簽約服務 上海經驗有看點

上海：家庭醫生簽約啟示錄

2011年上海啟動家庭醫生制度試點，希望通過簽約引導居民初步認識、接觸并逐步接受家庭醫生服務，這種“軟簽約”被稱為上海家庭醫生制度1.0版。此后，上海不斷創新簽約方式，截至2016年，上海市簽約的常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫生與居民的簽約服務關系逐步建立。作為全國特大型城市，上海的做法有何啟示？

上海市通過做實“1+1+1”組合家庭醫生簽約服務，著力構建科學高效的醫療服務體系，實現健康管理、資源配置優化、就醫有序的醫改目標，真正把居民健康需求與醫療資源更好的匹配起來。

從軟性簽約到服務綁定

作為全國的特大型城市，上海市的社區衛生服務面臨深度老齡化、人口高度聚集、資源配置與利用浪費突出等諸多挑戰。

為破解這些難題，2011年上海市啟動家庭醫生制度試點，這種“軟簽約”被稱為上海家庭醫生制度1.0版。2015年11月，上海啟動了 “1+1+1”醫療機構組合簽約試點，居民可自愿選擇一名家庭醫生簽約，并可再從全市范圍內選擇一家區級醫院、一家市級醫院進行簽約，簽約居民在簽約組合內可以自由就診，如果通過家庭醫生轉診至其他醫療機構就診，還可享有一系列優惠服務，這就在一定程度上實現了“服務綁定”。這種模式目前優先滿足60歲以上老年人、慢性病患者、孕產婦、兒童等的需求，也就是常說的重點人群，被稱為上海家庭醫生制度“2.0”版。

經過一段時間的試行，服務綁定模式的效果已經初步顯現：根據上海市衛生計生委的統計，截至2017年一季度，上海共有218家社區衛生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，覆蓋上海90%的社區，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其中上述社區60歲以上老人簽約率已超過37%。

更重要的是，已簽約“1+1+1”醫療機構組合的居民，門診在組合內就診近80%，在社區衛生服務中心就診超過70%，在簽約社區就診也達到60%，比上年同期增加1.2%，人均就診頻次比上年同期下降了0.56次。這說明，很多居民就診更加有序，真正實現了“有事先到社區”的有效簽約。上海市副市長翁鐵慧表示，這樣一種實實在在的簽約使不必要的診療頻次得到初步控制，二級、三級醫院的就診占比正在逐步下降。

那么，上海市簽約服務沒有浮在表面的秘訣在哪里？

簽比不簽有優惠

現實是，老百姓已經養成多年到大醫院就診的習慣，即便是同等條件，患者也未必愿意到基層就診，所以，要想吸引患者與基層家庭醫生簽約，必須能讓患者感到“更優惠”。

因此，上海市規定，簽約居民在簽約醫療機構組合內就診，或通過家庭醫生轉診至其他醫療機構，在就診流程、預約等待、配藥種類、配藥數量等方面均可享有優惠服務政策。

比如，上海市搭建市級優先預約號源信息化平臺，上級醫院拿出50%的專科和專家門診預約號源，提前50%時間優先向家庭醫生與簽約居民開放，這樣，簽約居民如果病情需要，可以優先預約、優先轉診。

過去，很多藥品只有在二級、三級醫院才能配到，而且只能開半個月的藥量，而上海市規定，對診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的慢性病簽約居民，可一次性開具1個月～2個月藥量的長處方，這樣就減少了患者跑醫療機構的次數。

過去，患者擔心轉回基層醫院沒有上級醫院開的藥品，怕影響自己的治療效果。上海市規定，經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，再回到社區就診時，社區醫生可延用上級醫院醫生所開具處方中同樣的藥品，包括社區本地藥庫中沒有的非基本藥品，這種延伸處方使居民用藥可以與大醫院一致，并且通過第三方物流實現免費配送，滿足社區居民個性化的需求。

這些舉措讓簽約居民扎扎實實地獲益。家住閔行區71歲的李峰老先生患有冠心病，平時要吃3種藥，以往每個月去三甲醫院配藥兩次，每個月自付藥費153.36元；自簽約“1+1+1”醫療機構組合以來，每個月去附近的龍柏社區衛生服務中心家庭醫生那里配藥，同樣的藥品每個月自付藥費41.7元。

目前，上海市還在推廣建立以家庭醫生為主體的醫養結合服務模式，上海市嘉定區由家庭醫生對老年人進行照護服務評估，將相關服務與居家醫療護理相結合，根據情況進行外包服務。

通過簽與不簽的不同，居民對家庭醫生的信任度和“粘性”增強，家庭醫生是居民的“貼心人”，更是健康的“保護人”，在整個衛生服務體系中的地位也得到了不斷提高。

調動基層積極性

“做好家庭醫生簽約服務，關鍵還要做好家庭醫生的保障機制。”上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心主任杜兆輝介紹，實施家庭醫生簽約服務后，浦東新區政府對家庭醫生的薪酬給予重點傾斜，每年增加家庭醫生簽約服務人員經費1萬元／人／年，中心內部也根據標化工作量的情況，對簽約服務的重點環節工作量給予系數傾斜。參與簽約服務的30名全科醫生，2016年較2015年個人收入平均增長2.5萬元。

所謂標化工作量，指的是上海市根據6大類141項社區衛生服務基本項目所需人力、風險、難度等元素確定的工作量標準，作為一種“度量衡”，上海市就可以建立與標化工作量對應的崗位設置、績效評價、財政補償和薪酬核定，這樣，既能夠使簽約服務工作更好的加以評價，收入更加體現醫務人員的勞務價值，還能為政府購買服務提供量化手段，促進政府職能轉變和管理精細化。

除了收入外，基層醫務人員還關注的重點就是自己的職業發展，如何構建人才隊伍發展持續機制？上海市抓“留住人”，社區高級職稱比例從3%～5%提高到6%～10%，中級職稱20%提高到40%，評審中強化具有社區特點的技能、業績考核，讓全科醫生職業發展“更有盼頭”。

除此之外，上海市還加大政策傾斜力度，解決外地戶籍家庭醫生進編、落戶和住房等問題，推選家庭醫生成為人大代表、政協委員，將優秀家庭醫生團隊成員納入人才引進優惠政策范圍。提高服務能力成了基層醫務人員的主動行為，家庭醫生簽約服務進一步發展有了后勁。

同時，上海市抓源頭培養，組建了上海健康醫學院，加大全科醫學應用型人才培養，并在住院醫師規范化培訓中，針對全科醫生專門設計培養模式，自2010年以來累計招錄2000余人，900余人完成培訓后全部“下沉”社區，目前上海市的全科醫生數約7000人，提前實現了國家2020年城市地區每萬人口兩名以上全科醫生的目標。

集聚資源建平臺

家庭醫生簽約服務要想真正坐實，必須通過資源不斷向基層聚集，讓基層有一定的資源配置權力。

比如，過去患者需要的一些檢查，在基層做不了，而且技術水平參差不齊，患者自然涌向大醫院，上海市組建了區域性影像、檢驗、心電診斷中心，實現社區診斷水平同質化。

上海市還加強醫聯體建設，各公立醫院均成立社區衛生對接服務部門，強化公立醫院對社區的支撐，形成固定團隊對接機制和技術資源共享機制。

同時，上海市還建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎數據庫，建立了社區衛生綜合管理平臺和分級診療支持平臺，開發社區衛生服務綜合管理App，通過信息化實現數據資源共享。

這些都是為了實現優質醫療資源和居民就醫的“雙下沉”，使公立醫院、公共衛生機構和社區協同聯動開展居民健康管理，“全專結合、防治結合”，更好地實現連續性、同質化的服務，最終實現了基層服務能力和醫療服務體系宏觀效率的“雙提升”。

在這種情況下，上海市的社區衛生服務中心不只是全科醫生執業的工作平臺、居民獲得基本醫療衛生的服務平臺，更是政府履行基本衛生職責的公共平臺、市場資源引入的整合平臺、醫養結合的支持平臺，這樣一個開放平臺，就把各類體制內與市場上的資源整合，提高了家庭醫生資源調配能力，從而做好簽約服務。

這也就是為什么2016年年底，上海市的社區衛生服務行業測評結果位列十大行業之首，這說明上海市民對家庭醫生服務的認可，其工作地位和社會美譽度得到提高。

這樣，老百姓就更容易接受分級診療和雙向轉診的有序就醫理念。上海市衛生計生委主任鄔驚雷表示，2017年年內，“1+1+1”醫療機構組合簽約試點將拓展至上海所有社區，到2020年年底，上海市將力爭將家庭醫生服務覆蓋全市所有家庭，讓醫療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的醫療衛生服務。