開鏈與閉鏈運動對前交叉韌帶重建術后的康復療效對比

桑學涵，李小磊，胡瀚生，顏連啟，金星，陳波，尹正錄

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是穩定膝關節的重要結構。ACL斷裂是骨科常見疾病，多見于運動損傷和交通意外，關節鏡下交叉韌帶重建是現今交叉韌帶損傷治療的主要手段[1]。制定個體化、系統化的康復訓練計劃對于術后療效至關重要。人體若干部位借助關節按一定順序銜接，稱為運動鏈。運動鏈分為開鏈運動(open kinetic chain exercise，OKC)和閉鏈運動(close kinetic chain exercise，CKC)[2]。本研究旨在通過比較前交叉韌帶重建術后OKC與CKC對下肢步行功能及膝關節穩定性的影響，為患者制定術后合理的康復計劃提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年6月在我院關節外科住院并行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術的患者67例，納入標準：單側膝關節損傷，術前MRI顯示為前交叉韌帶損傷；患者知情同意；手術為異體單束重建，手術時間選擇傷后3～5d，生理指標正常，皮膚張力無明顯增高，術后均配戴允許膝關節有0～120°屈伸活動范圍的支具。排除標準：合并有后交叉韌帶，內、外側副韌帶，髕股韌帶等多發韌帶損傷，半月板損傷以及下肢其他損傷； X線表現有內、外翻畸形及其他發育異常；合并有嚴重的骨關節炎、類風濕關節炎。手術均由同一名醫生完成，均采用異體單束重建前交叉韌帶。67例隨機分為2組，①對照組33例，男23例，女10例；年齡(31.60±6.54)歲；左側17例，右側16例。②觀察組34例，男22例，女12例；年齡(31.76±6.46)歲；左、右側各17例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均為異體單束重建。關節鏡下清除ACL損傷的殘余部分，脛骨端行界面螺釘固定，股骨端行紐扣螺釘固定。術后均由同一名康復治療師進行康復訓練，①對照組進行OKC訓練，術后2周：麻醉恢復即開始踝泵訓練，股四頭肌等長收縮，每次持續5s，鍛煉強度根據個人耐受情況調整，每日3次推動髕骨，床邊被動屈伸訓練；術后3～5周：繼續前面的訓練，保護性支腿抬高訓練，可一定角度范圍內進行主動屈伸訓練；術后6～8周：加強床邊主動屈伸訓練，增大關節活動度，每天增加5°左右，活動度達到120°，加強股四頭肌、腘繩肌、股內外側肌的訓練；8周后：繼續進行以上活動，可逐漸增加強度。以上肌力訓練和關節活動度訓練無論在臥位下、坐位下還是站立位下，腳都不接觸床面或者地面。②觀察組進行CKC訓練，術后2周：訓練與對照組訓練方法相同；術后3～5周仰臥屈膝運動，屈膝過程中足跟不離開床面，可扶雙拐下地部分負重，練習屈膝<30°半蹲；術后6～8周：逐漸增加下地負重，雙拐變成單拐，練習屈膝<45°半蹲；術后8周后逐步完全負重進行伸屈膝行走練習、半蹲練習、上下臺階練習、平衡板、功率自行車等練習。

1.3 評定標準 手術完成后第3及6個月時由同一治療師對2組患者進行小腿周徑差值、Holden步行功能分級、 10米步行時間測定、 國際膝關節文獻委員會

組別n時間(術后)小腿周徑差值測定(cm)Holden(分)10米步行時間測定(s)IKDC(分)KT-1000值(mm)觀察組343個月0.91±0.21a4.24±0.74a10.10±1.67a79.12±3.07a1.19±0.31a6個月0.70±0.174.65±0.498.62±1.4982.88±2.771.07±0.27a對照組333個月1.33±0.223.33±0.7813.15±1.4976.30±2.981.61±0.286個月0.77±0.184.48±0.518.97±1.5681.91±3.461.27±0.29

與同期對照組比較，aP<0.05

膝關節評估表(International Knee Documentation Comitee，IKDC)評分及膝關節松弛度KT-1000值進行評定。Holden步行功能分級將分級對應為分值進行統計學處理。

2 結果

術后3個月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級評分、10米步行時間、IKDC評分及KT-1000值比較均差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月，2組小腿周徑差值、Holden步行功能分級評分、10米步行時間及IKDC評分比較均差異無統計學意義，2組間KT-1000值比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

Dannelly等[3]專家認為，由于CKC實際上是將開鏈的旋轉運動轉換成了線性運動，因此CKC并不會增加關節的剪切力，可以增加保護作用，更能接近于功能性康復，對ACL重建或松弛的關節，可以提供更早期、更安全、更有效的康復手段。該觀點與本文的觀點相一致。本研究結果表明CKC較OKC對增加關節的前后張力更有效，這也說明CKC較OKC恢復得更早，更適合術后早期的康復訓練。目前，由于CKC的安全性及有效性被大多數骨科專家及康復治療師認可，所以對于ACL損傷后的早期康復治療多采取CKC。CKC是肢體遠端相對固定于某一平面，它涉及多個關節的共同參與，使股四頭肌和腘繩肌共同收縮，可保持關節的穩定性，與日常生活密切相關，如蹲起、上下臺階，在術后早期的康復訓練中對移植物更安全、更為適宜。同時CKC對于下肢其他關節的功能減退和骨質疏松的預防也有重要意義。而OKC中足部處于游離狀態，雖然可減少關節內壓力，但容易導致脛骨前移，使移植物受到牽張，從而造成重建的ACL拉長甚至損傷。

綜上所述，前交叉韌帶重建術后，患者缺乏有效的運動保護和防御能力，容易引起肌肉骨骼系統繼發性損傷，進一步加重運動功能障礙[4]，所以專業的康復介入至關重要，OKC與CKC對下肢步行功能及膝關節穩定性均能達到較為滿意的結果，但CKC較OKC更適合早期的術后康復。CKC由于同時收縮的存在，加上是線性運動代替了旋轉運動，使得其屈、伸膝肌的力負荷較開鏈時減小，對膝關節ACL的切力也減小，因此CKC對ACL的損傷或重建后的康復，是一種安全、可靠的康復訓練方法。對于OKC，則可在通過限制運動的角度來減小髕股關節的應力的前提下加以應用。尤其在康復的后期，兩者應結合起來，以達到關節功能的最大恢復[5]。所以說ACL重建術后有計劃的嚴格康復訓練對步行功能和膝關節穩定性的恢復十分必要，不容忽視，應遵循提高功能、早期預防、早期康復、全面康復、循序漸進、個體有別的原則進行，同時，有效的系統護理干預也有助于關節鏡下前交叉韌帶重建術患者膝關節功能的恢復，值得臨床進一步推廣應用[6]。

[1] 吳繼云, 陳偉南, 鄧亞開, 等. 自體-異體混編肌腱重建前交叉韌帶移植物腱骨愈合的實驗研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(24): 2283-2288.

[2] 楊勇, 張斌, 賀占坤, 等. 前交叉韌帶損傷后不同時間、年齡、性別對半月板和軟骨損傷的影響[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2013, 28(10): 967-968.

[3] Dannelly BD, Otey SC, CroyT, et al. The effectiveness of traditional and sling exercise strength training in women[J]. J Strength Cond Res, 2011, 25(2): 464-471.

[4] 郭韻, 杜良杰, 李建軍, 等. 前交叉韌帶重建術后膝關節的神經肌肉功能重塑[J]. 中國康復理論與實踐, 2016, 22(1): 65-68.

[5] 梁炳寅, 王惠芳, 王予彬. 膝前交叉韌帶重建術后康復治療中開鏈與閉鏈運動的應用[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2010, 32(6): 467-469.

[6] 王海霞, 陳捷, 程小蕓, 等. 康復訓練在關節鏡下前交叉韌帶重建術患者功能恢復中的應用研究[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12(12): 149-150.