首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)暨胸部結(jié)核外科治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班會(huì)議紀(jì)要

·會(huì)議紀(jì)要·

首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)暨胸部結(jié)核外科治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班會(huì)議紀(jì)要

“長養(yǎng)薰風(fēng)拂曉吹，漸開荷芰落薔薇”，和風(fēng)送來了夏日的問候，也迎來了“首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會(huì)暨胸部結(jié)核外科治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班”的召開。本次學(xué)術(shù)會(huì)議由《中國防癆雜志》期刊社、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(以下簡稱“北京胸科醫(yī)院”)、首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系、北京結(jié)核病診療技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟主辦，于2017年6月15—18日在北京京泰龍國際大酒店召開。

開幕式由北京胸科醫(yī)院胸外科主任劉志東主持，北京胸科醫(yī)院院長許紹發(fā)致開幕詞，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)(簡稱“中國醫(yī)促會(huì)”)胸外科分會(huì)主任委員劉德若、《中國防癆雜志》常務(wù)副主編薛愛華，以及首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任、首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系副主任支修益分別致辭。

本次會(huì)議的主題是結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證的更新，大會(huì)主席許紹發(fā)教授做了《結(jié)核病外科學(xué)科建設(shè)與肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的修改》的專題報(bào)告。他回顧了胸部結(jié)核病手術(shù)治療的歷史變遷，指出結(jié)核病外科手術(shù)在結(jié)核病治療的歷史上曾發(fā)揮了巨大作用，但隨著結(jié)核病化療藥物的發(fā)展，外科治療在結(jié)核病治療中逐漸被忽視或弱化。近年來，結(jié)核病流行病學(xué)特征發(fā)生了極大變化，耐藥結(jié)核病的治療已成為臨床的難題與重點(diǎn)研究課題，使得結(jié)核病的基礎(chǔ)研究、外科治療手段也隨之取得了長足的進(jìn)步。因此，需要重新審視胸外科手術(shù)在結(jié)核病治療中的地位及作用。同時(shí)，著眼結(jié)核病學(xué)科的長遠(yuǎn)發(fā)展，針對(duì)全國范圍內(nèi)結(jié)核外科學(xué)科建設(shè)薄弱的現(xiàn)狀，許院長指出學(xué)科重建的重要性及迫切性，并高屋建瓴，對(duì)全國結(jié)核病外科學(xué)科重建提出了6點(diǎn)設(shè)想：(1)統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)；(2)借助平臺(tái)、整合資源；(3)加強(qiáng)交流、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；(4)健全規(guī)范、修訂標(biāo)準(zhǔn)；(5)人才回歸、隊(duì)伍重建；(6)建強(qiáng)學(xué)科、構(gòu)學(xué)科群。許院長的整體構(gòu)想為結(jié)核外科的學(xué)科重建規(guī)劃了實(shí)施的藍(lán)圖。

之后，17位結(jié)核及相關(guān)領(lǐng)域知名專家學(xué)者圍繞主題進(jìn)行了專題演講。專家們結(jié)合大量的臨床病例、實(shí)驗(yàn)研究及文獻(xiàn)回顧，與參會(huì)代表共同分享最前沿的結(jié)核外科診治理念。在提問環(huán)節(jié)，授課專家與學(xué)員就講座內(nèi)容進(jìn)行了廣泛交流和深入討論。本次會(huì)議重點(diǎn)就3個(gè)方面進(jìn)行了主題探討。

一、胸部結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂勢(shì)在必行

許紹發(fā)教授在報(bào)告中對(duì)胸部結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證修訂的必要性和迫切性進(jìn)行了闡述。1993版《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證(試行方案)》對(duì)結(jié)核病的外科規(guī)范治療曾經(jīng)起到了重要的作用，但已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前結(jié)核外科的發(fā)展及臨床需求，重新修訂結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)成為臨床的迫切需求。他認(rèn)為在新的形勢(shì)下，胸部結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證修訂應(yīng)該遵循以下4條原則：(1)外科手術(shù)回歸到結(jié)核病治療領(lǐng)域；(2)外科治療需要融入公共衛(wèi)生理念；(3)多學(xué)科共同參與決策、加強(qiáng)醫(yī)患間溝通與協(xié)調(diào)；(4)傳承歷史經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新理念方法。

復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心胸外科宋言崢教授回顧了中國肺結(jié)核手術(shù)的發(fā)展史，指出了目前結(jié)核外科所面臨的困境，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了外科手術(shù)是治療結(jié)核病的重要手段。并以1993版《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證(試行方案)》為藍(lán)本，對(duì)胸部結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂提出了許多有益的建議：(1)結(jié)核病手術(shù)的LTB-S原則(L：病變；T：手術(shù)時(shí)機(jī)；B：沒有最好只有最合適的方式；S：手術(shù)方式)；(2)結(jié)核性膿胸可以嘗試進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)；(3)氣管支氣管結(jié)核狹窄在支氣管冷凍、支架治療等處理失敗后再行手術(shù)；(4)咯血患者應(yīng)先保守治療，必要時(shí)可通過介入治療止血，保守和介入治療均失敗后可行手術(shù)治療等。

山東省胸科醫(yī)院胸外科金鋒教授結(jié)合中國大陸的結(jié)核病手術(shù)適應(yīng)證文獻(xiàn)、中國臺(tái)灣的外科適應(yīng)證、WHO關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證的論述，主張堅(jiān)決謹(jǐn)慎地推進(jìn)肺結(jié)核的外科手術(shù)適應(yīng)證的修訂，并建議：(1)在修訂過程中必須重視目前大數(shù)據(jù)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Meta分析)的作用；(2)對(duì)于手術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間，至少3個(gè)月，一般以5～8個(gè)月或者6～9個(gè)月為宜；(3)對(duì)于切除范圍，應(yīng)具體問題具體分析，肺部分切除以肺葉切除為準(zhǔn)，對(duì)于雙側(cè)、多發(fā)病變不能作為絕對(duì)禁忌證；(4)探討新技術(shù)新方法(胸腔鏡等)在外科應(yīng)用的指征；(5)結(jié)核外科不是單純手術(shù)治療結(jié)核病變，而應(yīng)以患者手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸作為適應(yīng)證的考量指標(biāo)。

中日友好醫(yī)院胸外科劉德若教授站在綜合醫(yī)院胸外科的角度，結(jié)合《中華人民共和國傳染病防治法》，對(duì)綜合醫(yī)院診斷、收治及轉(zhuǎn)診結(jié)核病患者的情況進(jìn)行了分析。指出綜合醫(yī)院在結(jié)核病診療方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，從鑒別診斷到規(guī)范診療等諸多方面都亟需改進(jìn)，建議在綜合醫(yī)院擴(kuò)大開展結(jié)核病診療的宣傳教育。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科張雷教授對(duì)腫瘤并發(fā)結(jié)核病的內(nèi)外科治療原則進(jìn)行了探討，建議治療的總原則為：肺癌并發(fā)肺結(jié)核時(shí)應(yīng)給予抗結(jié)核、抗癌雙重治療，優(yōu)先處理急重癥。提倡手術(shù)、放療、化療和靶向治療等綜合性治療。鑒于目前并無明確指南，手術(shù)治療應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

北京胸科醫(yī)院胸外科專家對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的修訂提出了許多建議和主張。白連啟主任結(jié)合北京胸科醫(yī)院胸外科治療結(jié)核性毀損肺的經(jīng)驗(yàn)，提出了毀損肺的手術(shù)適應(yīng)證；楊磊博士綜述分析了氣管支氣管結(jié)核的介入治療、手術(shù)治療、手術(shù)并發(fā)癥的情況，提出了氣管支氣管結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證；王子彤教授對(duì)于肺曲菌球病并發(fā)咯血的外科治療做了深入的研究，他提出了肺結(jié)核并發(fā)肺曲菌球病手術(shù)適應(yīng)證的建議；韓毅教授分析了慢性結(jié)核性膿胸外科治療的相關(guān)問題，通過比較胸腔閉式引流術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)等幾種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，為結(jié)核性膿胸手術(shù)適應(yīng)證的制訂提供了參考。劉樹庫教授重點(diǎn)探討了肺結(jié)核患者的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，認(rèn)為化療8～10個(gè)月后、病灶范圍≤1個(gè)肺葉、在廣泛耐藥結(jié)核病形成之前的耐藥結(jié)核病患者應(yīng)積極行手術(shù)治療。

北京胸科醫(yī)院胸外科劉志東教授詳細(xì)解讀了新修訂《胸部結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證》的征求意見稿，指出此征求意見稿撰寫時(shí)結(jié)合了新的《結(jié)核病分類(送審稿)》、綜合考慮了既有的肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證，并在廣泛參閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、廣泛征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医ㄗh的基礎(chǔ)上成文，同時(shí)希望再更多地聽取專家的意見和建議，加以進(jìn)一步完善。

二、規(guī)范結(jié)核內(nèi)科化療是手術(shù)成功的重要保障

北京胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科初乃惠教授認(rèn)為：(1)對(duì)于初治敏感肺結(jié)核患者，其病灶孤立或者雖有多個(gè)病灶但肺野相對(duì)局限、無耐藥、抗結(jié)核藥物治療4～6個(gè)月后病變未見吸收者，及空洞性病變抗結(jié)核藥物治療4～6個(gè)月后痰菌持續(xù)陽性或無變化者均可以考慮手術(shù)治療；化療選擇初治一線方案，術(shù)前治療4～6個(gè)月，術(shù)后治療5～6個(gè)月，總療程9～12個(gè)月。(2)對(duì)于復(fù)治敏感肺結(jié)核患者，其病灶孤立或者雖有多個(gè)病灶但肺野相對(duì)局限、無耐藥、抗結(jié)核藥物治療6～8個(gè)月病變未見吸收者，以及空洞性病變抗結(jié)核藥物治療6～8個(gè)月痰菌持續(xù)陽性者也可以考慮手術(shù)治療；化療選擇復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)方案，術(shù)前治療6～8個(gè)月，術(shù)后治療5～6個(gè)月，總療程12～14個(gè)月。(3)對(duì)于單耐藥肺結(jié)核患者，可以術(shù)前治療4～6個(gè)月、術(shù)后治療5～6個(gè)月，總療程9～12個(gè)月。(4)對(duì)于多耐藥結(jié)核病患者，可以術(shù)前治療6～8個(gè)月，術(shù)后治療6～12個(gè)月，總療程12～20個(gè)月。(5)對(duì)于耐多藥結(jié)核病、病變局限的患者，抗結(jié)核藥物治療9～12個(gè)月后痰菌持續(xù)陽性，或空洞性病變抗結(jié)核藥物治療9～12個(gè)月后痰菌持續(xù)陽性或空洞無變化者均可以考慮手術(shù)治療；化療按照耐多藥結(jié)核病方案，建議術(shù)前治療9～12個(gè)月，術(shù)后治療9～12個(gè)月，總療程18～24個(gè)月。

北京胸科醫(yī)院唐神結(jié)教授介紹了耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的研究進(jìn)展。他結(jié)合最新的國際研究成果，闡述了耐多藥結(jié)核病化療方案制訂的原則，并向大家介紹了當(dāng)前國際結(jié)核病治療的最新藥物及其臨床應(yīng)用規(guī)則與方案。

北京胸科醫(yī)院陳效友教授對(duì)結(jié)核性胸膜炎發(fā)展成結(jié)核性膿胸的病理過程進(jìn)行了闡述，分析與介紹了每個(gè)病理階段應(yīng)采取的治療手段，指出外科介入不僅可作為結(jié)核病治療手段，還是結(jié)核病確診的重要方法。

三、多學(xué)科協(xié)作助力胸部結(jié)核外科的精準(zhǔn)治療

耐藥結(jié)核病的化療及手術(shù)時(shí)機(jī)一直是臨床存在廣泛爭議的話題。耐藥結(jié)核病研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室張宗德教授認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)可在以下方面助力耐藥肺結(jié)核的精準(zhǔn)治療，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供幫助：(1)評(píng)估術(shù)前結(jié)核病活動(dòng)性程度，監(jiān)測(cè)患者痰菌和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果是決定手術(shù)與否、手術(shù)時(shí)機(jī)的重要前提；(2)術(shù)前進(jìn)行規(guī)范的化療，并利用痰涂片或培養(yǎng)監(jiān)測(cè)患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況或菌載量變化，以確定手術(shù)時(shí)機(jī)；(3)通過監(jiān)測(cè)患者痰菌變化，在痰菌陰轉(zhuǎn)或荷菌量達(dá)到最低值時(shí)可作為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，在痰菌量反彈前進(jìn)行手術(shù)對(duì)于良好的手術(shù)預(yù)后是至關(guān)重要的。

北京胸科醫(yī)院病理科張海青主任介紹了肺結(jié)核外科病理學(xué)方面的研究進(jìn)展，指出肺結(jié)核診斷已經(jīng)進(jìn)入分子病理水平，并提出病理診斷的規(guī)范化對(duì)于結(jié)核病精準(zhǔn)治療的重要性：(1)確定病理學(xué)診斷及病變類型以指導(dǎo)治療；(2)采集新鮮組織進(jìn)行培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)以指導(dǎo)用藥；(3)進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定和耐藥基因檢測(cè)以指導(dǎo)臨床用藥。

北京胸科醫(yī)院影像科陳步東主任介紹了CT新進(jìn)展及其在胸外科疾病中的應(yīng)用，提出CT可以從三維角度顯示疾病與周圍血管、氣管等組織的關(guān)系，為評(píng)估結(jié)核病灶的精準(zhǔn)手術(shù)治療提供幫助。

北京胸科醫(yī)院心肺功能室操敏主任論述了肺功能測(cè)定對(duì)于判斷肺結(jié)核患者手術(shù)適應(yīng)證的重要性，指出術(shù)前應(yīng)了解患者的肺功能狀況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)程度(麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)等)，從而預(yù)測(cè)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，這對(duì)于患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)式的選擇、術(shù)后的處理非常重要。

在討論環(huán)節(jié)，與會(huì)專家針對(duì)結(jié)核病外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，以及外科治療前內(nèi)科治療的必要性等進(jìn)行了深入的討論，為下一步的修訂工作指明了路徑和方法。

本次大會(huì)是以“結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證”為主題的全國結(jié)核病防治領(lǐng)域多學(xué)科專家參與的一次深度的學(xué)術(shù)交流，對(duì)結(jié)核外科治療理念進(jìn)行了一次系統(tǒng)性的梳理，提高了大家重建結(jié)核外科學(xué)科的意識(shí)，促進(jìn)了胸部結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂，相信對(duì)于推動(dòng)我國結(jié)核外科的不斷發(fā)展將起到不可估量的積極作用。

《中國防癆雜志》期刊社

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

首都醫(yī)科大學(xué)胸外科學(xué)系

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.026