堅定不移地推進肺結核手術適應證的修訂
——熱烈祝賀“首屆結核外科建設與手術適應證研討會”勝利召開

金鋒

·專家論壇·

堅定不移地推進肺結核手術適應證的修訂
——熱烈祝賀“首屆結核外科建設與手術適應證研討會”勝利召開

金鋒

自1882年3月24日羅伯特·科赫(Robert Koch)發現結核分枝桿菌以來，外科就與結核病如影隨形。人類與結核病斗爭的歷史，就是結核外科的發展史。外科手術的目的是消滅傳染源、治療肺結核并發癥。肺結核外科手術適應證包括：確定手術指征、手術方式、手術時機、術后化療的療程。作者縱觀結核外科百年發展歷史，認為制定或修訂符合中國國情的肺結核外科手術適應證勢在必行。

結核，肺； 外科手術； 適應證； 評論

2017年6月15—18日，由《中國防癆雜志》期刊社、首都醫科大學附屬北京胸科醫院、北京結核病診療技術創新聯盟和首都醫科大學胸外科學系聯合主辦的“首屆結核外科建設與手術適應證研討會暨胸部結核外科治療進展學習班”在京勝利召開，出席會議的包括結核外科專家：許紹發、張雷、劉德若、支修益、白連啟、劉志東、丁衛忠、車勇、王子彤、陳其亮、蔣良雙、李志忠、葉嗣寬、劉樹庫、薛宗錫、解記臣、周長民、韓毅、胡全君、江南、高欣悅、王成、田懷宇、黃、石自力、金鋒、宋言崢等；結核內科專家：唐神結、陳效友、初乃惠等；其他系列專家(影像、病理、實驗室等)：張海青、陳步東、張宗德、操敏等；還有來自全國各地的110余名結核外科界的代表。與會代表就結核外科手術的現狀、難點、理念、發展等方面進行了面對面的交流與探討，一致認為，適應新形勢下肺結核手術適應證的修訂或者制定勢在必行。

肺結核外科治療的歷史回顧

回顧人類與肺結核斗爭的歷史，在治療方法上,可分為4個時期：(1)療養時期[1]。從19世紀80年代至20世紀30年代約半個世紀中,療養是主要的治療手段。這一時期中度與重度肺結核患者在10年內死亡者達70%～80%。(2)療養加萎陷療法時期[1]。從20世紀30年代至50年代約20年內,除療養外，加用人工氣胸、氣腹及外科萎陷手術，即在增強機體免疫力的基礎上,用物理性的“壓縮”肺組織促使病灶愈合,療效約為40%。此期間胸腔鏡大量應用，今天胸外科如火如荼的應用胸腔鏡技術，不能忘了那個時期所做出的貢獻。(3)化療為主外科為輔時期(1947—2016)。1947年WHO設立結核科，標志著結核病治療的化療時代開始，傳統胸腔鏡外科治療和人工氣胸療法逐漸淡出臨床。1944年Waksman發現鏈霉素，這是第一個有效治療結核病的藥物，1946年Lehman合成對氨基水楊酸鈉，同年Domag合成氨苯硫脲，1952年異煙肼和吡嗪酰胺問世，直到1965年強力殺菌劑利福平問世，更是把內科治療推向前所未有的高度，利福平在抗結核藥物治療方案中被廣泛應用，似乎為消滅結核病帶來了希望和曙光。此期外科切除手術在肺結核的療效提高上雖然不可或缺，但僅僅是內科化療療效不佳患者的輔助治療手段。(4)內科綜合治療(化療、免疫和其他治療)與外科治療并重時期(2016—)。以2016年WHO發布《耐藥肺結核治療指南(2016更新版)》(以下簡稱“《2016指南》”)[2]為標志。

耐藥結核病患者的逐漸增加，特別是1991年美國疾病預防控制中心正式提出耐多藥結核病概念后[3]，WHO重新評估了全球耐藥結核病的嚴峻疫情，并于2006年制定了《耐藥結核病規劃管理指南》[4]，該指南中把外科治療結核病作為重要的輔助手段之一；2016年WHO發布《2016指南》[2]，肯定了外科治療的作用，并對外科手術方式進行了評價。

1882年3月24日Robert Koch發現了結核分枝桿菌，確立了結核病的病原體，為人類戰勝結核病明確了戰斗目標；1895年Rontgen發現X線，為結核病影像學診斷的發展奠定了基礎；1895年Finsen制作了Finsen燈。這三項獲得諾貝爾獎的成就推動了結核病學的發展[5]。

1888年意大利醫師Forlanini發明了人工氣胸術；1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直視胸腔鏡解決肺結核空洞患者的胸膜粘連問題，開創了傳統胸腔鏡手術的先河。其用加熱燒紅的電烙器燒灼粘連帶，分離胸膜粘連，促使有結核空洞病變的肺組織萎縮。當時，人工氣胸肺萎陷治療是最有效的肺結核治療方法之一。傳統胸腔鏡技術發明后在世界各地廣泛使用[6]。

20世紀70年代，由于強力滅菌新藥利福平的廣泛應用和防治管理的加強，使肺結核的療效有了顯著提高，初治患者如經合理規范的化療在當時可獲得98%以上的痰菌陰轉率和治愈率，幾乎不需要外科治療。一些國家如荷蘭、挪威、美國、加拿大等(這些國家菌陽患者患病率已達到10/10萬以下)已放棄了外科治療[7]。國內一段時間也受其影響，部分內科專家對外科手術在肺結核的治療作用提出質疑。嚴碧涯[1]認為：隨著化療方法的不斷改進與發展,手術治療比重已顯著減少，化療已使結核病的治療發生了根本性的變化，成功的化療可使治愈率高達99%～100%。

對此論述，結核外科界不敢茍同。辛育齡等[8]對1974—1978年830例肺結核外科手術病例進行分析后指出：凡經內科反復治療收效不大或化療失敗的患者(不可逆性病變)；肺內病變雖有吸收但痰菌持續陽性，或有反復咯血和(或)繼發感染等并發癥；球形病灶經數月正規化療病灶沒有縮小或反而增大，以及不排除肺癌者,均應及時采用外科手術治療。雖然不應把手術看作是治療肺結核的重要手段，但可認為外科手術仍是肺結核治療上不能缺少的環節之一。外科同內科治療相結合，解決某些化療失敗患者的治療問題是安全有效的。對手術時機的把握上,他強調:初治患者經1年左右的系統治療病灶吸收不顯著，痰菌陽性或伴有大咯血等并發癥；對某些不可逆病變，如毀損肺、肺不張、支氣管擴張、較大的結核球,不一定進行反復化療，應及時手術。

1983年，中華醫學會陜西分會結核呼吸學會吳霽棠[9]組織有關胸外科專家，就此召開了一次座談，會后發表了《肺結核外科手術適應證討論座談會紀要》。在當時發達國家已不提倡外科治療了,我國屬第三世界發展中國家,對肺結核的外科治療應持什么態度，該文進行了明確回答。由于當時我國百廢待興，學術氣氛不濃，加上信息傳播不暢，此次會議并沒有引起全國同行與學界的共鳴。本次會議強調了肺結核外科在結核病治療中的作用，在中國結核外科發展的歷史上寫下了濃重的一筆。

1985年6月，“中華全國肺切除適應證研討會”在華北煤炭醫學院協助下于唐山市召開。辛育齡、裘德懋、黃偶麟、陳夏豐、張大為、蔡廉甫、趙豐曾、張熙曾等全國著名胸外科專家參加會議。會后發表了《肺結核外科適應證(草案)”》[10](以下簡稱“《唐山草案》”)，此草案的發布，對于我國的肺結核外科發展起到了積極促進作用。

1993年11月，《中華結核和呼吸雜志》編委會在無錫主持召開“全國肺結核肺癌外科手術適應證學術研討會”,會后發表了《肺結核手術適應證標準(試行方案)》”(以下簡稱“《無錫試行方案》”)[11]。

自從1943年首次應用藥物治療結核病，耐藥結核病的發生率就不斷增加。20世紀70年代，利福平的廣泛使用在帶來結核病患者轉陰率與治愈率提高的同時，由于用藥的不規范等因素也導致了耐多藥肺結核的出現，進而使得二線抗結核藥物大量使用。上述藥物的不當使用又加快了結核分枝桿菌嚴重耐藥菌株(即廣泛耐藥結核病)的產生和傳播。使人類對于消滅結核這個傳染病的目標，從盲目樂觀轉變為謹慎對待；而對于治療手段之一的外科在消滅傳染源中的作用，也慢慢得到肯定和推崇。

從20世紀80年代，嚴碧涯[1,5,12]就一直堅持認為，由于高效的內科治療，外科治療的范圍逐步減少，并且外科治療肺結核國外已經較少報道。但在對嚴教授生前的最后一篇采訪里[13]，其在闡述耐多藥肺結核的治療時充分肯定了外科治療的作用。她認為化療結合外科手術是治療耐多藥肺結核的有效措施。并提出以下幾點：(1)患者的心肺功能可承受肺切除術；(2)術前除常規進行胸部X線攝影外，有條件者宜做胸部CT掃描以充分暴露病變；(3)纖維支氣管鏡檢查對探明有無支氣管狹窄及支氣管瘺有價值，有益于手術設計；(4)術后并發癥多，須及時處理；(5)術前至少進行抗結核藥物治療3個月,術后需堅持強效化療，有殘灶者用藥要持續18～24個月；(6)手術前后的支持療法亦很重要，術前如有營養不良、貧血等，應先予糾正。10年后WHO幾乎全部采用了她的上述觀點[4]。

嚴教授的這些觀點是在《無錫試行方案》發布僅僅4年之后,短短幾年的思考,她推翻了自己堅持數十載的觀點,掩卷遐思，令人唏噓。她的科學精神令人肅然起敬,胸懷之博大讓人嘆為觀止。而存在諸多爭議的《無錫試行方案》，多年來沒有修訂，不能不說是一大遺憾了。

我國肺結核手術適應證的變遷

建國后第1個10年,是我國肺結核外科最輝煌的時期[14-17]。此期間很多肺結核外科專家以后成為了我國胸心外科的奠基人和開拓者。此期間專家們的實踐和理論，至今對現代結核外科的發展仍有借鑒意義。

錢元福[14]1957年發表的《肺結核的外科治療》一文指出：由于肺臟是一個實質性臟器，有支氣管、氣管和外界相通，易發生溶解壞死而形成空洞性病變。部分患者的病灶廣泛地侵犯了肺臟的間質和實質組織，而形成許多難以復原的結核性和非結核性的破壞性病理改變，單靠肺臟的自然愈合過程是不能恢復的；抗結核藥物治療對這種破壞性病變，往往也不能起到明顯的作用。因此，外科手術對這種類型的肺結核，便具有決定性的治療意義。他告誡，作為一個結核科醫師,除了要有豐富的內科知識，還要對肺結核的外科治療原則有足夠的認識，這樣才不會在決定肺結核的治療問題時，過分地傾向于內科治療而忽略了在某些患者中起決定性作用的外科治療。錢元福還提出了肺結核外科手術的適應證和手術方式，盡管很多手術方式今天已經放棄，但他提出的肺切除術前做支氣管鏡檢查以排除活動性支氣管內膜結核、一定要待肺內感染病灶穩定再手術的觀點，現在仍然是必須遵循的原則。

1959年吳英愷等[15]總結我國10個省(市、自治區)6116例肺結核手術患者。統計其中的4826例，手術死亡率為1.5%；1年以上隨診結果良好者為80%～90%。指出當時國內外科手術適應證趨于統一：對下葉空洞、厚壁或張力性空洞，經保守治療無效者；結核球直徑在2 cm以上，特別有癥狀或排菌者，有肺癌可能者更應盡早手術；纖維干酪病灶藥物治療無效時；支氣管狹窄或有顯著的支氣管擴張并有明顯癥狀者。吳英愷還指出：只要嚴格掌握手術技術和加強手術前后處理，可以降低并發癥發生率，手術死亡也多可以避免。特別提出，胸外科醫生要對結核病有全面的認識，強調各科醫師協同合作；這應該是國內最早提出多學科協作(multiple disciplinary team,MDT)模式治療結核病的外科專家[16-17]。

1985年唐山會議發布的《唐山草案》就肺結核外科適應證達成共識[10]：(1)直徑3 cm以上的結核球，經正規全程化療無改變者；(2)厚壁空洞或張力性空洞，經全程正規化療空洞未閉合，并繼續排菌者；(3)肺結核急性大咯血，經內科止血無效者；(4)肺結核繼發支氣管擴張并反復咯血，內科治療無效者；(5)一側損壞肺，經正規內科治療，仍排菌或咯血者；(6)肺門、縱隔、支氣管淋巴結核，造成氣管狹窄或支氣管淋巴瘺者；(7)結核性膿胸或支氣管胸膜瘺；(8)肺部球形病灶不能除外肺腫瘤者。在說明中對于懷疑結核球但不排除肺癌者強調宜早期手術。全程正規化療指應用包括利福平在內的不少于2種抗結核藥物，連續應用9個月以上。還指出外科治療不單純以排菌與否作為惟一標準，癥狀也是重要依據。外科治療的范疇應包括痰菌陽性或長期有明顯癥狀者，還應收治內科治療困難的部分患者(含一些雙側病變的患者)。

由于此次會議所擬的《唐山草案》[10]，綜合了當時國內北京結核病肺部腫瘤研究所、北京中日友好醫院、上海第一結核病院、上海胸科醫院、西安結核病院、華北煤炭醫學院及中國醫學科學院腫瘤醫院等七家單位的德高望重的結核外科專家的意見，因此具有廣泛代表性，受到全國結核外科界的一致好評和接受。同期裘德懋等[18]發表的《肺結核外科手術技術和適應證》論文，對草案的觀點進行了很好的支持和詮釋。

1985年，裘德懋[19]發表了《當代肺結核病治療中外科的地位》一文。針對內科，裘老提出遇到如下情況，應請外科會診：(1)長期化療仍痰菌陽性的未閉空洞，經規律抗結核治療9～12個月痰菌仍陽性，或化療3～6個月痰菌持續陽性，空洞未閉，發現耐藥菌且無有效藥物控制，應及早手術。長期痰菌陰性的未閉空洞不一定切除，可繼續進行抗癆觀察。(2)經化療后痰菌雖陰轉，但經常因并發肺不張、支氣管擴張而引起化膿性炎癥或反復大咯血，應考慮手術。(3)病變體積大，內有一個或多個堅壁空洞。(4)結核瘤但不能除外肺癌，經皮或經纖維支氣管鏡仍不能確定者，以切除為宜。(5)各種類型支氣管胸膜瘺及經內科治療無效的膿胸。(6)反復發生氣胸者。(7)大咯血不止危及生命者。(8)長期有中毒癥狀的毀損肺。

1993年11月，《中華結核和呼吸雜志》編委會在無錫召開了“肺結核肺癌外科手術適應證研討會”，制定了《無錫試行方案》[11]。全文共分8個部分，其中爭議最大的就是第一部分空洞型肺結核手術適應證和第二部分結核瘤手術適應證。《無錫試行方案》規定：(1)空洞型肺結核手術適應證為①經抗結核藥物初治和復治規則治療(約18個月)，空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，特別是對結核分枝桿菌耐藥的患者。②空洞病變，雖痰結核分枝桿菌檢測陰性，但有明顯臨床癥狀，如反復咯血、繼發感染(包括霉菌感染)等，藥物治療無效者。③不能排除癌性空洞者。④非典型抗酸菌空洞，化療效果不佳或高度耐藥者。(2)結核瘤手術適應證為①結核瘤經規則抗結核藥物治療18個月,痰菌陽性、咯血者。②結核瘤不能除外肺癌者。③結核瘤直徑>3 cm,規則化療下無變化,可作為手術相對適應證。

但是，大部分結核外科界專家及醫院還是按照1985年《唐山草案》去指導臨床工作，幾乎所有醫院沒有執行《無錫試行方案》中的上述規定，這在學術界是比較罕見的。

從1993年《無錫試行方案》發表以來，肺結核外科治療開始進入低谷。但由于肺結核病理改變的特殊性沒有改變，只要有肺結核患者存在，肺結核外科這門學科就不會消亡，除非和發達國家一樣，在現有結核病患者幾近絕跡的前提下，嚴控外來傳染源。

20多年來，不少醫院的患者收治譜發生了巨大的變化，肺癌在一些傳統結核病院胸外科的比例逐年升高，結核外科被逐漸弱化；但同時，一些結核病專科醫院仍然堅持收治需手術的結核病患者；近年來，很多取消外科的或沒有外科的專科醫院開始重建結核外科，寒冬過后，結核外科的發展迎來了生機勃勃的春天。

《無錫試行方案》后的中國結核外科

結核外科界不能夠完全接受《無錫試行方案》，是由于該方案錯誤估計了結核這種傳染病在我國的未來發展趨勢；忽略了我們國家人均收入低、醫療投入低、外出務工流動人口多、艾滋病患者開始增加等不利因素。

《中華結核和呼吸雜志》在1993年第2期刊登發表了嚴碧涯[12]論文《結核病現狀和治療進展》，該文認為近10年來醫學期刊已很少見到肺結核外科治療的報道，并預言隨著結核病化療的快速發展，外科在肺結核患者中的應用范圍日益縮小是國內外的總趨勢。從疫情看發達國家低且下降速度快，很多國家開始討論關于消滅結核病的措施。這些表述對于6個月后制定《無錫試行方案》的影響顯而易見。其實，在文章中嚴碧涯也憂慮地指出，與發達國家不同的是，大多數發展中國家疫情高，患病率、發病率和死亡率下降緩慢或處于停滯狀態是不爭的事實，呼吁修訂合乎需要而又切實可行的國家結核病控制防治計劃。此時，嚴教授對自己一直堅持的觀點開始松動。可惜這些理性的聲音，并沒有被重視甚至被忽略了。

談彬庸[20]在《無錫試行方案》公布的當期雜志述評中對方案內容進行了說明：“肺結核外科治療的適應證自應用包括利福平在內的化療方案后有較大改變，對于空洞型肺結核的手術指征趨于慎重，痰菌陽性，經包括利福平在內的方案復治9個月痰菌未轉陰或因多種耐藥菌持續陽性、病灶繼續惡化的患者應積極手術；復治9個月痰菌陰轉或菌量減少的患者可繼續治療至12個月,如痰菌持續陽性可考慮手術切除；堅持規則全程的合理化療，停藥后痰菌陰轉6個月以上而空洞未閉的患者，痰菌復陽率約3%，大多數患者可不予手術”。對于述評提到的數據在文末并沒有參考文獻支持，此文與《無錫試行方案》表述也不盡一致。

在1993年《無錫試行方案》出臺以前，1985年倪國興等[21]發表了《拒絕或暫緩手術治療的肺結核患者化療結果》一文，文中報告30例患者，痰菌陽性17例，經初、復治全程治療15例(88.2%)陰轉；痰菌陰性13例仍陰性。作者認為經加強化療18個月痰菌仍陽性者為肺結核外科手術適應證。

1998年費苛等[22]發表類似文章,同時作者復習了相關文獻，1968—1970年，蘇格蘭肺結核新患者770例，經異煙肼、對氨基水楊酸、鏈霉素治療，其中化療失敗而需要手術者僅6例，占0.8%。用異煙肼、利福平、乙胺丁醇復治，6個月后痰菌轉陰率為88%,痰菌未轉陰者繼續治療至18個月,總轉陰率提高至91%。1969年英國醫學研究委員會與東非合作的研究表明，化療18個月后痰菌轉陰已有6個月者，不論有無殘留空洞,94%～95%均未復發。

但那時發達國家重視傳染源的控制，很多國家結核病發病率已經很低，且當時耐藥率與當下不可同日而語。照搬發達國家的經驗而不與我國的具體情況結合起來，必定水土不服，后果顯而易見。

《無錫試行方案》面世后，國內各家專科醫院陸續發表了各自醫院肺結核外科手術的經驗和總結。

宋言崢等[23]總結河南省胸科醫院經驗，認為有手術適應證的初治肺結核患者，正規化療6個月以上是外科手術最佳時機，對某些化療4個月痰菌未陰轉的患者，延長治療未必能提高痰菌陰轉率，外科此時介入則能提高治愈率。

熊漢鵬等[24]總結了江西省肺科醫院1993年3月至1998年3月63例長期排菌肺結核患者進行手術治療的經驗。認為長期的保守治療往往以失敗而告終，不但使相當一部分患者因廣泛兩肺結核播散而錯失手術治療機會，而且成為一個終生排菌者，對周圍人群及社會都有極大危害。并且認為，經正規內科治療長期排菌時間超過12個月的肺結核患者內科治愈的希望極小，要不失時機地創造條件并動員患者限期選擇手術。

張雷等[25]總結了上海市肺科醫院1988—1997年收治的108例肺結核球患者的手術經驗。認為肺結核球手術指征如下：明確診斷為結核球，經正規抗結核藥物治療9個月以上，病情呈不可逆性(痰菌持續陽性或病變有增大趨勢)；在結核球基礎上并發肺癌，或瘢痕癌形成；多發性結核球經各種檢查未能明確診斷者；結核球不能除外肺癌者；巨型結核球(直徑>6 cm)，藥物治療效果差者。

王傳慶等[26]報道了山東省胸科醫院2000—2005年收治的252例肺結核手術患者。強調手術治療是對肺結核患者進行綜合治療的一部分，需外科手術的肺結核患者，多為復治、排菌患者，術前力求痰菌陰轉，但不可一味追求，無限制延長抗結核藥物治療的時間可增加耐藥危險，影響手術療效。一般而言，經過6個月藥物治療，大部分可逆病變被吸收，是比較合適的手術時間。但應結合具體病變性質和范圍綜合分析。對空洞性病變，一般用藥3～6個月；對結核球干酪灶，不少于1個月；對支氣管病變和肺不可逆病變，應在6個月以上；對于毀損肺，在選用新藥物治療方案后應不少于3～6個月。

韋鳴等[27]報告廣西龍潭醫院2001年1月至2011年1月10年內，對1280例患者實行肺切除術治療肺結核的經驗。術前至少正規抗結核藥物治療3個月以上。耐多藥與廣泛耐藥結核病患者，術前根據藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果及既往用藥史選擇4～6種抗結核藥物重新進行治療3個月以上。

徐建華等[28]總結北京胸科醫院的經驗，認為外科手術是綜合防治的重要手段之一。經規律抗結核藥物治療6～9個月，耐多藥患者適當縮短治療時間，痰菌持續陽性，病變局限不可逆，無手術禁忌者，應不失時機地采取外科手術。拖延無效的內科治療，有可能產生耐藥與病灶擴散，使手術治療成為不可能。

趙興吉等[29]總結重慶外科醫院經驗，結核病是慢性、傳染性、全身性疾病，把握手術時機是成功的關鍵。如肺內病灶基本穩定，繼發感染控制，術前應進行至少6個月的抗結核藥物治療。

《無錫試行方案》發布以來，全國各地執行著不盡相同的肺結核外科手術適應證。20多年來，結核外科治療有了巨大的進展，手術后監護水平提高，結核病患者并發率和死亡率大幅度下降,胸腔鏡在結核外科普及應用[6];但同時,耐藥結核病患者涌現。20世紀70年代，由于利福平的強勢加入，使肺結核疫情暫時得到一段時間的控制；成也蕭何，敗也蕭何。利福平的耐藥成為近年來內科治療的難點，在WHO公布的《2016指南》[2]中，特別將耐利福平的患者單列。耐藥肺結核患者的內科療效不佳，外科的加入大幅度提高了耐藥結核病患者的治愈率，《2016指南》對此給予了充分肯定。適應新形勢的肺結核外科手術適應證，理應抓緊修訂或重新制定。

2008年，中華醫學會結核病學分會成立了第一屆青年委員會，金鋒任外科學組組長，宋言崢任副組長，結束了分會沒有外科學組的歷史。學組成立后把肺結核外科手術適應證的修訂作為重要的議題進行運作。2016年中華醫學會結核病學分會成立胸外科專業委員會，許紹發、高文任名譽主任委員，金鋒、宋言崢任主任委員，張雷、劉錦程、劉健雄、王子彤、張雙林任副主任委員。

2011年中國防癆協會臨床專業委員會成立外科學組，許紹發任組長，張雷、金鋒、白連啟、劉健雄等任副組長。2017年中國防癆協會臨床專業委員會外科學組改稱為中國防癆協會臨床分會外科專業委員會，張雷任主任委員，金鋒、劉志東、劉健雄、謝長俊任副主任委員。

2012年中華醫學會結核病學分會青年委員會在山東威海舉辦“非結核醫院胸外科主任高峰論壇”，時任中華醫學會結核病學分會主任委員許紹發教授在會上鄭重呼吁，要抓緊時間做好肺結核外科手術適應證的修訂工作，正式拉開了我國肺結核外科手術適應證修訂的序幕。

2014年由許紹發牽頭，在大連舉辦了“肺結核外科手術適應證修訂研討班”，會議邀請了內科、外科、影像、檢驗、病理等專家，大家各抒己見，氣氛熱烈，特別是部分內科專家對手術時機提出了較為現實的方案。此次會議是務虛會議，是啟動會議，會議號召大家總結肺結核外科治療經驗，積極申報課題開展前瞻性研究,為再次召開肺結核外科手術適應證的相關會議做好準備。

2017年6月北京會議是在大連會議后正式舉辦的首屆肺結核外科手術適應證全國會議，劉志東教授提交了《肺結核外科手術適應證(草案)》供大家討論。肺結核外科手術適應證的制定掀開了新的篇章。

耐多藥肺結核患者的外科手術適應證

根據WHO[30]2016年報告，2015年全球新發耐多藥結核病患者仍有48萬例，因耐多藥結核病而死亡25萬例。死亡人數較2014年死亡19萬例有明顯增多[31]。WHO[31]報道2014年全球有20%的復治結核病患者為耐多藥結核病，而在中國復治結核病患者中耐多藥結核病者估計占26%；而全球耐多藥結核病患者的治療成功率僅為52%。

如何提高耐多藥結核病患者的治愈率？結核外科在其治療中的地位和作用如何？

1991年孫文宇等[32]報告山東省胸科醫院外科手術治療34例耐藥肺結核患者，認為用含有利福平化療方案后的持續排菌患者，治療1年以上大多對多種藥物耐藥，手術前用藥1～3個月能較好穩定病灶。是較早報告外科治療耐藥肺結核的文章,也是國內較早發現利福平與耐藥有一定關系的文章。之后，國內很多專科醫院報告了外科在各自醫院治療耐藥結核病的經驗[33-35]。

傅瑜等[36]承擔國家“十五”科技攻關計劃資助項目《外科治療在耐多藥結核病綜合治療中的作用》，也取得了一定的成果。結果顯示，有外科參與的耐多藥結核病患者綜合治療模式大大提高了治愈率，如能正確選擇手術適應證和掌握手術技術，由此手術適應證有擴大的可能。鑒于患者樣本量小尚不能下此結論。

WHO[4]2006年《耐藥結核病規劃管理指南》一書對于外科治療耐藥肺結核的手術適應證進行了如下描述：手術治療是化療的補充，許多情況下手術治療的機會很小。手術治療的指征主要包括痰涂片陽性，對大部分藥物都耐藥但肺部病變局限的患者。手術前治療至少2個月，以降低周圍肺組織的感染。術后仍要繼續給予12～24個月的化療。最常見的手術方式是肺切除術(切除部分或單側全肺)。雙側廣泛肺病變的患者不宜手術。

2008年WHO[37]發布《耐多藥結核病治療指南(2008緊急修訂版)》，提出如果手術指征明確，手術要及時進行，外科不能作為治療耐多藥結核病患者的最后手段。大量文獻證實，在適宜的條件下，手術切除是安全有效的。對于手術前后的用藥時間，和2006年版沒有改變：術前至少應用2個月抗結核藥物，術后繼續應用12～24個月。對于廣泛耐藥結核病患者，如果病變局限，可以考慮外科手術為輔助手段。

世界醫學會(World Medical Association，WMA)[38]在2008年版《耐多藥結核病控制》一書中，將耐多藥結核病患者的外科治療放在“輔助藥品和輔助治療”章節中。化療是耐多藥結核病患者首選和重要的治療方法，只有病變局限，心肺功能良好才有手術指征。理想情況是手術前痰菌陰轉，并盡早實施手術，一般是開始治療后的2～6個月，如果痰菌沒有陰轉，在考慮手術時至少行3個月化療。強調手術前CT檢查判斷病灶范圍的重要性，通常下葉背段被上葉病灶累及時，應一并切除。強調手術后標本的組織學檢查、結核分枝桿菌培養和藥敏試驗。如果手術時培養陰轉，術后繼續進行抗結核藥物治療18個月；如果手術時痰培養陽性，那么應該在手術后痰菌陰轉后繼續進行抗結核藥物治療18個月。

2011年Xu等[39]在4996篇肺結核文獻中分析了15篇耐多藥結核病患者行外科手術治療的文獻，外科手術的參與使肺結核的治愈率達到84%。文章薈萃分析了HIV感染、耐藥狀況、國家收入情況、地理區域，以及肺切除類型對肺部手術治療耐多藥結核病患者的治愈率，結果認為差異無統計學意義。其中肺切除類型對于治愈率沒有差異的結論與真實世界研究(real world study，RWS)[40]還是有較大的出入。但瑕不掩瑜，在對外科在耐藥肺結核中的作用爭論正酣的時刻，此文恰逢其時，這是我國結核病防治工作者對世界的貢獻。

Fox等[41]分析了手術在耐多藥肺結核患者治療中的效果。納入了在18項含手術治療研究中的4238例患者，其中478例患者接受了肺切除手術。手術患者的效果比非手術患者的治療效果好(OR=3.0；95%CI=1.5～5.9)；接受肺部分切除的患者療效比全肺切除的患者療效好(OR=3.3；95%CI=1.8～6.2)；痰菌轉陰后接受手術效果要比轉陰前手術的效果好(OR=2.6；95%CI=1.9～7.1)。此Mata分析論文成為WHO[2]制定《2016指南》的重要參考資料。

2016年WHO[2]發布《2016指南》。在2006年《耐藥肺結核診療規劃指南》和2008年緊急修訂版的基礎上，根據近10年來結核外科的發展和一些Mata分析資料，首次肯定了外科手術在耐藥肺結核治療中的地位和作用。推薦在耐藥肺結核化學治療的同時，選擇肺部分切除術(肺葉切除或楔形切除)，可以清除難以吸收的病灶，減少細菌負荷，從而改善預后。并對幾種手術方式的預后進行了評價，肺葉切除療效最好，并發癥發生率最低，并指出要盡量減少全肺切除。

《2016指南》對外科治療的肯定，目前基本得到結核外科界的認可；但其中的細節和操作性是否得到結核內科等相關科室的認可，是否適合我國的國情還需要進一步的大數據驗證。因此，在我國肺結核手術適應證的制訂過程中，要充分傾聽內科、流行病學、病理、影像等相關學科專家的意見。

對我國肺結核外科手術適應證修訂或重新制定的建議

肺結核外科手術適應證需要解決的無非是2個問題：一是哪些疾病需要手術和如何手術(手術方式)的問題；二是手術前抗結核藥物治療時間(手術時機)和手術后用藥時間長短問題。

一、肺結核手術疾病譜、手術方式

對于哪些疾病需要手術的問題，近50年來已經發生了很大的變化。吳英愷等[15]、黃家駟等[16]、石美鑫等[17]教授在建國初期，曾把很多疾病列為手術適應證。隨著新的抗結核藥物的應用，內科療效的提高和疾病譜的改變，范圍已經縮小了很多。1985年《唐山草案》[10]和1993年《無錫試行方案》[11]列出的手術適應證范圍，部分就要根據情況加以取舍。比如《唐山草案》第二條、《無錫試行方案》第七部分關于對大咯血的外科手術適應證[42]，就要有較大改變。部分患者就要考慮是否先行介入治療，根據原發病情況和介入止血的療效決定是否手術。

以往手術治療的疾病譜，排菌患者占所有手術患者的比例不足20%[20]，其他大部分是肺結核并發癥。對于穩定的并發癥如毀損肺和結核瘤，是否需要手術？《無錫試行方案》[11]對空洞病變和結核瘤的手術指征顯然偏嚴；現在如何把握“度”，這需要更多臨床大數據資料的支持。

Iseman[43]報道，切除肺標本的細菌學檢測表明：27%術前痰菌陰性的患者在目標病變中仍然隱匿著活的菌株。因此，對于一些所謂的“凈化空洞”，仍是潛在的傳染源和復發的根源。馮慧芝和于維琴[44]對化療后手術切除的肺結核瘤標本進行組織細菌學檢查，壞死物和液化灶周圍約50%分離到結核分枝桿菌，直徑超過3 cm的分離率較高，且分離到的結核分枝桿菌有不同程度的耐藥。他建議對于結核瘤化療不足1年但痰菌陽性，化療1年以上癥狀無好轉或有液化傾向者，可以考慮手術。此文在無錫會議進行了交流[45]，但結論顯然沒有被重視和采納。《中華結核和呼吸雜志》在《無錫試行方案》發布雜志當期發表此文，也表明了雜志對于貫徹“百花齊放，百家爭鳴”方針的立場，值得肯定。

一些原來的絕對禁忌證，隨著技術的進步更新可能成為相對禁忌證，甚至適應證。比如耐藥肺結核毀損肺，曾經是肺移植的絕對禁忌證。但Chen[46]就成功進行了手術并獲得較好的結果。

近些年來，胸腔鏡和機器人手術在胸外科如火如荼[47]，在結核外科也要體現其應用價值。肺結核患者也有獲得新技術新方法治療的權利，肺結核外科手術適應證應就其應用范圍和手術方式進行規范。

手術適應證的制定要考慮現代外科的特點。由于肺結核的病理基礎為滲出、增殖、破壞、修復沒有改變，外科介入的大方向就不會有太大改變。如嚴重的胸膜胼胝狀粘連、胸膜腔閉鎖均有可能導致術中有巨量出血；膿胸并發支氣管胸膜瘺需胸膜全肺切除的患者、肺手術后復發再次手術者，就需要謹慎對待。

手術適應證的制定還要考慮當下的中國國情。要對肺結核部分患者特有的病理改變心存敬畏，手術的目的除了消滅傳染源，還為了解除患者痛苦和去除肺結核引起的并發癥，如手術帶來更大的痛苦和可能更大的并發癥，就沒有達到我們所期望的結果。

二、肺結核手術時機

這些年來業界爭議最多的問題是手術前抗結核藥物治療時間的長短，即手術時機的把握和制定。眾所周知，一個持續排菌的傳染源1年之內可導致其周圍人群中10～15例個體感染結核分枝桿菌。Yang等[48]的研究結果表明，復治肺結核患者中，84%為耐藥菌株傳播所致。國外從考慮消滅傳染源這一角度出發，提出耐藥肺結核患者只要手術指征明確(病變局限于一側肺段、肺葉或全肺，只要心肺功能等能耐受手術)，就應在抗結核藥物治療2～3個月以后行外科介入[2，4]。對于WHO提出的全球終止結核病策略目標(2035年與2015年相比，結核病發病率下降90%)，內科等綜合療法對于耐藥肺結核的治愈率僅52%左右[31]，現實也呼喚外科這一消滅傳染源的有效手段的強力介入。

對于手術時機，國內外學者已經做了大量的工作。丁嘉安和謝冬[49]認為，肺結核合適的手術時機是化療后6～9個月，因為在此段時間內，大部分可逆性病變多已愈合或消退。過早手術由于化療不充分易致術后并發癥增多，或使部分可能通過化療治愈的患者經受不必要的手術。另一方面，無效的內科治療有可能對某些藥物產生耐藥性，或導致肺內播散而失去手術治愈的機會。此觀點得到國內大部分外科醫師的認可[23-29]。

對耐多藥結核病患者主要根據耐藥程度和分枝桿菌計數來決定手術時機，Pomerantz等[50]采用每周監測患者痰涂片熒光染色抗酸桿菌檢查結果和分枝桿菌計數(陽性分級)；當抗酸桿菌陰性及分枝桿菌計數達到最低值時，即分枝桿菌計數下降后再次上升之前為手術最佳時機。趙攀等[33]根據自己的經驗,得出耐多藥結核病患者手術前2～3個月進行抗結核藥物治療已經足夠。林洪勝等[35]對56例耐藥肺結核患者進行外科手術，術前至少抗結核藥物治療3個月,認為支氣管結核是手術的危險因素，強調手術前纖維支氣管鏡檢查的重要性，以及手術中注意殘端的處理和包埋。

自從2006年WHO[4]《耐藥結核病規劃管理指南》問世以來，歷經《耐藥結核病規劃管理指南(2008緊急修訂版)[38]，和最新《2016指南》[2],對于外科介入時機一直比較積極，10余年來沒有改變。

展 望

20世紀末，結核病卷土重來，肺結核這個古老而又頑固的疾病，再次成為威脅全世界人類健康的首要傳染性疾病；耐多藥甚至廣泛耐藥結核病的出現讓人們意識到，結核病不能單純依靠抗結核藥物來控制或消除[2,4，13]。

50年前吳英愷等[15]曾客觀地指出，肺結核外科療法很多，每種手術又有不同的做法。外科療法和其他療法一樣，都不是孤立的，手術只是肺結核各種治療方法之一。只有慎重地掌握適應證，根據各例患者的具體情況，把各種療法綜合地應用，才能得到最好的結果；特別提出選擇手術的方法、決定手術施行的時間，術前術后藥物療法的配合等都是十分重要的問題。吳教授提到的上述問題，其實就是肺結核的外科手術適應證問題。

宋言崢[51]認為：“從病灶中來，再到病灶中去”。外科在處理結核病病灶方面具有得天獨厚的優勢，如何在這些手術標本上做深入的、能夠指導患者化療和手術的研究非常有意義。我們可以從手術組織病理學中尋找答案，了解病灶發生、發展和消除的原因及機制，我們就有可能找到解決問題的金鑰匙[52]。

對于外科手術治療耐藥肺結核，控制傳染源、減少復發是最重要的目標。而復發的根源是持留菌的存在。吳曉光等[53]研究結果表明，手術標本是結核分枝桿菌培養及持留菌檢測的很好材料,對患者術后化療方案有指導意義。馬玙[54]指出目前采用的6～9個月的短程化療除了包括殺滅大量快速生長菌群及細胞內外增殖菌的強化期，還包括主要為了消滅持留狀態菌群的鞏固期。李強等[55]對于耐藥肺結核手術后標本的研究顯示，臨床上如果痰涂片查抗酸桿菌陰性，結核分枝桿菌培養亦陰性，病灶內仍可能存在結核分枝桿菌，這些患者仍存在病情復發可能。該實驗從一定層面證明了結核分枝桿菌持留狀態的存在，也為臨床上抗結核藥物治療療程的確立提供了一定依據。

馮慧芝等[56]從化療后手術切除的98例肺標本組織學及細菌學研究中，探討肺結核外科治療的適應證。發現術后組織切片95%可找到結核分枝桿菌，其中51例組織標本培養有18例陽性(35%)。認為外科手術適應證為：①經一、二線藥物治療，尤其經利福平治療9～12個月痰菌不轉陰的空洞型肺結核。②未能除外肺癌者。③復治患者治療6個月痰菌未轉陰者。④結核瘤患者化療1年癥狀無好轉或有液化可能者。⑤初、復治菌陰患者，經9～12個月化療病變無顯著改變，臨床癥狀明顯者。該文在1993年《無錫試行方案》發布前一年發表，顯然對《無錫試行方案》的制定沒有產生影響。

隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)是目前公認的治療性或預防性臨床研究方法的金標準。但鑒于我國幅員遼闊，各地政策和醫療水平不一致，單憑RCT推進建立肺結核手術的大數據，有較大阻力和困難。

Kaplan等[40]1993年首次以發表論文形式提出了RWS的概念。RWS起源于實用性臨床試驗，是指在較大的樣本量基礎上，根據患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施(個體化治療)。無論痰菌反復陽性的復治肺結核患者，還是耐多藥肺結核患者，患者的個體化化療是治療的基礎。50年前吳英愷等[15]就給我們指明了方向。計算機技術支持的臨床實踐所存儲的大量臨床數據，為進行科學研究奠定了基礎。必須要在宏觀上依賴大數據，新疆胸科醫院已經開始在這一方面進行了有益的探索[57]。在大數據背景下，可基于建立的數據庫中的數據進行分析，來支持患者病史分析、歸檔影像分析、實時臨床數據分析，支持醫療協同、臨床決策支持，最后對于制定出的肺結核手術適應證，將提供令人信服的依據。

大樣本數據庫所能帶給我們的絕不僅僅是數字的堆砌，其真正價值在于能幫助我們全面準確地研究或解決臨床問題，使結論更接近于“真實世界”[58]。RCT提供證據，薈萃分析確定證據，RWS驗證證據，臨床治療經驗個體化應用證據；上述來自臨床實踐的數據，可以對臨床問題進行解答，總結、治療、推薦，最后回歸到制定肺結核手術適應證的實踐中來。

回顧過去，歷史難忘，榮辱輝煌，玉汝于成。我國結核病患者樣本量大，只要科學謀劃，臨床設計合理，注重多學科參與，有中華醫學會結核病學分會、中國防癆協會臨床分會等作為學術、技術和業務支撐，有《中國防癆雜志》期刊社通力合作，符合我國國情的肺結核外科手術適應證，必將天隨人愿，順利面世，造福人民。

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(本文編輯：薛愛華)

Unswervingly promote the revision of surgical indication for pulmonary tuberculosis：warmly congratulate the successful convening of “The First Seminar for Construction of Tuberculosis Surgery and Revision of Operation Indication”

JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Since Robert Koch’s discovery ofMycobacteriumtuberculosis(March 24, 1882), surgery goes hand in hand with tuberculosis. The struggle history of human and tuberculosis is the development history of tuberculous surgery. The purpose of surgery for tuberculosis is to eliminate the source of infection and deal with tuberculosis complications. Surgical indications for tuberculosis are to determine which diseases need surgery, operational ways and time, the course of chemotherapy after operation. This article looked through the history of tuberculosis surgery in recent more than one hundred years and considered that making or revising the indication of tuberculosis surgery in accordance with Chinese actual conditions was imperative.

Tuberculosis，pulmonary； Surgical procedures,operative； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.002

250013 濟南,山東省胸科醫院胸外科

金鋒,Email:2547875348@qq.com

2017-07-21)