床邊吞咽障礙篩查的研究進(jìn)展

王涯，張一，吳野環(huán)，張瑜

吞咽障礙是腦損傷患者臨床上常見的并發(fā)癥之一，腦損傷的不同部位可引起不同類型的吞咽障礙[1]，從而影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量。腦損傷患者安全地?cái)z取足量的食物和液體可以降低營養(yǎng)不良、水腫、墜積性肺炎等發(fā)生[2]。因此，臨床醫(yī)師及時(shí)、科學(xué)地評(píng)估腦損傷患者是否存在吞咽障礙及其類型、程度至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療及評(píng)估治療效果，促使患者康復(fù)。全面評(píng)估是復(fù)雜的,需要特殊的知識(shí)和技能。評(píng)估患者的吞咽障礙主要有兩類方法，即實(shí)驗(yàn)室評(píng)估法和床旁評(píng)估法。目前電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)被認(rèn)為是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但其臨床應(yīng)用受到多種條件的制約，如：設(shè)備要求高；部分患者不能配合；鋇劑誤吸危險(xiǎn)；暴露于放射線中；不易準(zhǔn)確評(píng)估；實(shí)施方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化等,因此不可能普遍開展或多次評(píng)定。而床旁篩查評(píng)估簡單、易操作，目的是發(fā)現(xiàn)有誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)及需要專業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)價(jià)的患者。因此,床旁評(píng)估方法的研究己成為近年來研究的熱點(diǎn)問題[4]。目前臨床上常用的障礙篩查方法雖然較多，但卻沒有一個(gè)特定的篩查方法，相關(guān)專業(yè)人員仍在不斷地尋找新的評(píng)價(jià)方法。現(xiàn)將近20年國內(nèi)外腦損傷患者吞咽障礙的床旁篩查的方法總結(jié)如下。

1 洼田飲水試驗(yàn)[5]

洼田飲水試驗(yàn)是床旁檢查中的經(jīng)典，由日本學(xué)者洼田俊夫提出的，適用于神志清楚、檢查合作的患者，是信度最好的量表之一。該飲水試驗(yàn)不僅用于吞咽功能評(píng)價(jià)，還常用作療效評(píng)定，吞咽功能提高1級(jí)為有效，提高2級(jí)為顯效。該試驗(yàn)分級(jí)明確清楚，操作簡單，能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問題，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者，但是該檢查需根據(jù)患者的主觀感覺，往往臨床篩查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致，單純飲水試驗(yàn)對(duì)無癥狀的安靜誤吸檢出率低，且只能選取意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)的患者。有研究采用窪田飲水試驗(yàn)和脈搏血氧監(jiān)測(cè)法兩者聯(lián)合評(píng)估(床旁聯(lián)合試驗(yàn))，以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，表明洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)法是評(píng)估腦梗死后吞咽障礙的一個(gè)安全、方便[6]。

2 標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查法(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA目前使用也較廣泛，在國內(nèi)外研究中具備良好的信度和效度，較高的靈敏度和特異度[7-8]，可以靈敏篩查出存在誤吸包括無癥狀性誤吸的患者，有效預(yù)測(cè)卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但SSA受主觀因素影響較大，且其特異性一般相對(duì)偏低[9]。有研究探討SSA在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果以VFSS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3 反復(fù)唾液吞咽測(cè)試

反復(fù)唾液吞咽測(cè)試是由才藤榮一于1996年提出的一種評(píng)估反復(fù)吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查[10]。此試驗(yàn)敏感性低、特異性高[11]，誤診為吞咽障礙的概率小。

4 Mann吞咽能力評(píng)價(jià)法(Mann Assessment of Swallowing Ability，MASA)

MASA是2002年由Mann等[12]提出的一個(gè)全面的臨床檢查口咽吞咽困難的評(píng)估方法。其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、合作能力、聽覺理解力、語言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評(píng)估等24個(gè)方面, 依據(jù)每個(gè)方面的嚴(yán)重程度評(píng)分, 將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴(yán)重四個(gè)級(jí)別。Nader等[13]做了相關(guān)研究提供了初步證據(jù)，表明MASA演示了一個(gè)很好的折衷敏感性(92%)和特異性(87%)。此外，MASA展示足夠的陽性率(79.4%)，陰性率(95.3%)、假陽性率(13.5%)，假陰性率(7.4%)和真陽性率(33%)[13]。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在，也可作為患者長期吞咽能力的監(jiān)測(cè)工具, 一些大型臨床試驗(yàn)證明該方法是評(píng)價(jià)吞咽功能的簡便、安全、可靠的床旁評(píng)估方法。新的MASA-C工具展示了預(yù)測(cè)值(陽性預(yù)測(cè)值0.95)，陰性預(yù)測(cè)(0.86)和可能性比率(21.6)[14]。

5 吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)

GUSS吞咽功能評(píng)估量表是由奧地利語言治療師Trapl等[15]于2007年編制，他們使用GUSS對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行了評(píng)估，并與內(nèi)鏡下吞咽功能檢查相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感性為100%，特異性為50%～69%，陽性預(yù)測(cè)率為74%～81%，陰性預(yù)測(cè)率為100%[16]。在另一項(xiàng)研究中使用GUSS評(píng)估得出的敏感性為100%，特異性為69%，陽性預(yù)測(cè)值為74%，陰性預(yù)測(cè)值為100%[17]，GUSS吞咽功能評(píng)估量表的信度、效度均較高[18]，這說明GUSS能快速、準(zhǔn)確地判斷腦卒中患者吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且是一種極為有效的臨床檢查吞咽功能障礙的方法，操作簡單，對(duì)患者影響較小。

GUSS篩查方法分間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)兩個(gè)部分[19]，能直觀和全面地反映患者的吞咽功能，患者更容易配合，易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，有效提高吞咽障礙檢出率，減少吸入性肺炎的發(fā)生，并且可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定出科學(xué)的飲食策略。評(píng)估時(shí)患者通常沒有不舒適感，依從性好，此外GUSS篩查有得分便于統(tǒng)計(jì)科研，但該評(píng)估方法過程較為復(fù)雜，評(píng)估工具操作時(shí)也較復(fù)雜。

6 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10, EAT-10)

EAT-10[20]是由Peter等于2008年研究使用的床旁吞咽篩查評(píng)估表，其研究表明EAT-10具有良好的內(nèi)部一致性，復(fù)測(cè)重復(fù)性，和基于標(biāo)準(zhǔn)的有效性，而且該量表不局限于口咽吞咽困難或頭頸部腫瘤患者。該評(píng)估方法總的來說使用較簡單，沒有分量表，沒有視覺模擬量表測(cè)量，沒有需要計(jì)算原始得分的公式。臨床醫(yī)生只需要把數(shù)字加起來，得分越高，吞咽困難越嚴(yán)重。如果EAT-10的每項(xiàng)評(píng)分超過3分及以上為評(píng)分異常，建議進(jìn)一步的吞咽檢查及治療。

EAT-10 吞咽篩查量表主要包括10個(gè)方面：1.我的吞咽問題已使我體重減輕。2.我的吞咽問題影響到我在外就餐。3.吞咽液體費(fèi)力。4.吞咽固體食物費(fèi)力。5.吞咽藥片(丸)費(fèi)力。6.吞咽時(shí)有疼痛。7.我的吞咽問題影響到我享用食物時(shí)的快感。8.我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里的感覺。9.我吃東西時(shí)咳嗽。10.我吞咽時(shí)感到緊張。有研究[20]表明EAT-10評(píng)估量表在評(píng)估吞咽障礙方面存在較高的有效性和可靠性，是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。

7 多倫多床邊吞咽篩選試驗(yàn)(The Toronto Bedside Swallowing Screening Test, TOR-BSST)

TOR-BSST是2009年由Rosemary Martino等[21]制定出的一個(gè)新的床邊吞咽困難篩查工具，該研究得出TOR-BSST展示優(yōu)秀的效度與靈敏度91.3%(CI,71.9-71.9)，急性期的陰性預(yù)測(cè)值為93.3%，康復(fù)期的陰性預(yù)測(cè)值為89.5%[22]。TOR-BSST是識(shí)別吞咽困難嚴(yán)重程度的簡單準(zhǔn)確的工具。

8 “Any Two”試驗(yàn)

“Any Two”試驗(yàn)是由Daniels等[22]于2009年首先提出的臨床吞咽功能檢查方法。孫偉平等[22]用“Any Two”試驗(yàn)和纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查，以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算“Any Two”試驗(yàn)對(duì)于腦卒中患者誤吸診斷的靈敏度達(dá)90%，顯示出該試驗(yàn)對(duì)無癥狀誤吸具有良好的診斷作用，是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。有研究報(bào)道，以VFSS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，“Any Two”試驗(yàn)對(duì)卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽性預(yù)測(cè)值為56.9%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%。可見“Any Two”試驗(yàn)在腦卒中后誤吸的評(píng)估中是一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。

9 簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)

簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)是2011年由Petra等[23]制定的，該研究得出所有患者的簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)的敏感性、特異性和陰性率為87.1%、30.4% 和81.0%，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為95.2%、27.5%和93.3%，在耳鼻喉疾病患者中的敏感性、特異性和陰性率為60.0%、60.0%和42.9%[23]。此次測(cè)試結(jié)果得出簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)更適合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)主要包括8個(gè)評(píng)估項(xiàng)目：緊咬牙關(guān)的能力、舌頭的肌力和對(duì)稱性、面部肌肉的強(qiáng)度和對(duì)稱性、聳肩的強(qiáng)度和對(duì)稱性、構(gòu)音障礙、粘稠液體引起窒息、粘稠液體引起咳嗽、粘稠液體從嘴角流出。簡單床邊吞咽篩選試驗(yàn)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中有較高的敏感性，可以較好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，便于進(jìn)行床邊吞咽障礙的篩查。

10 音量-粘度吞下測(cè)試(The volume-viscosity swallow test，V-VST)

V-VST是2012年由Cichero等[24]制定出的一個(gè)床邊篩選患者有無吞咽困難的方法。該研究表明V-VST的敏感性88.2%，特異性64.7%[24]。V-VST旨在識(shí)別吞咽有效性受損的臨床標(biāo)志(唇閉合、口腔和咽部殘留、和零碎的吞咽)，吞咽安全性受損的臨床標(biāo)志(聲音的變化、咳嗽及氧飽和度降低≥30%)。該試驗(yàn)開始使用花蜜的粘度進(jìn)行測(cè)試，隨后增加劑量，然后逐漸增加患者吸得難度最終使用布丁狀黏度的液體進(jìn)行測(cè)試。V-VST對(duì)于口咽吞咽困難患者是一個(gè)很好的篩查工具，它結(jié)合了良好的心理屬性，詳細(xì)和簡單協(xié)議旨在保護(hù)患者的安全，并有效的評(píng)估吞咽的安全性和有效性。

上述各種臨床評(píng)價(jià)方法與功能檢查各有優(yōu)勢(shì)和不足，臨床應(yīng)用中要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)和檢查方法。已有研究顯示，幾種臨床評(píng)價(jià)與功能檢查結(jié)合運(yùn)用, 能更好地反映吞咽時(shí)的病理生理學(xué)和機(jī)械學(xué)的變化，指導(dǎo)臨床康復(fù)和治療。然而，目前為止，國際上尚無公認(rèn)的可應(yīng)用于多中心臨床研究的吞咽障礙評(píng)估量表[25]。

[1] 李愛東,周國強(qiáng),張志,等.腦卒中急性期吞咽障礙的臨床影像評(píng)價(jià)[J].中國康復(fù),2010,25(3):176-178．

[2] Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36(12):2756-2763.

[3] Munoz M S ,Cvoro V ,Chappell F M, et al. Changes in NAA and lactate following ischemic stroke: a seri al MR spectroscopic imaging study[J].Neurology, 2008, 71(24):1993-1999.

[4] Ramsey D J ,Smithard D G ,Kalra L .Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke Patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.

[5] 大西幸子, 孫啟良. 腦卒中患者攝食吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練[J ]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1997, 2(12)：414-415.

[6] 黃治飛，朱幼玲，蔡偉，等. 窪田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)法對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙的診斷價(jià)值[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2009,30(20)：1415-1418.

[7] 伍少玲,馬超,黃粉燕,等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表的臨床應(yīng)用研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(6):396-399．

[8] Perry L .Screening swallowing function of patients with acute stroke.Part one: identification,implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses[J].J Clin Nurs,2001,10(4):463-473.

[9] 孫偉平，黃一寧，王崢，等．標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(4)：345-347．

[10] 麥志暉，杜建榮，謝艷秋，等.腦卒中后吞咽困難的早期評(píng)估及護(hù)理進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(9)：249-251.

[11] Oguchi K,Saitoh E,Mizuno M,et al.The repetitive saliva swallowing test(RSST)as a screening test of functional dysphagia:(1)normal values of RSST. Jpn J Rehabil Med ,2000,37(6):383-388.

[12] Mann G. The Mann Assessment of swallowing ability: MASA [M] .Philadelphia: Delmar Thompson Learning,2002:5-39.

[13] Antonios N,Carnaby M G,Crary M,et al .Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit:the modified Mann Assessment of Swallowing Ability[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19(1):49-57.

[14] Giselle D. Carnaby & Michael A. Crary. Development and validation of a cancer-specific swallowing assessment tool: MASA-C[J] Support Care Cancer 2014，22(3):595-602.

[15] Trapl M，Enderle P，Nowotny M，et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients：the gugging swallowing screen[J]. Stroke，2007，38(11)：2948-2952.

[16] 蔡佩源，奚建媛，張萍.GUSS篩查在急診腦卒中患者吞咽障礙早期評(píng)估中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014，10(29):12-12.

[17] Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al.Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients The Gugging Swallowing Screen[J].Stroke,2007,38(11):2948-2952.

[18] Adams H P，Zoppo G，Alberts M J，et al.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the american heart association，American stroke association stroke council， clinical cardiology council，cardiovascular radiology and intervention council，and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care 0utcomes in research interdisciplinary working groups[J].Stroke，2007，38(5)：1655-1711.

[19] 柏慧華，姚秋近，祝曉娟，等．腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志．2013，9(4):27-27．

[20] Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, et al .Validity and reliability of the Eating Assessment Tool(EAT-10)[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2008,117(12):919-924.

[21] Martino Rosemary,Silver Frank, Teasell Robert, et al.The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): Development and Validation of a Dysphagia Screening Tool for Patients With Stroke[J]. Stroke. 2009,40(2):555-561.

[22] 孫偉平，黃一寧，陳靜，等."Any Two"試驗(yàn)在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009,24(1):23-25.

[23] Mandysova Petra, Skvrnáková, jana, Ehler Edvard,et al. Development of the Brief Bedside Dysphagia Screening Test in the Czech Republicnhs[J].Nursing and Health Sciences,2011, 13(4):388-395.

[24] Rofes Laia，Arreola Viridiana，Clavé Pere. The Volume-Viscosity Swallow Test for Clinical Screening of Dysphagia and Aspiration[J]Nestlé Nutr Inst Workshop Ser,2012,72(9):33-42.

[25] 王昊，陸春華，王凱，等.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估現(xiàn)狀和研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)，2014,12(29)：6-6.