床邊吞咽障礙篩查的研究進展

王涯，張一，吳野環，張瑜

吞咽障礙是腦損傷患者臨床上常見的并發癥之一，腦損傷的不同部位可引起不同類型的吞咽障礙[1]，從而影響患者的康復及生活質量。腦損傷患者安全地攝取足量的食物和液體可以降低營養不良、水腫、墜積性肺炎等發生[2]。因此，臨床醫師及時、科學地評估腦損傷患者是否存在吞咽障礙及其類型、程度至關重要，有利于指導后續治療及評估治療效果，促使患者康復。全面評估是復雜的,需要特殊的知識和技能。評估患者的吞咽障礙主要有兩類方法，即實驗室評估法和床旁評估法。目前電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)被認為是吞咽障礙評估的金標準[3]，但其臨床應用受到多種條件的制約，如：設備要求高；部分患者不能配合；鋇劑誤吸危險；暴露于放射線中；不易準確評估；實施方案尚未標準化等,因此不可能普遍開展或多次評定。而床旁篩查評估簡單、易操作，目的是發現有誤吸、營養不良、脫水風險及需要專業人員進一步評價的患者。因此,床旁評估方法的研究己成為近年來研究的熱點問題[4]。目前臨床上常用的障礙篩查方法雖然較多，但卻沒有一個特定的篩查方法，相關專業人員仍在不斷地尋找新的評價方法?，F將近20年國內外腦損傷患者吞咽障礙的床旁篩查的方法總結如下。

1 洼田飲水試驗[5]

洼田飲水試驗是床旁檢查中的經典，由日本學者洼田俊夫提出的，適用于神志清楚、檢查合作的患者，是信度最好的量表之一。該飲水試驗不僅用于吞咽功能評價，還常用作療效評定，吞咽功能提高1級為有效，提高2級為顯效。該試驗分級明確清楚，操作簡單，能夠準確地發現口腔期的異常問題，利于選擇有治療適應癥的患者，但是該檢查需根據患者的主觀感覺，往往臨床篩查結果和實驗室檢查結果不一致，單純飲水試驗對無癥狀的安靜誤吸檢出率低，且只能選取意識清楚并能夠按照指令完成試驗的患者。有研究采用窪田飲水試驗和脈搏血氧監測法兩者聯合評估(床旁聯合試驗)，以VFSS為金標準，表明洼田飲水試驗聯合脈搏血氧監測法是評估腦梗死后吞咽障礙的一個安全、方便[6]。

2 標準化床邊吞咽功能檢查法(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA目前使用也較廣泛，在國內外研究中具備良好的信度和效度，較高的靈敏度和特異度[7-8]，可以靈敏篩查出存在誤吸包括無癥狀性誤吸的患者，有效預測卒中后肺炎的風險。但SSA受主觀因素影響較大，且其特異性一般相對偏低[9]。有研究探討SSA在卒中后誤吸篩查中的應用價值，結果以VFSS檢查為金標準[9]。

3 反復唾液吞咽測試

反復唾液吞咽測試是由才藤榮一于1996年提出的一種評估反復吞咽的能力、與誤咽的相關性高、較為安全的篩查檢查[10]。此試驗敏感性低、特異性高[11]，誤診為吞咽障礙的概率小。

4 Mann吞咽能力評價法(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)

MASA是2002年由Mann等[12]提出的一個全面的臨床檢查口咽吞咽困難的評估方法。其評價內容包括意識狀態、合作能力、聽覺理解力、語言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評估等24個方面, 依據每個方面的嚴重程度評分, 將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴重四個級別。Nader等[13]做了相關研究提供了初步證據，表明MASA演示了一個很好的折衷敏感性(92%)和特異性(87%)。此外，MASA展示足夠的陽性率(79.4%)，陰性率(95.3%)、假陽性率(13.5%)，假陰性率(7.4%)和真陽性率(33%)[13]。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在，也可作為患者長期吞咽能力的監測工具, 一些大型臨床試驗證明該方法是評價吞咽功能的簡便、安全、可靠的床旁評估方法。新的MASA-C工具展示了預測值(陽性預測值0.95)，陰性預測(0.86)和可能性比率(21.6)[14]。

5 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)

GUSS吞咽功能評估量表是由奧地利語言治療師Trapl等[15]于2007年編制，他們使用GUSS對50例急性腦卒中患者進行了評估，并與內鏡下吞咽功能檢查相比較，結果發現其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預測率為74%～81%，陰性預測率為100%[16]。在另一項研究中使用GUSS評估得出的敏感性為100%，特異性為69%，陽性預測值為74%，陰性預測值為100%[17]，GUSS吞咽功能評估量表的信度、效度均較高[18]，這說明GUSS能快速、準確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風險，且是一種極為有效的臨床檢查吞咽功能障礙的方法，操作簡單，對患者影響較小。

GUSS篩查方法分間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩個部分[19]，能直觀和全面地反映患者的吞咽功能，患者更容易配合，易發現隱匿性誤吸，有效提高吞咽障礙檢出率，減少吸入性肺炎的發生，并且可以根據評估結果制定出科學的飲食策略。評估時患者通常沒有不舒適感，依從性好，此外GUSS篩查有得分便于統計科研，但該評估方法過程較為復雜，評估工具操作時也較復雜。

6 進食評估問卷調查工具-10(eating assessment tool-10, EAT-10)

EAT-10[20]是由Peter等于2008年研究使用的床旁吞咽篩查評估表，其研究表明EAT-10具有良好的內部一致性，復測重復性，和基于標準的有效性，而且該量表不局限于口咽吞咽困難或頭頸部腫瘤患者。該評估方法總的來說使用較簡單，沒有分量表，沒有視覺模擬量表測量，沒有需要計算原始得分的公式。臨床醫生只需要把數字加起來，得分越高，吞咽困難越嚴重。如果EAT-10的每項評分超過3分及以上為評分異常，建議進一步的吞咽檢查及治療。

EAT-10 吞咽篩查量表主要包括10個方面：1.我的吞咽問題已使我體重減輕。2.我的吞咽問題影響到我在外就餐。3.吞咽液體費力。4.吞咽固體食物費力。5.吞咽藥片(丸)費力。6.吞咽時有疼痛。7.我的吞咽問題影響到我享用食物時的快感。8.我吞咽時有食物卡在喉嚨里的感覺。9.我吃東西時咳嗽。10.我吞咽時感到緊張。有研究[20]表明EAT-10評估量表在評估吞咽障礙方面存在較高的有效性和可靠性，是一個有價值的篩查工具。

7 多倫多床邊吞咽篩選試驗(The Toronto Bedside Swallowing Screening Test, TOR-BSST)

TOR-BSST是2009年由Rosemary Martino等[21]制定出的一個新的床邊吞咽困難篩查工具，該研究得出TOR-BSST展示優秀的效度與靈敏度91.3%(CI,71.9-71.9)，急性期的陰性預測值為93.3%，康復期的陰性預測值為89.5%[22]。TOR-BSST是識別吞咽困難嚴重程度的簡單準確的工具。

8 “Any Two”試驗

“Any Two”試驗是由Daniels等[22]于2009年首先提出的臨床吞咽功能檢查方法。孫偉平等[22]用“Any Two”試驗和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查，以VFSS為金標準，計算“Any Two”試驗對于腦卒中患者誤吸診斷的靈敏度達90%，顯示出該試驗對無癥狀誤吸具有良好的診斷作用，是一個有價值的篩查工具。有研究報道，以VFSS檢查為金標準，“Any Two”試驗對卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽性預測值為56.9%，陰性預測值為81.3%。可見“Any Two”試驗在腦卒中后誤吸的評估中是一個有價值的篩查工具。

9 簡單床邊吞咽篩選試驗

簡單床邊吞咽篩選試驗是2011年由Petra等[23]制定的，該研究得出所有患者的簡單床邊吞咽篩選試驗的敏感性、特異性和陰性率為87.1%、30.4% 和81.0%，在神經系統疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為95.2%、27.5%和93.3%，在耳鼻喉疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為60.0%、60.0%和42.9%[23]。此次測試結果得出簡單床邊吞咽篩選試驗更適合神經系統疾病的患者。簡單床邊吞咽篩選試驗主要包括8個評估項目：緊咬牙關的能力、舌頭的肌力和對稱性、面部肌肉的強度和對稱性、聳肩的強度和對稱性、構音障礙、粘稠液體引起窒息、粘稠液體引起咳嗽、粘稠液體從嘴角流出。簡單床邊吞咽篩選試驗在神經系統疾病患者中有較高的敏感性，可以較好地指導臨床實踐，便于進行床邊吞咽障礙的篩查。

10 音量-粘度吞下測試(The volume-viscosity swallow test，V-VST)

V-VST是2012年由Cichero等[24]制定出的一個床邊篩選患者有無吞咽困難的方法。該研究表明V-VST的敏感性88.2%，特異性64.7%[24]。V-VST旨在識別吞咽有效性受損的臨床標志(唇閉合、口腔和咽部殘留、和零碎的吞咽)，吞咽安全性受損的臨床標志(聲音的變化、咳嗽及氧飽和度降低≥30%)。該試驗開始使用花蜜的粘度進行測試，隨后增加劑量，然后逐漸增加患者吸得難度最終使用布丁狀黏度的液體進行測試。V-VST對于口咽吞咽困難患者是一個很好的篩查工具，它結合了良好的心理屬性，詳細和簡單協議旨在保護患者的安全，并有效的評估吞咽的安全性和有效性。

上述各種臨床評價方法與功能檢查各有優勢和不足，臨床應用中要根據患者的具體情況選擇相應的評價和檢查方法。已有研究顯示，幾種臨床評價與功能檢查結合運用, 能更好地反映吞咽時的病理生理學和機械學的變化，指導臨床康復和治療。然而，目前為止，國際上尚無公認的可應用于多中心臨床研究的吞咽障礙評估量表[25]。

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