加速康復外科在胸外科的應用現狀

魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復外科在胸外科的應用現狀

魯偉 傅曉青? 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

加速康復外科（enhanced recoverary after sugery，ERAS）最早由丹麥哥本哈根大學教授Henrik Kehlet提出并倡導，是指在圍手術期綜合應用快速通道麻醉（FTA）、微創技術（MIS）、合理管理疼痛、早期恢復飲食和早期運動等一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，促進患者術后加快康復［1］。ERAS理念目前已廣泛應用于骨科、普外科等，尤其在結直腸手術中已較為成熟，明顯縮短術后住院時間，減少術后并發癥的發生，促進胃腸功能恢復［2］。在胸外科，ERAS也已逐漸滲入臨床各個環節，但基本是照搬普外科的方案，仍未形成契合胸外科特點的體系，現對其應用現狀綜述如下。

1 術前準備

1.1 術前宣教 胸外科手術創傷大，患者應激反應強烈，術后并發癥發生風險高。有學者［3］對食管癌患者手術前后C-反應蛋白（CRP）、血漿皮質醇（Cor）等應激指標進行研究，ERAS組患者術前進行詳細的健康宣教及心理疏導，而對照組患者僅進行常規術前宣教，結果表明兩組患者術后CRP、Cor均較前增加，但ERAS組術后CRP、Cor水平明顯低于對照組。證明醫師與患者及家屬及時溝通，全面術前宣教，能減輕患者心理壓力，取得患者配合，降低應激反應，有助于患者術后康復。

1.2 術前胃腸道準備 傳統做法認為術前禁食12h、禁水6h，可以提高手術麻醉安全性，降低反流誤吸率。但近年來有研究［4］認為過早禁食禁水易導致患者術前焦慮、饑餓、口渴，誘發術后低血糖與胰島素抵抗，加重應激反應，不利于術后恢復。同時，在患者胃腸功能正常的情況下，進食固體食物6h、流質食物2h后，即可達到胃排空的目的。歐洲及美國麻醉協會發布指南指出，麻醉6h前禁固體食物，2h前仍可進食清流質。有研究［5］表明麻醉前2 h內飲用富含碳水化合物的液體可減輕術后饑餓和口渴感，緩解焦慮，降低胰島素抵抗，促進腸道功能恢復。

2 術中措施

2.1 應用腔鏡技術 電視胸腔鏡手術（VATS）安全可行，相較傳統開放手術，VATS術中出血量減少，術后疼痛減輕，術后并發癥發生率及病死率下降，住院天數明顯縮短。Deen SA等［6］研究發現VATS增加手術材料費，降低藥費，而總體住院費用差別不大，甚至還略有降低。范平明等［7］通過對170例VATS肺葉切除術和70例開胸肺葉切除術患者進行回顧性分析，結果提示VATS組在手術時間、術中出血量、胸腔引流量、胸引管帶管時間及住院時間均明顯優于傳統開胸組，且對患者免疫功能的抑制更輕，在一定程度上維持了機體內環境的穩定。傳統三孔胸腔鏡手術包括3個切口即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔，因副操作孔切口需經過背闊肌等肌群，術后可出現上肢輕度感覺、活動障礙，國內外已有單操作孔VATS甚至單孔VATS下成功完成肺楔形切除術的報道。張勇等［8］通過觀察47例單操作孔VATS肺楔形切除術，結果所有患者術后恢復順利，自覺切口疼痛較輕，無上肢活動障礙，證明單操作孔VATS手術的安全性和可行性。有Meta分析顯示單孔胸腔鏡手術治療肺癌比傳統多孔胸腔鏡手術減輕了手術創傷，且手術安全性較好。

2.2 優化麻醉方案 ERAS要求術中麻醉效果穩定，術后應激反應輕，麻醉后恢復快，全身麻醉時強調使用起效快、半衰期短的藥物，如異丙酚、七氟醚、地氟烷、芬太尼、瑞芬太尼等短效麻醉藥，能使患者術后快速蘇醒，減輕麻醉不良反應，實現早期下床活動。研究［9］表明全身麻醉復合胸段硬膜外阻滯可有效減低患者圍手術期應激水平，并減少麻醉藥使用劑量，從而減輕藥物引起的相關并發癥。為避免因全身麻醉氣管插管單肺通氣產生的非通氣側肺損傷［10］，有學者提出以胸段硬膜外麻醉+靜脈鎮痛鎮靜+迷走神經阻滯的麻醉方式代替傳統全身麻醉應用于非氣管插管VATS手術中，可避免氣管插管帶來的并發癥，減輕患者術中免疫功能的損傷及應激反應［11］。Guo Z等［12］通過對15例非氣管插管肺段切除術的回顧性研究，結果提示手術均順利完成，術中無輸血、無中轉開胸，無圍術期死亡病例。但非氣管插管VATS的實用性、安全性仍缺乏前瞻性多中心大樣本臨床研究，限制該技術在胸外科手術中的應用。

3 術后恢復

3.1 胸腔引流管管理 胸外科術后常需要留置胸腔引流管以引流胸腔內氣體、液體，同時可以根據引流情況及時了解胸腔內的情況和變化，但據文獻報道［13-14］，患者術后切口疼痛常與胸腔引流管刺激胸膜及壓迫損傷肋間神經有關，且有限制患者咳嗽咳痰、早期康復訓練等諸多不便。為減輕患者因留置胸腔引流管帶來的痛苦，少留管、留細管、甚至不留管成為臨床研究的熱點。Gomez-Caro等［14］通過對119例行肺葉切除或雙肺葉切除患者進行隨機對照觀察，隨機分為單引流管60例和雙引流管59例，結果表明兩組患者在術后并發癥、病死率及引流效果方面均無明顯差異；Pawelczyk等［15］通過觀察183例行肺葉切除術患者，其中單引流管組93例，雙引流管組90例，結果顯示兩組在總引流量、術后并發癥無明顯差異，但單引流管組在術后應用阿片類及非甾體類藥物時間上明顯短于對照組，且術后第4天起疼痛明顯較輕；證明術后應用單引流管的臨床效果相當甚至優于雙引流管，同時單引流管對胸膜的刺激小，術后引流量少，疼痛輕，便于翻身活動，患者又能有效配合咳嗽、咳痰，有利于患者快速康復。目前漏斗胸微創矯正（NUSS）術及胸腔鏡雙側胸交感神經切斷術術后已常規不放置胸腔引流管，葉雄等［16］通過對20例行VATS術后不留置胸腔引流管患者恢復情況觀察表明，全部患者均無圍術期死亡，未出現嚴重并發癥，術后平均住院時間3.5d，1周后X線胸片復查均正常。作者認為部分VATS肺部分切除術，在術中精細操作及徹底止血、排凈殘留氣體的基礎上，術后不留置胸腔引流管是安全可行的，且患者術后痛苦更輕、康復更快。傳統胸腔引流管多采用28F聚氯乙烯（PVC）材質管，其本身硬度較高、需要縫線固定、拔管后部分需要縫合，目前臨床上已有用16號胃管、16F尿管、19F硅膠管等代替28F PVC管的研究［17-19］，研究結果表明細管徑引流管和28F胸腔引流管術后引流效果相當，但在減少術后疼痛和促進切口愈合方面具有優勢，因此，選擇合適的胸腔引流管既可減輕患者疼痛，又可保證引流效果。

肺葉切除術后常規拔除胸腔引流管指征為術后每日胸腔引流量≤100ml、術側肺膨脹良好且無肺漏氣。胸膜腔液體由壁胸膜濾出，經壁胸膜間皮細胞間的小孔重新吸收，成人每天產生200ml胸液可自行吸收［20］。張衛強等［21］通過研究胸外科手術患者166例，改進組88例（胸腔引流液≤300ml、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除引流管），常規組78例（胸腔引流液≤100ml、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除引流管）發現，胸腔引流量≤300ml時拔除引流管與胸腔引流量≤100ml時拔管無明顯差異，肺葉切除術后胸腔引流量為300ml/24h時拔管不增加氣胸、胸腔積液、肺不張等并發癥發生率。同時，Cerfolio［22］研究發現，24h非乳糜性引流液≤450ml且無肺漏氣時拔管不增加相關并發癥。目前多項研究表明，既往拔管指征相對保守，24h引流量≤300ml時拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發癥的發生率，盡早拔管具有可行性和安全性，但相關循證醫學依據仍較少，最佳拔管標準仍需擴大樣本量進一步研究。

3.2 多模式鎮痛 胸外科術后切口劇烈疼痛直接限制患者呼吸及咳嗽、咳痰功能，在充分鎮痛的基礎上能夠保證患者呼吸的穩定，鼓勵患者咳嗽咳痰和早期下床活動，可促進患者余肺復張，減少術后肺部并發癥的發生。術后鎮痛的常規方法包括口服阿片類藥物、靜脈自控鎮痛（PCIA）、硬膜外自控鎮痛（PCEA）、肋間神經阻滯、肋間神經冷凍等，其中PCIA應用較為普遍，但靜脈應用阿片類藥物易抑制患者的呼吸及咳嗽反射，不利于余肺復張，有研究［23］通過對比PCIA和PCEA患者術后鎮痛效果及舒適度，發現兩種方法均能有效鎮痛，但PCEA鎮靜效果好，不良反應少，能從生理和心理上獲得更高的舒適度。Dumans-Nizard研究［24］發現，術后良好的PCEA患者，可早期拔出胸腔引流管，縮短住院天數。ERAS倡導有效鎮痛，多模式鎮痛，單純使用PCIA會增加阿片類藥物使用量，增加不良反應發生率，因此目前臨床上多采用多模式鎮痛方案［25］。周時蓓等［26］將28例VATS術后患者隨機分為肋間神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛組（INB+PCIA組）和靜脈自控鎮痛組（PCIA組），發現行INB+PCIA鎮痛方式能減輕胸腔鏡手術患者術后24h內的急性疼痛，且能減少靜脈自控鎮痛阿片類藥物的累積用量。Iodice FG等［27］研究發現術后復合使用嗎啡類、COX-2抑制劑、非甾體類抗炎藥的多模式鎮痛，能夠促進患者早期拔管及術后恢復。近年引入國內的肋間神經冷凍止痛技術主要通過冷凍肋間神經，阻斷神經傳導功能而止痛，且神經功能多可在1～3個月內恢復［28］，研究［29-30］表明肋間神經冷凍對因肋間神經及分支的擠壓和損傷引起的術后疼痛有穩定的鎮痛效果，避免靜脈自控鎮痛的不良反應，且患者術后肺功能恢復較快。

加速康復外科理念在外科臨床應用越來越廣泛，涉及到多科室及醫護、醫患協作，部分先進觀念不易為患者及部分醫護人員接受，與傳統圍術期管理相比ERAS胸外科圍術期管理縮短住院日、減少并發癥、降低再住院率，但尚未形成體系，難以在臨床廣泛開展應用。現階段主要目標包括選擇性地部分應用，采用個體化管理方案，加強圍術期多學科協作，通過大規模臨床實驗形成統一標準，進一步豐富胸外科ERAS理念。

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浙江省中醫藥科技計劃青年人才基金項目（2017ZQ022）；浙江省中醫藥科研基金項目（2015ZA1160）；浙江省重大科技專項重大社會發展項目（2013C03044-3）

310053 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院（魯偉）

310007 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院（傅曉青 楊勇董禮文 王軍 謝柏勝）

*通信作者