特朗普新醫(yī)改計劃前景不樂觀

美國新一屆總統(tǒng)特朗普入主白宮后,廢除了奧巴馬平價醫(yī)療法案，引起了各界的廣泛關注。本文思考特朗普新醫(yī)改的未來方向,及其對美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響,認為特朗普醫(yī)改計劃的前景不容樂觀。

2017年1月20日，美國共和黨新當選的特朗普總統(tǒng)入主白宮后簽訂的第一個行政命令就是叫停奧巴馬的醫(yī)改計劃。2010年3月在民主黨奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政時期,美國眾參兩院通過了平價醫(yī)療法案（Affordability Care Act，ACA），在美國醫(yī)療衛(wèi)生保健史上是一個重要的里程碑，主要目的是鼓勵競爭、鼓勵創(chuàng)新，使美國4000多萬沒有保險的人有機會獲得醫(yī)療保險；同時，加強聯(lián)邦老年醫(yī)療保險（Medicare）和其他衛(wèi)生計劃、改進稅收制度、擴大醫(yī)療服務提供者之間的合作、完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)。美國平價醫(yī)療法案的影響是深遠的，實施以來，已使2000多萬未參保者獲得了醫(yī)療保險。

特朗普為何反對平價醫(yī)療法案

在奧巴馬的平價醫(yī)療法案中，政府用稅收來補助參保者的做法引起了美國廣大中產(chǎn)階層的不滿。共和黨的理念是強調(diào)個人自主、個人主義和自力更生，納稅人的錢不可以被強迫去支付別人的醫(yī)療保險費用，并認為社會福利是不可能持續(xù)的。美國的患者住院費用和藥費是極其昂貴的。2015年人均衛(wèi)生費用達9086美元，占人均GDP的17.1%。而且平價醫(yī)改法案規(guī)定醫(yī)療保險機構有自主定價權，鼓勵競爭，因此為了克服不能逆向選擇的問題，醫(yī)療保險機構保費年年增加，致使雇主支付參保雇員的費用不斷增加，提高了生產(chǎn)成本，未能起到有效控制醫(yī)療費用增長的作用。相反，民主黨的價值理念是社會團結（social solidarity）和全民健康覆蓋，醫(yī)療改革一個核心的倫理和道德的觀念是人人享有醫(yī)療保險。可見，特朗普反對奧巴馬的平價醫(yī)療法案，與兩黨之間的基本理念和政治斗爭是分不開的。自2016年共和黨掌握眾參兩院的多數(shù)席位后，奧巴馬平價醫(yī)療法案立即遭到抵制。

醫(yī)療改革計劃有哪些亮點

目前特朗普尚未具體公布未來醫(yī)療改革的方案，上任后簽署的一系列命令只是為了向選民兌現(xiàn)競選的承諾，撤銷奧巴馬平價醫(yī)療法案只是其中之一。諸如退出跨太平洋伙伴關系協(xié)定（TPP）、在美墨邊境修建隔離墻、推進油管建設、用水刑以毒攻毒、限制移民和難民入境、增加就業(yè)崗位，無一不是競選承諾的兌現(xiàn)，無一不是以美國為主（America First）的政策。在特朗普與奧巴馬白宮會晤后，有兩點得到了同意和承諾。一是繼續(xù)制止醫(yī)療保險機構對已有疾病者拒絕投保，并誓言“人人要有保險”（insurance for everybody）；二是同意兒童可隨其父母參保到26歲。總的來說，2017年1月31日最后參保日期以后，美國將不再強制個人參保或企業(yè)投保，即使不參保也不會被罰款，對保險市場是一個很大的打擊。聯(lián)邦和各州的保險交換機構將繼續(xù)運行到2018年，但參保者不會再得到聯(lián)邦政府的補助。其他已見端倪的措施有：推遲實施奧巴馬醫(yī)改法案中任何可能給政府、醫(yī)保機構、醫(yī)院、家庭和個人帶來經(jīng)濟負擔的條款；各級政府在執(zhí)行奧巴馬醫(yī)改法案過程中，可以實行免除或延期措施，以減少實行過程中的費用；鼓勵發(fā)展州際自由開放的醫(yī)療保險市場，取消跨州銷售的限制，為病人和消費者提供更多的選擇；同意個人所交的醫(yī)保費用全部抵稅；允許家人分享個人醫(yī)療儲蓄賬戶金額；聯(lián)邦政府對Medicaid的補助改為對各州固定的撥款（block grant）。

新醫(yī)改政策對美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

多年來，美國藥企一直反對聯(lián)邦老年醫(yī)療保險（medicare）降低藥品價格的要求。盡管新政府迄今對美國醫(yī)藥行業(yè)還沒有出臺明確的政策，但目前medicare都由私立保險機構在運行，如Humana、Aet-na等保險公司，事實上它們?yōu)楂@得較低的藥品價格也在進行藥品招標，被稱為Medicare Advantage。由此看來，今后由新政府出面組織藥品招標采購的可能性也不大。但美國不少藥企認為，可能有朝一日特朗普總統(tǒng)會發(fā)布行政命令對高昂的藥品價格開刀。例如，美國Valeant制藥公司在2010年對一個抗腫瘤藥物制定9.3萬美元的高價，曾激怒特朗普，其在競選時公開表示要采取措施，并提出兩個可能性:一是開展競爭性招標，二是對聯(lián)邦老年醫(yī)療保險用藥開展價格談判（聲稱每年可以節(jié)省3000億美元）。因此，可以肯定美國今后會開展藥品價格談判，由共和黨控制的國會可能會通過政策,要求藥企補交離岸現(xiàn)金（off-share cash）或增加20%的進口邊境稅（border tax），還會允許海外比較便宜的藥品進入美國醫(yī)保市場。特朗普上任一周內(nèi)還專門約見了幾位跨國藥企總監(jiān)，要求降低藥價、提供更好的創(chuàng)新藥物，把藥企生產(chǎn)工廠搬回美國，雇用更多的美國工人。

特朗普醫(yī)改計劃的前景

總的來說，特朗普醫(yī)改面臨著巨大的挑戰(zhàn)，前景不容樂觀。因為福利是不可逆的。目前，在奧巴馬醫(yī)保計劃中已有2000萬人獲得了醫(yī)療保險，如果沒有一個良好的解決方案，這部分人將成為一股政治力量。另外，美國有7000萬低收入人群享有Medicaid，這種醫(yī)療保險原來是不封頂?shù)模绾胃母镆彩且粋€問題。美國俄亥俄州提出將覆蓋Medicaid的人群由原來的138%貧困線上補助的標準降低為100%貧困線上補助的標準，要求在貧困線100%～138%的貧困者去市場購買保險，這部分人也將成為一股反對特朗普的政治力量。將來可能對州政府實行劃區(qū)限制使用撥款，以減少中央政府的支出。美國醫(yī)療保健的政策比其他任何政策更為重要，特朗普新政出臺后，有些過去醫(yī)療保險的投保者，因為不再有罰款，可能會退保。醫(yī)院和醫(yī)生也不能再得到醫(yī)療保險的補償。最近加州等地的共和黨議員建議用“患者自由法案”（Patient Freedom Act，PFC）來部分廢除和替代平價醫(yī)療法案。鑒于各州政治勢力不同，PFC有3種選擇：一是繼續(xù)或多或少地保留ACA；二是采用不同的方法補助個人賬戶（Roth HASs）；三是拒絕所有的改革方案。這樣可以滿足有些州支持原有的平價醫(yī)療法案，有的州希望減少法規(guī)干預，傾向于以市場為導向。“患者自由法案”被認為是一種結合了醫(yī)療保健可及性、個人賦權和自由的法案，給州政府更多的權力去增加醫(yī)療保險的可及性和保證患者的選擇權，但仍然保留了保護消費者的重要特性。美國不少醫(yī)學專科學會也對特朗普政府擬廢除ACA向國會提出意見和建議，例如美國醫(yī)學會認為應推動健康保險，如果一旦廢除，又沒有替代的法案將造成很大的破環(huán)。美國醫(yī)學生學會表態(tài)愿意建立一個公共的籌資機制，由私立部門來運行聯(lián)邦政府的單一支付系統(tǒng)，對所有人提供高質(zhì)量、可承受的衛(wèi)生保健。全科、兒科等初級保健組織學會則認為應達到3個目標：一是不能因此而增加沒有保險的人數(shù)；二是保證醫(yī)療保健安全網(wǎng)的存在；三是確保對患者的保護，提供保險費用援助計劃和共付機制。美國公共衛(wèi)生學會認為在沒有替代法案前，要保持平價醫(yī)療法案的完整性。美國糖尿病學會反對在沒有建立替代法案前就廢除平價醫(yī)療法案，這樣會將糖尿病患者置于危險之中。無疑，特朗普醫(yī)改計劃的不確定性對美國人民來講是需要付出代價的。美國醫(yī)療保險覆蓋一波三折，是否屬于“瞎折騰”還有待進一步觀察。