多材料聯合栓塞支氣管動脈治療大咯血療效觀察

韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍

多材料聯合栓塞支氣管動脈治療大咯血療效觀察

韓 俊 丁 健 王立章 楊曉鋒 吳 凡 黃益鐫 黃建軍

咯血；支氣管動脈；栓塞

大咯血是指24h咳血量在500mL以上，有呼吸道阻塞以及血液動力學不穩定的咳血[1]，搶救治療不及時會導致出血性休克或血液經呼吸道反流導致窒息，有文獻[2]報道，未經有效治療的咯血或大咯血患者的死亡率高達50%。

目前外科手術被認為可以實現病因性根治，達到長期止血的效果[3]，但在市縣級醫院，外科手術往往受條件限制或手術禁忌證無法順利開展。而氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）因其微創可以泛迅速、有效地治療大咯血，受到越來越廣的關注[4]。本院采用多材料聯合栓塞支氣管動脈方式治療咯血，取得較滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

收集本院2013年3月—2015年12月接受多材料聯合栓塞支氣管動脈治療咯血患者90例，其中男58例，女32例；年齡27～88歲，平均65.2歲；肺惡性腫瘤（原發性肺癌或或轉移性肺癌）伴咯血10例（11.1%），其中原發性肺癌7例，轉移性肺癌3例；肺結核伴咯血45例（50%），單純支氣管擴張伴咯血35例（38.9%）。均伴有不同程度肺部感染。90例中合并肺動脈瘺35例。患者臨床均有不同程度大咯血表現，均有內科止血治療無效或有反復咯血病史。

2 方法

2.1 術前準備所有患者BAE術前均進行支氣管動脈CTA掃描，評估肺內情況以及出血責任血管部位及開口。

2.2 造影方法患者取平臥位，常規消毒鋪巾，穿刺點以2%利多卡因麻醉后，以改良Seldinger法逆行穿刺一側股動脈，再置入5F血管鞘。使用5F C2導管根據CTA結果尋找責任血管，若無法找到則嘗試使用5F RLG或5F JL 3.5左冠導管，發現支氣管動脈或其他可疑供血動脈后造影，明確責任血管，隨后采用微導管超選供血動脈，避開共干脊髓動脈或者肋間動脈等重要血管。

2.3 栓塞方法造影明確靶血管后，采用多種栓塞材料聯合栓塞的方法，首先采用500～700μm的Embosphere栓塞微粒球栓塞末梢毛細血管，以血流明顯減緩或中斷為宜，而后注入明膠海綿膠漿（將明膠海綿片剪成較小顆粒，用兩個10mL針筒通過半開放的三通連接器來回推送10次左右）或明膠海綿顆粒栓塞小血管及其分支，主干采用游離帶纖毛微彈簧圈（根據血管粗細選擇直徑）進行進一步填塞，防止咯血復發。使用微球顆粒或明膠海綿進行栓塞時應以1：1混合造影劑，在透視下緩慢推注，防止返流誤栓[5]。

電話隨訪1年，觀察療效與復發情況。

3 結果

3.1 療效標準治愈：術后咯血即止，1年無復發。好轉：術后咯血即止，1年內再次少量咯血，可經內科治療止血。無效：術后未止血或術后咯血即止，但1年內再次出現大咯血且需要再次進行BAE或者手術治療

3.290 例患者咯血治療療效90例中治愈72例，治愈率80%，術后1年均未出現再次咯血癥狀；好轉13例，好轉率14.4%，術后仍有少量咯血或痰中帶血，術后內科治療3～7天后，咯血停止，術后1年無復發；無效5例，無效率5.6%，術后1年內再次出現咯血。治愈好轉率94.4%（85/90）。5例無效病例中3例為晚期腫瘤患者，術后1～3個月后出現再次咯血，咯血量約50～150mL，1例放棄再次介入止血，2例再次行BAE術，術后轉為痰中帶血。另2例良性疾病患者，1例術后9天出現再次咯血，咯血量300mL，再次行BAE，術后咯血即刻停止；另1例術后4個月再次出現咯血，咯血量為100mL，故再次行BAE，發現側枝形成，栓塞后出血即刻停止，正規抗癆治療后，未再次出現咯血。典型病例見封二圖1～2。

3.3 三種疾病咯血療效肺結核咯血治愈率最高，達43.3%，肺惡性腫瘤治愈率最低，僅3.3%，單純支氣管擴張患者咯血療效較肺結核略低，為33.4%。見表1。

表1 三種咯血疾病支氣管動脈栓塞治療療效（例）

3.4 責任血管栓塞情況出血動脈造影表現為責任血管增粗、扭曲，分支明顯增多，局部肺組織染色明顯增濃，其中35例患者可見肺動脈瘺存在。90例患者中，發現出血責任血管333支，其中左側支氣管動脈102支（30.6%），右肺支氣管動脈153支（45.9%），甲狀頸干16支（4.8%），肋間動脈39支（11.7%），胸廓內乳動脈15支（4.5%），膈動脈8支（2.4%）。

4 討論

4.1 支氣管動脈栓塞術的應用引起咯血的肺部疾病很多，以結核及支氣管擴張最常見。本組病例中肺結核導致咯血所占比例達到50%，與我院為結核定點醫院有關。本研究中，90例患者平均年齡65.2歲，大部分心肺功能較差，基礎疾病較多，肺內常合并感染、肺動脈瘺等復雜情況，對外科手術無法耐受，此時，BAE則成為其首選的治療方法[3]。另外，根據我們的臨床經驗，少至中量的咯血雖可經內科保守治療，但仍有轉為大咯血的風險，應積極為BAE做相關術前準備。

4.2 咯血復發原因分析文獻[6]報道，多種材料聯合栓塞治療大咯血效果明顯好于單種材料栓塞的效果，血管再通及咯血復發率明顯降低。本研究中咯血復發率為5.5%，明顯低于相關文獻[7-8]報道。復發原因：（1）漏栓及栓塞的責任血管再通。此為短期復發的主要原因[9]，本組1例患者術后9天咯血復發，再次造影顯示為術中遺漏主動脈弓下開口支氣管動脈。弓下開口血管常規造影導管常難以顯示，根據筆者經驗，選用JL3.5左冠導管可較容易找到此類開口的血管（封二圖2A、B），另外術前常規支氣管動脈CTA可有效預防此類情況。責任血管再通在本組研究中未出現，可能與筆者采用多材料聯合栓塞有關，但相關文獻及會議[10]多有報道，考慮為單一栓塞材料運用，無法實現致密填塞，在血流動力學的作用下，原有栓塞部位再通。另部分患者術前長期使用垂體后葉素靜脈滴注，此時支氣管動脈或者責任血管的末梢在藥物的作用下處于收縮的狀態，當使用微球、PVA或明膠海綿等單一栓塞責任血管后，患者咯血暫時停止，停用上述止血藥物后，末梢支氣管動脈解除了由于藥物引起的收縮效應，血流越過栓塞物質造成再通，咯血復發。故研究中所有患者術前常規停用垂體后葉素30min以上，減少復發幾率。（2）原發疾病進展。本組病例中，惡性腫瘤患者多材料聯合栓塞的治愈率僅為30%，好轉率為40%，無效率高達30%。惡性腫瘤患者的咯血復發率與腫瘤本身的進展或腫瘤本身的治療效果有關，腫瘤的新生血管往往生長迅速，且易破裂出血，本組3例無效患者影像學檢查均提示腫瘤有所進展。另外1例肺結核患者因為未進行正規抗癆治療，結核進展，空洞形成，側枝開放，再次大咯血。

總之，多材料聯合栓塞支氣管動脈治療大咯血是微創、安全、有效的，特別是針對有嚴重基礎疾病，不能耐受手術患者，該介入術是首選的治療方法，本組研究結果表明，此方法對患者損傷小，經濟負擔輕，恢復較快，是各級基層醫院有能力開展的微創介入手術之一，值得推廣。

［1］Sakr L，Dutau H.Massive Hemoptysis：An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management［J］. Respiration，2010，80（1）：38-58.

［2］Swanson KJ，Johnson CM，Prakash UB，et al.Bronchial artery embolization：experience with 54 patients［J］.Chest，2002，121（5）：789-795.

［3］Kalva SP.Bronchial artery embolization［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）：130-138.

［4］楊帆，何杰，代文靜，等.支氣管動脈栓塞術治療支氣管擴張大咯血的臨床療效評價［J］.中華肺部疾病雜志，2016，9（3）：311-312.

［5］曾曉華，邱懷明，易翠容，等.非腫瘤型肺咯血栓塞治療后咯血的復發原因與對策［J］.介入放射學雜志，2011，20（1）：18-20.

［6］丁健，王永利，王征宇，等.“三明治”式支氣管動脈栓塞術治療咯血的臨床療效分析［J］.介入放射學雜志，2014，23（3）：245-249.

［7］莊延兵，呂曉東，劉加良，等.支氣管動脈栓塞術治療大咯血47例分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13（4）：476-477.

［8］陳杭薇，李京雨，辛慶紅，等.支氣管動脈栓塞術微創治療110例咯血患者的療效分析［J］.中華結核和呼吸雜志，2012，35（9）：703-704.

［9］Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis：Immediate and long-term results［J］.Cardiovase Intervent Radiol，1992，15（3）：154-159.

［10］黃鶴，李斌，周華，等.選擇性咯血責任動脈栓塞術在治療大咯血中的臨床應用［J］.醫學影像學雜志，2016，26（2）：243-245.

（收稿：2016-12-22修回：2017-01-18）

浙江省嘉興市第一醫院放射科（嘉興314000）

韓俊，Tel：13706735435,E-mail：273974406@qq.com