牽伸在運動與骨傷康復中的應用

林淑芳 ，徐穎，李民，楊珊莉，陶靜，陳立典

牽伸是指運用外力(人工或器械)牽伸短縮或攣縮組織，并使其延長，作輕微超過組織阻力和關節活動范圍內的運動[1-2]。牽伸能夠重新獲得關節周圍軟組織的延展性、降低肌張力，提高肌肉耐力，即肌肉抗疲勞能力，改善或恢復關節的活動范圍[3-4]。

1 牽伸技術分類

廣義上來說，牽伸可分為主動牽伸和被動(輔助)牽伸。被動牽伸是完全由醫師或治療師主導下完成的運動；它能增加被活動肢體的關節活動度，提高柔韌性[5-6]；但可能出現因操作不當而造成肌肉損傷。主動牽伸是由牽伸者自我完成的運動；由于主動牽伸者能夠自我控制牽伸的力度和時間，不會出現因過度牽伸而造成對自我的損傷，因此較被動牽伸安全。另外，還有一種牽伸為主動助力牽伸，醫師或治療師所提供的力既可以正向幫助牽伸者也可以與牽伸者相對抗。本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)就屬于主動助力牽伸。

細化分類，一方面根據牽拉的力量來源，牽伸技術可分為：手法牽伸、自我牽伸和機械牽伸。手法牽伸指的是經過醫師或治療師的輔助才能完成的牽伸，牽拉的力量來源于醫師或治療師；自我牽伸是指通過牽伸者自我主動對各肌肉群進行牽伸，牽拉的力量來源于牽伸者；機械牽伸是指牽拉的力量來源于牽伸器械。另一方面根據動作特征分類，可分為彈性牽伸、動態牽伸和靜態牽伸三大類。Holland等[1]認為伸展操中的重復的彈跳動作是一種牽伸技術，即利用快速、有彈性的關節動作來牽伸肌肉，這一動作的發起可以是主動的，也可以是被動的；彈性牽伸較容易因過度用力超過軟組織的延展性而造成軟組織的損傷，現在已較少使用。

2 常用牽伸技術及其應用

2.1 靜態牽伸的應用 Holland等[1]在提出彈性牽伸的同時還提出了靜態牽伸的概念，這種牽伸方式可以使肌肉伸展得更長，得到更大程度的放松，增加軟組織的延展性；靜態牽伸是一種十分有效的牽伸類型。它的操作過程可分為動態和靜態兩個階段[7]。

大多數研究認為無論是短期還是長期的牽伸訓練均無法提高垂直跳躍能力[8-10]；Bradley等[11]對18個男性大學生志愿者的研究發現，垂直跳躍性能在靜態牽伸訓練后的15min之內是下降的；因此，他們建議不宜在垂直跳躍運動前15min內進行靜態牽伸運動。僅Pacheco等[12]研究認為靜態牽伸能提高垂直跳躍能力，他們建議靜態牽伸可以當作爆發性運動前的熱身運動。除了對垂直跳躍能力的影響外，Kokkonen等[13]研究了靜態牽伸下肢的幾大主要的肌群后，肌肉彈性、關節活動范圍都有一定程度的提高；Gomes等[14]發現通過屈膝和舉杠鈴動作所進行的靜態牽伸能提高肌肉耐力。由于以上各研究的研究對象較少，男、女性比例不平衡，實驗的設計沒有遵循嚴格的隨機對照試驗，因此，人們對牽伸對運動表現的效果存在種種爭議，但是大多數學者對牽伸運動合適的持續時間的意見卻是一致的，他們認為，當牽伸腿部腘繩肌等肌肉組織的持續時間在60～90s之間會降低運動能力，而在30s之內牽伸則不會起負面作用[15]。

骨傷科疾病常常伴有疼痛和功能障礙，已有研究表明靜態牽伸可以緩解疼痛癥狀，改善功能障礙情況[16-18]。2008年，Cunha等[16]發現：通過靜態牽伸患者頸肩部肌肉，如斜方肌、胸大肌、菱形肌、椎旁肌等，每個動作牽伸30s，6周的靜態牽伸及之后的隨訪結果均顯示，慢性頸部疼痛患者的疼痛癥狀減輕，頸部活動度增加，生活質量明顯提高；2010年，Maluf等[17]的研究結果表明：通過靜態牽伸顳下頜關節紊亂患者的頸部、上肢、下頜部肌肉，每個動作保持30s，重復3次，期間休息10s，并保持緩慢的呼吸節律，避免代償呼吸，患者痛閾增加，疼痛癥狀也得到了減輕；2012年，Dimitrios等[18]發現髕腱末端病患者經過4周的靜態牽伸股四頭肌和腿后肌群之后，膝部的疼痛癥狀得到減輕，活動障礙得到改善，并且6個月之后的隨訪結果也體現了靜態牽伸的有效性。

2.2 動態牽伸的應用 動態牽伸是指緩慢并有控制的活動肢體來增加整個關節活動范圍[19]，這種方法也稱為“動態關節活動度”。運動中的熱身活動通常都通過動態牽伸來實現。動態牽伸能提高運動能力，可以作為一種熱身運動，但是它很少或幾乎不能預防或減輕運動后的肌肉痛。Carvalho等[20]研究發現：動態牽伸年輕運動員的腘繩肌、股四頭肌和小腿三頭肌，注意盡量勻速的牽伸至關節的最大范圍，不會降低肌肉力量，因此，動態牽伸更適合作為熱身運動的一部分；Moran等[21]發現動態牽伸還可以作為高爾夫運動前的熱身運動，通過完成各種動作來牽伸腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌、腘繩肌等下肢肌肉及前后肩部肌肉，使高爾夫成績得到提高，但是，文章對如何提高未作進一步闡述。

有研究認為動態牽伸在改善平衡、靈活性和運動時間方面優于靜態牽伸[22]，對敏捷性要求高的運動可以在運動前進行動態牽伸。另有研究發現經過動態牽伸熱身之后，運動時肌肉的力量和速度是不會降低的[23]，而靜態牽伸則會降低肌肉的力量和速度[24]；2011年，Herbert等[25]對12個預防和減輕肌肉痛的隨機對照試驗進行總結，他們發現牽伸僅能很少或幾乎不能預防或減輕運動后的肌肉痛，他們認為牽伸運動對肌肉痛沒有明顯效果。2013年，Sands等[26]總結表明：運動前或運動后的牽伸運動可以減輕運動后1～3d內的肌肉痛，它在一個100分的疼痛量表表現為疼痛程度降低1分。動態牽伸的持續時間對運動能力也有一定的影響，研究表明：持續時間為6～12min的動態牽伸可提高垂直跳躍性能和運動的敏捷性，更長時間的牽伸將會影響運動效果[27]。

動態牽伸在肌肉、肌腱方面也是有一定效果的[28-29]。Samukawa等[28]通過研究動態牽伸對跖屈肌腱性能的影響后發現：動態牽伸不僅能提高踝關節的關節活動度，還能有效地延長腱組織，因此，他們認為動態跖屈肌的拉伸是延長腱組織的有效手段。Yamaguchi等[29]通過對比30s的靜態牽伸、動態牽伸和無任何牽伸這三種方式對小腿伸肌的效果，結果顯示動態牽伸比靜態牽伸能更有效地提高小腿伸肌的力量，因為動態牽伸能快速、有力地使靶肌肉的拮抗劑收縮。

2.3 PNF PNF牽伸最早被理療師用來治療各種的神經肌肉麻痹的疾病；1982年，Prentice等[30]開始使用PNF牽伸來提高肌肉的延展性，它包括慢逆轉、收縮-放松和保持-放松技術。其中，收縮-放松和保持-放松技術是兩種主要的牽伸類型，它的特點是在牽伸前先進行肌肉的等長收縮，這種牽伸前先進行肌肉的等長收縮比僅僅進行牽伸更能提高關節活動范圍[19]。

Wicke等[31]對19個健康的大學生進行為期6周的PNF牽伸或動態牽伸，該牽伸借助椅子來完成，上肢前平舉，一側下肢伸直放在椅子上，在慢慢前驅軀干，收縮腿部肌肉，從而使腿部肌肉得到牽伸，結果表明自主的PNF牽伸不僅可提高關節活動度，還可增加臀部、肩背部的柔韌性；另外，牽伸時間的長短對效果也會產生影響，短時間(時間<2min)的PNF牽伸無法提高關節活動度[32]。

對于慢性下腰痛，Lee等[33]也認為PNF牽伸能提高慢性下腰痛患者腰部肌群的穩定性。近些年，又有研究再一次證實了牽伸運動能減輕下腰痛患者的疼痛程度，改善功能障礙情況。牽伸還能改善慢性頸部疼痛及髕骨肌腱病患者的疼痛癥狀和功能障礙情況[34-35]；Lee等[36]通過PNF牽伸治療斜方肌的肌筋膜疼痛綜合征的患者，如牽伸上斜方肌使用收縮-放松技術，肩胛肌使用慢逆轉技術等，干預之后患者在肌肉疼痛方面無明顯改善，但是在改善頸部及肩關節活動方面有明顯療效，如可提高肩關節內旋、外旋等方向的活動度。

2.4 器械牽伸 手法牽伸或自我牽伸對一些骨傷科疾病有積極的治療效果，對運動能力也有一定的影響，但手法牽伸需要在醫生或理療師的主導下才能完成，他們在進行重復操作的同時還要保持一定的力量及持續時間，對體力的消耗比較明顯；另外，PNF牽伸除了需要醫生或理療師外，還需在助手的輔助下才能完成，這將耗費更多的人力。因此，各種量化、自動化的牽伸裝置逐漸發展起來，而且它們的有效性也得到證實。

目前，現有的牽伸裝置可以進行靜態或動態牽伸，但以靜態牽伸為主；多應用于踝關節、膝關節、腕關節等關節部位的牽伸，也有研究發現它能改善骨盆疼痛癥狀[37-41]。Trevino等[37]的踝關節動態牽伸裝置能提高經過傳統物理治療無效的踝部僵硬患者踝關節各方向的活動度，而且，其花費的成本低于定期進行的物理治療。2010年Bonutti等[38]研究了膝關節靜態牽伸裝置對膝關節置換術后膝關節僵硬的患者的療效。結果表明：這種雙向的可調的矯形器使膝關節的活動度增加了25°，且并發癥少，患者的滿意度較高；它的短期療效得到了肯定，長期療效仍需進一步研究。2011年Jung等[39]證實了腕部靜態牽伸裝置對21個慢性中風患者手部強直狀態的改善；2013年Jo等[40]的腕部靜態機械牽伸裝置不僅改善了中風后慢性輕偏癱患者的手部強直狀態，而且還改善了上肢的運動機能。2013年，有研究發現肛門附近的牽伸裝置可以緩解慢性前列腺炎和慢性骨盆疼痛綜合征帶來的疼痛[41]。2014年，陳立典[42]發明了多層氣柱式脊柱床，該脊柱床可以進行脊柱牽伸氣柱手法，實現對人體脊柱各個椎骨進行滾動、支撐、拉伸等動作。

3 總結

綜上所述，以上各種牽伸技術在運動能力及骨傷科疾病的應用已較普遍；它能夠提高運動敏捷性、關節活動度，預防或減少受傷，提高運動能力；還能改善骨傷科疾病中的疼痛和活動受限的情況。對于器械牽伸，目前的牽伸器械的應用主要集中在四肢關節等處，多為靜態牽伸器械，研究也證實了它們的有效性，隨著各種牽伸裝置的不斷發展、改進，人們將可以實現量化、自動化及規范化的牽伸。

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