腔大量積液，三尖瓣反流(輕度)，左室舒張功能減低。胸部增強CT：縱膈占位，侵犯右心房、上腔靜脈、右肺動脈、右肺靜脈，多發淋巴結轉移；心包腔中量積液。急診在全麻低溫體外循環下手術治療，術中見右心房內腫塊形狀不規則、質脆，侵犯右心房后壁、上腔靜脈開口處，右肺動脈壁亦有受累；切開房間隔見右肺靜脈口亦有腫瘤組織堵塞。因心底部組織受累嚴重，行右房內、上腔靜脈、右肺動靜脈內腫塊清除，左右心房后壁及受累血管壁均部分殘留腫瘤組織。探查上腔靜脈、右肺動靜脈血流均通暢。病理切片：(心臟)轉移癌，纖維組織內見增生并擠壓之深染異型細胞。免疫組化示：CK(+)，TTF-1(+),Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，Vimentin(-)，NapsinA(-)，CD20(-)，CD30(-)，CD3(-)，CK5/6(-)，TdT(-)，WT-1(-)，Ki67(+40-50%)，D2-40(-)。結論：(心臟)肺神經內分泌癌浸潤(圖5-11)。術后恢復尚可，轉腫瘤醫院行放化療。隨訪存活3月。

2 討 論

惡性腫瘤轉移至心臟主要通過3條途徑：血行轉移累及心臟；瘤組織轉移到縱隔淋巴結，穿破被膜直接浸潤到心臟；通過淋巴道轉移至心臟。由于右心房直接與心包接觸并缺少肌肉強有力的保護，同時血行轉移又是腫瘤最常見的轉移途徑，所以右心系統較左心系統易發，尤其以右心房容易受累，并同時累及腔靜脈者亦多見[3]。本組患者病理報告均為心臟轉移性惡性腫瘤，結合超聲心動圖、胸部CT等影像學資料及術中所見綜合考慮均為縱膈腫瘤直接浸潤累及心臟所致。

由于心血管構成了一個封閉的血液循環系統，不易受到外界有害物質的直接侵襲；心臟深藏在軀體核心位置，進人血流的有害物質在經過肝臟、脾臟和腎臟時不斷得到解毒與凈化處理，使致癌物質不易對心臟造成危害；心臟是人體血液循環的泵站，流經心臟的血液永不停息，使轉移中的惡性腫瘤細胞不易在心臟中停留，上述因素均導致心臟原發及轉移性腫瘤發病率均較低而不易引起臨床醫生的關注。

其次，心臟轉移性腫瘤的臨床表現與原發腫瘤的部位、性質、轉移的速度及心臟受累的部位和范圍有關，如出現心包積液可引起焦慮、出汗、呼吸困難、暈厥以致休克等癥狀；腔靜脈淤血引起上腹部脹痛、嘔吐、下肢水腫、上腔靜脈綜合征等；肺淤血引起呼吸困難；動脈血壓顯著下降出現面色蒼白或煩躁不安等。但上述表現均不具有特異性，不易早期發現且容易誤診[4]。

所以，盡管10%～25%的晚期惡性腫瘤患者有心臟轉移，但其臨床診斷仍是比較困難的[5]。臨床上對惡性腫瘤病人尤其是白血病、肺癌、惡性淋巴瘤等，若伴有胸腔內、外廣泛轉移者，病程中突然發生不好解釋的呼吸、循環征象，心音低鈍或心律失常，超聲心動圖、胸部CT等檢查心臟有改變者應高度懷疑心臟轉移，應盡早確診并予治療。超聲心動圖若見腫瘤由心室壁、心房壁突入腔內，呈不規則狀，無完整包膜或包膜不連續；內部回聲不均、強弱不等；寬基底部附著并呈浸潤性生長，與心肌或心外膜無法分清，基本固定不動；彩色多普勒超聲顯示腫瘤基底及內部可見動脈血流信號，考慮惡性腫瘤可能性大[6]，這可能是我們判斷心臟內占位性病變良惡性的最初手段。

雖然惡性腫瘤轉移至心臟均已屬遠處轉移，且呈浸潤性生長，切除不可能完全。但心臟轉移灶可能嚴重影響血流動力學，導致循環不穩定。其他器官功若能耐受手術，通過手術切除或縮小心臟轉移病灶仍可能延長患者生存時間，提高生存質量，為進一步聯合治療提供了機會[7]。術后放療及化療對提高累及心臟的惡性腫瘤的療效無明確效果，目前在這一問題上尚存在爭議[8-9]。

圖1-4 病例1右心房腫瘤組織(圖1：大體標本；圖2：HE,×40；圖3: HE,×100；圖4：HE,×200)。圖5-11 病例2右心房腫瘤組織(圖5：HE,×100；圖6：HE,×200；圖7：HE,×400；圖8：CD56,×400；圖9：CgA,×400；圖10：CK,×400；圖11：syn,×400倍)。

參考文獻

[1] Fisicaro A,Slavich M, Agricola E, etal. AcutePulmonary Edema Caused by aGiant Atrial Myxoma [J]. Case Reports inMedicine,2013,1(1):1-3.

[2] 宋一璇, 胡瑞德, 姚青松. 268例心臟、心包腫瘤的病理分析[J]. 中山大學學報(醫學科學版).2003,24(3):197-201,2

[3] 何學志,莊熙晶,張慶華等.右心房轉移性惡性腫瘤1例[J].臨床心血管病雜志,2008,24(10):797

[4] 宋士秋,王圣,李溫斌等. 心臟原發性惡性腫瘤的診斷與治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009,16(2)：90-93

[5]Sarjeant JM，Butany J，Cusimano RJ. Cancer of the heart: epidemioligy and management of primary tumors and metastases[J]. Am J Cardiovasc Drugs. 2003, 3(6), 407.

[6] 田家瑋, 劉宇杰, 蘇雁欣等.超聲心動圖在心臟少見腫瘤良惡性鑒別中的價值[J].中華超聲影像學雜志. 2006,15(4), 255-257

[7] Bakaeen FG, Reardon MJ, Coseli JS，et al．Surgical outcome in85 patients with primary cardiac tumors．Am J Surg, 2003, 186(6):641—647

[8] Llombart-Cussac A, Pivot X, Contesso G, et al. Adjuvantchemotherapy for primary cardiac sarcomas: the IGR experience. Br J Cancer, 1998,78(12), 1624-1628.

[9]胡盛壽,王小啟,許建屏,等.心臟腫瘤外科治療經驗總結[J]. 中華醫學雜志.2006, 86(11)：766-770

R654.2

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.010

2016-01-18

李學軍，男，胸心外科專業，講師，主要研究方向：心臟疾病外科治療

李學軍