射頻熱凝術治療隱神經髕下支卡壓征臨床研究

王剛，吳蔚，楊坤，張瓊

隱神經髕下支卡壓征是臨床引起膝關節內側疼痛的常見原因之一，但是在臨床診療過程中經常被醫務工作者所忽視[1]，本文觀察了射頻熱凝術治療隱神經髕下支卡壓征的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年12月在我科就診的隱神經髕下支卡壓癥患者63例，均符合隱神經髕下支卡壓癥的診斷標準[1-2]。患者隨機分為2組，A組32例，男12例，女20例；年齡(53.24±11.45)歲；病程(15.46±11.28)個月，左膝9例，右膝10例，雙膝13例。B組31例，男13例，女18例；年齡(51.71±12.63)歲；病程(16.92±19.70)個月；左膝10例，右膝7例，雙膝14例。2組一般資料比較差異無顯著性意義。

1.2 方法 ①A組采用隱神經髕下支射頻熱凝術治療：患者取仰臥位，患肢稍外展外旋，暴露股骨內髁，在股骨內髁壓痛最明顯部位做標記，常規消毒鋪巾，用1%的利多卡因局部麻醉，22G×100×5mm射頻熱凝電極套管針由標記的穿刺點垂直刺入，抵達骨面后小幅度上下左右移動，尋找到放射性酸麻脹感后，固定穿刺針，插入射頻電極，以100Hz、0.5V電刺激，詢問患者有無向膝關節內側放射的酸麻感，如無反應，則小幅度調整穿刺針位置，直到出現為止，然后以2Hz、0.5V電刺激確認無肌肉抽動，在射頻控溫熱凝儀上選擇單極連續射頻模式，在2%利多卡因局部麻醉后使用70℃、20s參數進行射頻治療，射頻過程中可出現膝關節內側原有疼痛部位的酸脹感。②B組采用隱神經髕下支神經阻滯治療：術前準備同上，同時配置復方倍他米松注射液1ml加2%利多卡因5mL加生理水4mL組成的混懸液，體位同上，標記以脛骨上緣平面定位關節線，于股骨內上髁凸出部后上方摸清縫匠肌腱及股薄肌腱，兩肌腱相依附, 約平髕骨上緣；在兩肌間定一點, 約在大隱靜脈之前，由此點向前下至髕骨下端做引線[3]，阻滯治療于上線在髕骨內緣下方稍內處進針，朝向股骨內側髁下方，關節線水平線上進針約3cm，再由進針點向內上部，分2次做扇形進針至股骨內側髁淺面，分別各注入藥液3～4mL。

1.3 評定標準 在術前、術后1周和術后3及12個月分別行數字疼痛評分法(numerical rating scale, NRS)及“起立-行走”計時測試(The Time Up & Go，TUGT)評定[4-6]。

2 結果

2組術后1周、3及12個月NRS及TUGT評分均較治療前明顯下降(P<0.05)；2組術后1周時NRS及TUGT評分比較差異無統計學意義，A組在術后3及12個月NRS及TUGT評分更低于B組(P<0.05)。見表1、2。

A組術后2例患者出現膝關節內側輕度麻木，2周后自行緩解，未發生感染、穿刺損傷、熱聚損傷等并發癥。B組10例出現膝關節內側麻木，2～4h后緩解，未發生感染、胃腸道反應，過敏等不良反應。

表1 2組治療前后NRS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后TUGT評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

3 討論

目前已有的解剖學研究結果表明，隱神經及其髕下支傳出點周圍均為致密結締組織和骨組織，其彈性和延展性較小，當膝內側遭受外傷或慢性勞損時，深部組織易形成疤痕壓迫隱神經，加上主動屈膝時，可使縫匠肌和股薄肌下端的張力加大，肌腱間隙變窄，隱神經在運動過程中受壓并與肌腱組織發生摩擦[7]，以上因素導致了隱神經卡壓并出現相應的臨床表現。

隱神經髕下支卡壓癥的治療，除常規對癥、理療外，常見的有手法、手術神經切除術、超聲下神經阻滯等[8-9]。相關研究資料表明，射頻熱凝進行膝關節周圍神經損毀臨床療效顯著，不良反應少[10-11]。此外，肖春茍[12]通過實驗證明膝關節周圍神經切斷對關節囊和關節軟骨無明顯的破壞作用。為隱神經射頻治療膝關節周圍疼痛的安全性提供了依據。射頻發生器通過針形電極引導連續放射的高頻電流，通過一定阻抗的組織時使組織內部的離子在高頻電流的作用下發生振動，與周圍質點相互摩擦產生熱量，切割該組織并使之凝固。神經纖維在溫度41～45℃時開始出現傳導阻滯，60℃時感受痛溫覺的Aδ纖維及C纖維的傳導被阻滯，70～75℃時這些神經纖維會被破壞，但傳導觸覺Aα、Aβ神經纖維的傳導功能被保留下來[13]。因此采用射頻熱凝術治療隱神經髕下支卡壓征在70℃的治療溫度下可以破壞痛覺傳導纖維的傳導功能，而保留觸覺傳導，達到理想的鎮痛作用。復方倍他米松注射液是糖皮質激素的一種，每毫升含有倍他米松磷酸酯二鈉2mg、二丙酸倍他米松5mg，前者組織溶解性強，水解迅速，起效快，后者微溶，吸收減慢，其作用時間可長達10天以上，具有強大的抗炎與抗免疫作用，可減輕神經水腫與免疫反應，緩解神經根疼痛[14-15]。

本研究中的患者，在接受治療后的早期，兩種方案治療1周后的疼痛及起立-行走功能改善顯著，射頻熱凝組3個月及12個月未出現疼痛及行走功能反復現象，仍有顯著療效，說明射頻熱凝毀損有長期止痛效果，與楊國強[16]、肖林[17]等報道的臨床結果基本相一致。神經組織阻滯術后3個月及12個月疼痛及行走較術后1周顯著增加，說明遠期療效尚可，但射頻熱凝術組遠期療效優于神經阻滯組。

綜上所述，隱神經髕下肢神經射頻毀損減少了疼痛信號的傳入，長期有效地緩解了患者行走疼痛，改善了膝關節運動功能，提高了生存質量；同時不會造成膝關節腔感染；此外術后恢復快，操作簡便，安全性高，值得推廣。

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