孕期盆底肌康復訓練促進產后盆底恢復的臨床觀察

范星月，劉波，周安榮，仲蓉蓉，張瑋凇，丁家喻

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction, FPFD)是由多種病因病機導致的盆底肌群功能減弱、盆腔臟器移位而繼發的一系列臨床癥狀，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)、尿失禁(Urinary incontinence，UI)和性功能障礙等[1]，目前已成為影響女性身心健康和日常生活質量的突出問題，也引起醫務人員的高度重視[2]。而妊娠和分娩是導致FPFD最危險的獨立發病因素[3]，國外流行病學調查顯示：產后婦女大約1/3有尿失禁；1/7以上有盆腔器官脫垂現象[4]。正常情況下腹腔壓力把子宮向骶骨和尾骨的方向推，而妊娠期間，隨著胎兒體重的增加、子宮的增大，腹腔壓力把子宮向下向陰道方向推，盆底肌肉也就會受到機械性壓迫，而逐漸松弛。同時，性激素水平的變化影響了膠原纖維代謝，最終可減弱盆底的承托和括約功能，增加FPFD的發生機率[5]。分娩對盆底組織造成了肌肉、筋膜的直接機械損傷，同時，分娩過程也會造成會陰部的撕裂和部分神經損傷，導致肌力下降，間接影響盆底肌肉的支持、括約和性功能[6-7]。本研究從孕期開始介入盆底康復訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)，探索其對盆底肌力及產后恢復的影響，為預防和減少產后FPFD提供可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2013年10月期間連云港市婦幼保健院圍產期門診孕周滿16周以上的300例孕婦為研究對象。納入標準：既往月經周期規律(28d)，根據末次月經和孕早期的B超檢查結果核實符合孕周滿16周[8]；年齡21～39歲；單胎正常初產婦；認知正常，依從性良好；無合并嚴重內外科疾病；簽署知情同意書。排除既往月經周期不規律、患有焦慮癥或其他精神障礙、嚴重心血管疾病、肝腎功能異常、血液系統疾病及其他臟器功能不全。患者隨機分為3組，①觀察1組100例：年齡(27.35±5.18)歲；身高(1.62±3.86)m；(16.23±1.01)孕周；孕前體質指數(Body Mass Index，BMI)22.1±3.96；剖宮產37例，順產59例，失訪4例。②觀察2組92例：年齡(27.05±4.82)歲；身高(1.60±4.08)m；(16.30±0.97)孕周；孕前體質指數(Body Mass Index，BMI)21.9±4.08；剖宮產36例，順產56例，失訪0例。③對照組105例：年齡(26.95±5.32)歲；身高(1.61±4.15)m；(16.34±1.28)孕周；孕前體質指數(Body Mass Index，BMI)22.5±4.32；剖宮產39例，順產62例，失訪4例。3組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 觀察1組從孕16周開始盆底肌訓練，鍛煉到產后42d；觀察2組從產婦產后狀態良好后(一般順產1～2d，剖宮產3～4d)開始盆底肌訓練，鍛煉到產后42d；對照組孕期、產后均沒有進行盆底肌訓練。盆底康復訓練，即Kegel訓練。有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強控尿能力及盆底肌肉力量[9]。具體訓練方法：做縮緊肛門陰道的動作，可選擇坐位或臥位進行，訓練前需排空膀胱。①快肌訓練：快速收縮，每次收縮前放松10s，連續做5分鐘；②快、慢肌訓練：持續收縮和放松，收縮10s，放松10s，連續做10min；③慢肌訓練：60s耐久收縮，放松60s，重復2～3次。2～3次/d。

1.3 評定標準 3組產婦均于產后42d進行盆底肌恢復情況的評價。①采用加拿大生物刺激反饋儀(SA9800，加拿大TT公司)測量Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力。Ⅰ型肌纖維為慢性肌纖維，Ⅱ型肌纖維為快速收縮性肌纖維。②采用國際通用的會陰肌力測試法GRRUG分級[10]，根據會陰肌肉收縮持續時間0～4s分別對應0～Ⅳ級，≥5s為Ⅴ級。③參照國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(international consultation on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)標準，把第3、4、5個問題的分數相加判定產后尿失禁。通過Bump教授提出的盆腔器官脫垂定量分期法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)[10]，向下用力屏氣時，通過測量脫垂最大限度出現時的最遠端部位距離處女膜的距離來判斷是否發生盆腔器官脫垂，即距離>0時發生器官脫垂，統計產婦POP、UI發生情況，統計比較產后POP、UI發生率及總發生率情況。

2 結果

產后42d，觀察1組和觀察2組中Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力明顯大于對照組(P<0.05)，觀察1組更高于觀察2組(P<0.05)；觀察1組和觀察2組中盆底肌力≤Ⅱ級的人數明顯少于對照組(P<0.05)，≥Ⅲ級的人數明顯多于對照組(P<0.05)，觀察1組和觀察2組之間比較差異無統計學意義。見表1。

產后42d，觀察1組和觀察2組中患有UI、POP的人數、總發生率少于對照組(P<0.05)，觀察1組中UI、POP的總發生率少于觀察2組(P<0.05)。見表2。

表1 3組產婦盆底肌力的比較

與對照組比較，aP<0.05；與觀察2組比較，bP<0.05

表2 3組UI、POP例數比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05；與觀察2組比較，bP<0.05

3 討論

盆底康復治療是防治盆底功能障礙性疾病的首選措施已被業界認可[11]。盆底康復訓練能夠有效地幫助婦女在妊娠和分娩過程中受損的神經和肌肉得到及時的恢復，進而改善遠期盆底狀況，降低因盆底解剖結構和生理條件的改變而發生的盆底功能障礙性疾病機會。研究表明，孕晚期是盆底肌張力下降最為明顯的一個時期，并且對于產后盆底肌收縮功能的恢復有著很大的影響。妊娠、分娩在影響盆底肌Ⅰ型纖維收縮功能的同時，也可導致Ⅱ型肌纖維的功能受到損害，Ⅱ型纖維的募集減少、肌肉纖維化或退行性改變，致使在腹壓增高時不能產生有力的收縮，從而使盆底組織功能減弱，而這種盆底組織的功能下降與分娩方式無關[12]。

妊娠、產傷、肥胖等均是造成產婦盆底組織功能障礙的相關因素，其中妊娠是影響女性盆底組織功能狀況的主要因素。相關調查研究顯示，在妊娠期就出現尿失禁的女性，在產后出現尿失禁的機率比妊娠期沒有發生尿失禁的女性大大增加[13]。有研究表明初產婦在孕期進行盆底康復訓練可以降低產后3個月FPFD的發病率，產后盆底康復訓練可以降低產后6～12個月FPFD的發病率[14-15]。陳燕等[16]研究顯示，從妊娠28周介入盆底肌康復訓練，能有效干預妊娠及分娩對女性盆底結構和功能的影響，能降低產后FPFD的發生。產后及時進行盆底康復訓練是改善盆底肌力的一種有效方法，能夠避免FPFD的發生已經被越來越多的臨床工作者所證實[17-18]，然而對于從孕期開始介入盆底肌康復訓練的臨床實踐和研究卻不多。妊娠期間，重力的牽拉作用造成了不同程度的盆底組織損傷，約25%～55%的孕婦有尿失禁的癥狀[19]，因此，孕期宣教盆底知識，盡早介入盆底康復訓練，可以做到早發現、早治療，有利于預防FPFD的發生，從根本上治療FPFD。妊娠和分娩過程是FPFD發病的重要因素，因此孕期、產后都是防治FPFD的特殊有利時機[20]。

雖然在國際上已經普遍認為早期盆底訓練有助于提高產后性生活質量及防治FPFD，但是目前在我國，盆底康復治療的開展還處在起步發展階段，同時也存在著產婦治療依從性低[21]，缺乏對于盆底組織的肌力評估及相關康復治療的意識等問題[22]。同時我們也注意到，只進行健康教育和盆底康復理論的學習而沒有落實康復訓練是不能達到預期的康復效果的。本研究中對照組的婦女雖然也參加了產前健康教育，但并未聽取建議進行孕期和產后的盆底康復訓練。這表明相當數量的婦女沒有深刻地認識到FPFD的危害，對自身的健康和產后的恢復不夠重視。因此，應加強產前、產后盆底康復的宣傳教育力度，鼓勵更多的婦女進行盆底康復治療。

產后42d將3組產婦的恢復情況比較，結果顯示，觀察1組和觀察2組的各項評估指標均優于對照組，說明孕期或產后及時介入盆底肌康復訓練可以有效地幫助產婦產后盆底肌力量的恢復，同時也可以降低FPFD的發病率。觀察1組和觀察2組的比較充分說明了，孕期介入盆底肌康復訓練的產后恢復效果優于產后再介入盆底肌康復訓練，因兩者的部分數據比較沒有統計學意義，所以有待日后的進一步臨床實踐和觀察，呈現更加具有說服力的統計學數據。

綜上所述，從孕期開始介入盆底肌康復訓練不僅有助于女性產后盆底恢復，提高女性產后的生活質量，而且可以增強人們防病的意識，預防產后FPFD的發生，節約醫療資源，值得臨床進一步驗證和推廣應用。

[1] Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder[J]. Journal of Urology, 2005, 173(3): 61-66.

[2] Andromanakos NP, Kouraklis G, Alkiviadis K. Chronic perineal pain: current pathophysiological aspects, diagnostic approaches and treatment[J]. Europe an Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2010, 23(1): 2-7.

[3] Strinic T, Bukovic D, Roje D, et al. Epidemiology of pelvic floor disorders between urban and rural female inhabitants[J]. Collegium Antropologicum, 2007, 31(1): 483-487.

[4] 韓永霞, 牛余霞. 探討盆底康復綜合治療對產后盆底功能障礙性疾病的作用[J]. 中國社區醫師雜志, 2014, 30(5): 50-51.

[5] 胡夢彩, 王銳, 徐冬梅, 等. 不同分娩方式對產后早期盆底肌力影響的研究[J]. 中國婦幼保健, 2009, 24(7): 885-885.

[6] McKinnie V, Swift SE, Wang W, et al. The effect of pregnancy and mode of delivery on the prevalence of urinary and fecal incontinence[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2005, 193(2): 512-517.

[7] Kepenekci I, Keskinkilic B, Akinsu F, et al. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity[J]. Diseases of the Colon & Rectum, 2011, 54(1): 85-94.

[8] 謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2013, 44-44.

[9] Hay-Smith J, M?rkved S, Fairbrother KA, et al. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, 10(4): 733-735.

[10] 儲小燕, 黃歐平, 周江妍, 等. 生物反饋、電刺激聯合盆底肌鍛煉對產后盆底康復的療效觀察[J]. 現代婦產科進展, 2012, 21(9): 626-628.

[11] Mcgill S. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review [J]. British Journal of Sports Medicine, 2014, 48(4): 270-273.

[12] 姚潤斯, 王麗, 郭子平, 等. 產后盆底肌肉康復訓練的臨床療效觀察[J]. 中國婦幼保健, 2015, 4(30): 522-524.

[13] 嵇靜. 盆底肌生物反饋電刺激治療女性壓力性尿失禁80例臨床研究[J]. 中國藥物與臨床, 2013, 13(4): 499-501.

[14] 楊曉, 劉玉玲. 盆底肌肉訓練對產后盆底功能障礙的效果分析[J]. 國際婦產科學雜志, 2013, 40(2): 164-166.

[15] Cerruto MA, D'Elia C, Aloisi A, et al. Prevalence, incidence and obstetric factors' impact on female urinary incontinence in Europe: a systematic review[J]. Urologia Internationalis, 2013, 90(1): 1-9.

[16] 陳燕, 蘇園園, 龍麗珊, 等. 孕期開展盆底相關健康教育對分娩及產后盆底功能的影響[J]. 中國婦幼保健, 2011, 26(27): 4180-4182.

[17] 殷觀梅, 韓耀偉, 郭梅, 等. 產后盆底功能恢復鍛煉的相關研究[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(36): 5982-5985.

[18] 姚潤斯, 王麗, 郭子平, 等. 產后盆底肌肉康復訓練的臨床療效觀察[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(4): 522-524.

[19] 徐雅斐. 孕期壓力性尿失禁的干預治療分析[J]. 中國優生與遺傳雜志, 2010, 18(4): 103-105.

[20] 馬樂, 劉娟, 李環, 等. 產后盆底康復流程第一部分——產后盆底康復意義及基本原則[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2015, 31(4): 314-321.

[21] 劉海靜, 劉迎軍. 產后盆底康復治療依從性的影響因素調查[J]. 中國婦幼保健, 2013, 28(30): 5019-5021.

[22] 張雪梅, 譚清元. 107例產婦對產后盆底康復認知與需求調查分析[J]. 重慶醫學, 2015, 44(16): 2267-2268.