完全經腹腹腔鏡下根治性切除術治療腎盂癌和輸尿管癌14例

劉平輝 湯海龍 王 凡

完全經腹腹腔鏡下根治性切除術治療腎盂癌和輸尿管癌14例

劉平輝 湯海龍 王 凡

腎盂癌；輸尿管癌；腹腔鏡；腎輸尿管全切術

腎盂癌和輸尿管癌是泌尿外科臨床相對較為少見的惡性腫瘤，其標準的治療方式是腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除術。隨著腹腔鏡技術的日臻完善，其在腎盂癌和輸尿管癌臨床治療中的應用已不斷得到普及。2013年2月—2016年12月，我科采用完全經腹腹腔鏡下根治性切除術治療腎盂癌和輸尿管癌14例，效果良好。現報道如下。

1 臨床資料

本組14例，男9例，女5例，年齡41～76歲，中位年齡52歲；其中左側腎盂癌4例，右側腎盂癌2例，左側輸尿管癌3例，右側輸尿管癌5例；均因間歇性無痛性全程肉眼血尿而就診，部分患者伴腰背部酸脹不適，病程3周～12個月。所有患者術前均行CT尿路成像（computedtomographyurography，CTU）、磁共振尿路成像（magnetic Resonance urography，MRU）、輸尿管鏡、尿脫落細胞學、尿液熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization，FISH）等輔助檢查，診斷為輸尿管癌或腎盂癌。所有病例的影像學檢查均無可見的遠處轉移，膀胱鏡檢查未見膀胱腫瘤。ECT檢查證實對側腎小球濾過率正常。

2 治療方法

采用氣管插管全身麻醉，患者健側70度～90度臥位，無需抬高腰橋，留置導尿并夾閉尿管。取平臍患側腹直肌外緣皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性分開肌肉，切開后鞘及腹膜，提起腹壁，10mm Trocar置入腹腔作為觀察通道和進氣通道，縫合切口，建立腹腔CO2人工氣腹13～15mmHg。自觀察孔置入30度觀察鏡，直視下分別于鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍及腋后線肋緣下置入5、12和5mm Trocar。超聲刀切開側腹膜，游離腹膜及腹膜下脂肪，將結腸翻向內側，顯露腎周筋膜。將腎臟下極挑起向下進行分離，即可在腰大肌前方找到輸尿管，用Hem-o-lok夾閉防止腫瘤擴散，將輸尿管盡量向下游離。左側沿腹主動脈表面或者生殖靜脈找到腎靜脈，右側沿下腔靜脈找到腎靜脈，將腎動靜脈游離出來后，分別用Hem-o-lok結扎后離斷或用直線切割閉合器將腎動靜脈一并離斷，切除患腎，保留腎上腺。再于下腹部臍與恥骨聯合中點處置入5mm Trocar，將觀察鏡轉向盆腔處理輸尿管下端和膀胱。沿已經游離的上段輸尿管向下端游離，至輸尿管膀胱入口時，切開膀胱，吸盡膀胱內尿液，距輸尿管膀胱入口處2cm將膀胱行袖套狀切除，用2-0的可吸收線連續全層縫合膀胱壁。將切下的標本裝入標本袋中，取下腹約6～7cm小切口將標本取出。留置盆腔和腎窩引流管各1根，縫合各切口。對輸尿管中下段腫瘤，可先將輸尿管下段連同部分膀胱切除后再切除腎臟。

3 治療結果

本組14例患者手術均獲得成功，無中轉開放病例。手術時間90～170min，平均（105.5±31.4）min。術中出血量50～150mL，平均（80.4±21.3）mL。術中無腹腔臟器、胸膜等損傷，術后無出血，無漏尿等并發癥發生，患者術后1～2天下床活動，術后腸道功能恢復時間為24～72h，引流量50～200mL/天，術后2～4天拔除引流管，術后6～7天拔除導尿管，術后第7～9天出院。所有患者術后均常規行膀胱內灌注化療1年。14例病理診斷均為尿路上皮細胞癌，腫瘤分期：T1N0M0 5例，T2N0M0 8例，T3N0M0 1例。隨訪4～48個月，平均25.4個月，僅有1例于術后15個月發現膀胱腫瘤，行經尿道膀胱腫瘤電切術，1例T3N0M0輸尿管癌患者術后11個月死于全身骨轉移和肺轉移，其余12例患者均未見腫瘤復發及轉移。

4 討論

腎盂癌和輸尿管癌公認的治療方式為患腎輸尿管全長切除和輸尿管開口周圍膀胱壁袖套狀切除。傳統開放手術采取經腰和下腹部兩個切口，需離斷腰部三層肌肉及腹部肌肉，具有手術時間長、創傷大、出血多、并發癥多、術后恢復慢、患者住院時間長等問題。

自從Clayman[1]于20世紀90年代初首次行腹腔鏡腎切除手術以來，創傷更小的腹腔鏡技術逐漸替代了開放手術。目前，國內治療腎盂癌或輸尿管癌多采用后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合經尿道輸尿管口袖套狀切除（電切或激光切除）的方法[2]。寧新榮等[3]分析了24例腎盂癌施行后腹腔鏡聯合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術患者的臨床資料，結果發現后腹腔鏡聯合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術是一種可靠的手術方法，與傳統開放手術和其他術式相比，具有手術時間短、出血少、恢復快、術后并發癥少及微創、安全等優點。但該術式有一個難以忽視的缺點，那就是開放尿路過早，使盆腔在夾閉輸尿管之前就暴露于尿液，尿和腫瘤細胞可能從腹膜外已經游離的輸尿管溢出而出現種植可能，而且術中沖洗液外滲也會增加腫瘤種植的風險。另外，該術式需要重新擺放體位和消毒，延長了麻醉及手術時間。

基于經尿道輸尿管末端切除術的腫瘤種植風險和需要重新擺放體位的繁瑣，Tsivian等[4]采用經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術治療上尿路尿路上皮癌，他們在處理輸尿管末端時用直線切割縫合器夾閉部分膀胱壁及膀胱黏膜后將其切斷。雖然整個手術過程是在尿路系統完全封閉狀態下進行的，但未在直視下切除輸尿管膀胱壁，有腫瘤殘留的可能性。

本組14例患者均在一個體位上采用完全腹腔鏡技術，不僅切除了腎及全長輸尿管，而且可以行經典的膀胱袖套狀切除并對膀胱切口進行確切的縫合，避免經尿道切除手術無法縫合膀胱的不足，減少尿外滲和出血等并發癥，節省手術和麻醉時間，同時也降低了局部腫瘤種植的風險。

結合本組手術經驗和文獻[5-7]報道，我們認為，在行完全經腹腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治性切除術時，需注意以下幾點：（1）手術時應首先游離出輸尿管并夾閉之，可以減少尿液將腫瘤細胞沖刷入膀胱，降低腫瘤種植轉移的幾率；（2）在處理腎蒂血管時，推薦采用直線切割縫合器一并處理。如使用Hem-olok處理時，應先離斷動脈后再處理靜脈。由于經腹腹腔鏡時動脈在靜脈后方，術前應仔細閱讀CT片明確腎動脈與腎靜脈的方位，在腎動脈離斷后可用分離鉗試夾腎靜脈，若腎靜脈迅速充盈則要考慮存在副腎動脈的可能。在處理左側腎門時若暴露不好可先把生殖靜脈離斷以增大操作空間，而處理右側腎蒂時應注意避免損傷十二指腸；（3）切開膀胱前30min，往膀胱內灌注蒸餾水200mL以殺滅膀胱內可能存在的游離腫瘤細胞。在切開膀胱時，先沿輸尿管環形切開膀胱的漿膜層和肌層至粘膜層，進行標記，開放導尿管放出尿液，然后再沿標記切袖套狀切除輸尿管開口。而不是直接切開，以防尿液外流后膀胱空虛導致切除過多的膀胱。在縫合膀胱切口后可行膀胱注水檢查縫合是否嚴密；（4）因下段輸尿管特別是壁內段輸尿管周圍組織致密，血供豐富，過多的鈍性分離容易引起出血造成視野不清。因此，在游離下段輸尿管時應盡量銳性分離。女性患者輸尿管壁段部分緊貼陰道，注意盡量避免損傷陰道。在袖套狀切除膀胱時應注意觀察對側輸尿管開口，以免損傷或誤縫合，必要時可在術前行對側輸尿管插管；（5）由于尿路上皮癌極易發生種植性轉移，術中應保持腎盂、輸尿管的完整性，在標本取出時應使用標本袋，不能經切口直接拉出，防止標本取出過程中腫瘤細胞受擠壓脫落導致腹腔、切口種植性轉移。

綜上所述，完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除的手術方式較好地融合了腹腔鏡和傳統開放手術的優勢，符合微創手術治療治療腎盂癌和輸尿管癌的需求，短期隨訪效果好，是一種安全有效的方法，具有良好的應用前景。但本組病例數相對較少，術后隨訪時間較短，有待今后研究進一步完善。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Figenshau RS，et al.Laparoscopic Nephroureterectomy：Initial Clinical Case Report［J］.Journal of Laparoendoscopic Surgery，1991，1（6）：343-349.

［2］汪群鋒.腹腔鏡治療腎盂癌的新進展［J］.國際泌尿系統雜志，2014，34（4）：615-619.

［3］寧新榮，郭進喜，馮中文，等.后腹腔鏡聯合膀胱電切鏡行腎盂癌根治術的應用［J］.中國實用醫刊，2013，40（24）：16-17.

［4］Tsivian A，Benjamin S，Sidi AA.A sealed laparoscopic nephroureterectomy：a new technique［J］.European Urology，2007，52（4）：1015-1019.

［5］Fang Z，Li L，Wang X，et al.Total retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with bladder-cuff resection for upper urinary tract transitional cell carcinoma［J］.Journal of Investigative Surgery，2014，27（6）：354-359.

［6］LiuW，WangY，Zhong Z，etal.Transperitonealversus retroperitoneallaparoscopicnephroureterectomyinthemanagement of upper urinary tract urothelial carcinoma：a matched-pair comparison based on perioperative outcomes［J］.Surg Endosc，2016，30（12）：5537-5541.

［7］Mcneill A，Oakley N，Tolley DA，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma：a critical appraisal［J］.BJU International，2014，94（3）：259-263.

（收稿：2017-01-10修回：2017-03-20）

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