追蹤方法學在內科患者臨床護理服務全過程中的應用

丁亞芬 謝月霞 李春玲 崔曉艷

廣東省高州市人民醫院，廣東高州 525200

追蹤方法學在內科患者臨床護理服務全過程中的應用

丁亞芬 謝月霞 李春玲 崔曉艷

廣東省高州市人民醫院，廣東高州 525200

目的探討個案追蹤方法學在內科住院患者臨床護理服務全過程中應用效果。方法選取本院內科系統2014年7～12月，1200例患者（實施個案追蹤護理前）作為對照組，2015年上半年將個案追蹤方法學具體運用到患者住院全過程，并將（1～6月）的患者（實施個案追蹤護理后）1200例患者作為觀察組，對兩組患者護理質量指標及滿意度進行比較研究，評估及完善各護理方案的制定及落實。結果觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），且患者滿意度明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論將個案追蹤方法學應用于住院患者臨床護理服務全過程中，使患者得到了更為完善的護理照顧，疑難問題得到了專業指導；密切了護患關系，提高了患者滿意度及對醫院的忠誠度；提升了護理質量及護理人員的專業素養，提高患者對護理工作的滿意度。

追蹤方法學；住院患者；服務過程；護理質量

追蹤方法學是JCI評鑒2006年導入的一種新的評價方法，包括個案追蹤法和系統追蹤法，個案追蹤活動是評價者在實地選定1例患者，從患者的角度看治療、護理服務過程，并且詢問患者對治療、護理服務質量的感受，追蹤整個流程的規范和有效性[1]。它是一種將患者作為評價中心的判定方法，強調的是在護理過程中對服務質量及安全的把控[2-3]。本院于2014年將追蹤法引入內科臨床護理服務過程中，取得較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內科系統2014年下半年（7～12月）1200例患者（實施個案追蹤護理前）作為對照組，并將2015年上半年（1～6月）實施個案追蹤護理的1200例患者作為觀察組，對兩組患者護理質量指標及滿意度進行比較研究。19個臨床科室共9個專科組開展了將追蹤法應用于臨床護理的工作。根據不同專科特點，選擇具有代表性的典型病例，潛在有跌倒、壓瘡、非計劃性拔管、高危藥物外滲等高風險而意識清醒的患者，年齡18～77周歲，初中文化畢業以上，男女不限。

1.2 方法

1.2.1 追蹤內容的確定 主要依據《三級綜合醫院評審標準實施指南（2011年版）》《廣東省醫院臨床護理服務評價指南》及各項護理常規、護理操作規程、流程，制度及規定等確定臨床護理服務全過程的內容及標準[4]：（1）患者入院時的護理。根據患者病情妥善合理安排病房與床單位，幫助患者盡快熟悉環境，及時通知管床醫生初步診治。（2）協助醫生體格檢查。安排患者各種實驗檢查、正確采集標本、聯系預約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或影像學結果，及時報告醫生；觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首次護理單的護理項目，做好觀察、測量、評估和記錄。（3）嚴密觀察病情，動態監護患者。責任護士應根據專科專病特點和個體化需求，明確每個病例的病情觀察重點，連續、全面、及時、動態實施觀察。主動詢問患者的感受。（4）提出護理診斷，制定和落實護理措施。責任護士應認真觀察、評估、判斷和處理患者對存在的或潛在的健康問題的反應。盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在功能、情感、社會等整體方面帶來的改變和個性化需求。制定全面個體化的護理計劃并落實各項護理措施，評估護理效果，使患者獲得良好的護理結局。（5）準確執行診療計劃和醫囑，確保療效與安全。 護士要掌握和理解醫囑的目的，及時準確落實各項治療措施；加強與醫生溝通，反應患者治療效果和需要；做好藥物治療與觀察；使患者獲得良好的治療成效。（6）根據病情和自理能力，安排患者生活護理。安排患者飲食、個人衛生、臥位、和身體活動、排泄等護理，增進患者舒適。（7）提供教育指導，關注患者安全和心理。建立患者安全文化，做好高危評估，及時采取前瞻性的防范措施，避免不良事件的發生。（8）關心體貼患者，與患者充分溝通，以患者感受為主導切實提供個性化、有針對性的醫療護理服務。（9）行標準預防技術，落實消毒隔離，準確實施無菌技術。保證患者及醫務人員安全。（10）做好出院準備、隨訪及延續護理。

1.2.2 追蹤地圖（線路）的確定 由一名科護士長任組長，各參與病區的護長為組員，并對追蹤方法學引入的目的及其內容、應用標準與評價方法進行統一要求。設計護理追蹤路線圖，通過查看護理交班本、聽取患者意見，進行追蹤項目內容的檢查，再評價、分析追蹤檢查的結果，最后針對存在的問題進行持續跟蹤及反饋[5]。具體方法：（1）護理服務過程追蹤：通過查看護理交班本，護理病歷，閱讀病歷、實地查看患者，追蹤收集患者資料→護理問題的確定→護理措施的確定→護理措施的落實→護理效果評價是否適宜、全面、有效；（2）護理服務環節追蹤：追蹤住院過程中，患者接受的治療用藥、各項檢驗檢查、開水，熱水，飯菜等的提供等各個環節的及時性、安全性、有效性；（3）詢問患者的感受，調查患者滿意度。

1.2.3 培訓 第1步，作出范例 在腎內科選擇1例住院患者由入院開始，就按上述臨床護理服務項目及標準對其運用個案追蹤法進行護理。在護理過程中，護士長、護理組長及責任護士運用個案追蹤法按規范及要求對每個細節進行控制，隨時糾正偏差和指導。將具體情況認真詳細記錄。在患者出院前由護理部主任組織專家運用個案追蹤法對患者的護理效果進行檢查評價，挖掘護理過程存在的部分問題并修正。出院一星期內予電話回訪。責任護士將資料整理完整，制作成一個PPT課件。第2步，組織學習觀摩 組織19個病區9個專科護士長、護理組長進行學習，并將課件發放到各個科室以方便加強學習。各病區嘗試運用所學知識進行1例患者的護理，護理部主任或科護士長親臨指導1次，使各個護理單元護士較好掌握追蹤法和臨床護理服務全過程的內涵及效果評價標準，為下一步開展工作做好充分的準備。

1.2.4 成立追蹤護理小組，由各護理單元護士長、專科護士、責任組長、資深護士組成追蹤護理小組在各臨床按計劃運用個案追蹤法學開展護理工作。首先每科室各護理小組組長均選擇1例患者參與該活動，之后每個責任護士各選擇1例患者參與，以點帶面，逐步將此工作方法普及運用到其他患者的臨床護理服務全過程中。對于護理人員知識、技能欠缺所致的安全隱患，科室、護理部制訂各級人員的培訓計劃，加強護理人員的培訓與考核。

1.2.5 設置追蹤評審小組 由護理部主任、科護士長、護理部質控小組成員共同組成追蹤檢查小組，應用追蹤方法學的基本原理和應用原則制定檢查方案，對追蹤方法學引入的目的及其內容，應用標準與評價方法進行統一要求，通過查看護理交班本，護理病歷，閱讀病歷、實地查看患者，調查詢問患者意見，進行追蹤項目內容的檢查。對追蹤檢查結果進行總結、反饋、分析、討論，針對存在的問題進行質量持續改進、跟蹤及反饋。

1.2.6 評價方法 將病區實施追蹤護理前（2014年7～12月）與實施后（2015年1～6月）護理質量指標及患者滿意度進行比較。數據來源于本院護理質量管理委員會。

1.3 統計學方法

運用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者護理質量指標比較[n（%）]

2 結果

2.1 護理質量指標比較

追蹤方法學的核心是“以患者為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進[6]，從本兩組患者護理質量指標比較（表1）可以看到，患者高風險壓瘡、跌倒/墜床、誤吸、高危藥物外滲、失禁性皮炎、導管脫出等的發生率均有明顯下降（P＜0.01），有顯著意義。

2.2 兩組患者滿意度比較

因在全過程中關注和尊重患者的感受，護患及醫患關系更為和諧，從兩組患者滿意度調查結果比較，患者滿意度大大提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度調查結果比較[n（%）]

3 討論

實施追蹤方法學的意義在于，在患者層面，可以改進患者診療的安全和質量，改進患者服務流程；在員工層面，可以鼓勵其團隊建設精神，產生系統管理的思想，較好地理解工作崗位和自身角色；在醫院整體管理層面，可使患者減少危險，增加患者的安全[7]。追蹤方法學在一定程度上為護理制度的落實與執行奠定了良性基礎，同時改善了在護理過程中護理人員的非標準行為，糾正了護理的態度與手法[8-9]，通過本次研究，主要有以下幾個方面的體會。

3.1 追蹤方法學的應用，保障了合作的有效性，強調了配合的作用

傳統護理管理方法通常獨立性較強，在執行過程中往往忽視了各部門之間的配合及醫療資源的整合利用。而追蹤方法學的引用，改善了傳統管理中的資源浪費問題，確保了部門間的協調與合作，提高了問題處理的效率，保障了患者從就診到住院各個細節的質量管理，促使醫院內部的各個部分共同發揮作用，在促進部門和諧的同時，提升了護理管理的整體質量[10]。

3.2 追蹤方法學的應用，注重了過程管理

追蹤與解決問題環環相扣，確保了護理質量，追蹤方法學遵循以發現問題為基礎，以解決問題為目的的服務理念開展個案追蹤干預[11]，以糾正偏差，以達到最佳效果為目標。比如患者入院后，護理病歷資料收集是否齊全？提出的護理問題是否準確？護理計劃是否適宜？護理措施是否落實？效果如何？有沒有新的問題出現？一步一環節追蹤，最終達到最佳的護理成效，確保了護理質量。

3.3 追蹤方法學的應用，密切了護患關系，提高了患者滿意度

將追蹤法學運用到臨床護理服務為患者從入院到出院隨訪全過程提供了個性化、全程、無縫隙的服務。這種服務方式規范了護理服務行為，避免了工作的隨意性，減少了因個人資歷、技術水平等主觀因素造成的遺漏與疏忽，提高了護理質量，提高了患者滿意度。

3.4 追蹤方法學的應用，注重了細節管理，提升了護士的臨床思維能力和護理人員執行力，而提高護理人員執行力是提高護理質量的重要措施[12]。

在護理過程中，注重每一個細節，要追蹤到各項護理工作制度，流程是否完善，措施是否落實到位，是否關注患者感受。比如安排入院患者床位，要根據患者性別、病情，還要了解患者個體化需求，盡最大可能合理妥善安置。如何確保患者口服藥正確發藥到口：什么時間發？患者當時沒服藥應該怎么做？特殊患者及特殊藥物該怎么做？如何取得患者的配合？與患者怎么溝通？患者有疑問時怎么處理？拒絕服用怎么處理？追蹤中，護士主動檢視和及時發現工作中存在的疏漏和控制薄弱環節，及時提出改進措施，補缺補漏防漏，確保護理質量和患者安全。

3.5 追蹤方法學的應用，加強了護理人員執行力，提高了護理人員的質控意識

將追蹤法學引入臨床護理服務中，護士們能更好地接受和理解各規范、制度、標準、要求的制定，并能自行運用進行自查自糾。

護理管理的目標是保障患者護理過程的安全，護理質量的高低取決于護理質量管理方法[13]，將追蹤方法學引入護理質量改進中后，能及時發現現存的和潛在的問題，針對性強，降低了護理缺陷的發生率，實現了動態管理[14]，體現了整個服務流程銜接緊密和無縫隙管理[15]。本文將個案追蹤方法學應用于住院患者臨床護理服務全過程中，不斷評估及完善各護理方案的制定及落實，使患者獲得更為完善的護理照顧，提高患者對護理工作的滿意度及對醫院的忠誠度，亦提升了護理人員的專業素養，值得推廣運用。

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Application of tracer methodology in the whole clinical nursing service towards medical patients

DING Yafen XIE Yuexia LI Chunling CUI Xiaoyan
The People's Hospital of Gaozhou City in Guangdong Province,Gaozhou 525200,China

ObjectiveTo explore the effect of tracer methodology in the whole clinical nursing service towards medical patients.Methods1200 medical patients received no service of the second half of 2014 (7-12 months) were selected as the control group and applied with the tracer methodology in the whole process of their hospitalization. In the first half of 2015,the case tracking methodology was applied to the patients in the hospital,and 1200 medical patients received the service from January to June were selected as observation group.The nursing quality index and contentment of the two groups were comapred.The formulation and implementation of the nursing programs were evaluated and improved.ResultsThe incidence of implications in observation group was obviously lower than that in in control group (P＜ 0.01).The contentment was greatly improved (P＜ 0.05).ConclusionThe application of the tracer methodology in the whole clinical nursing service towards hospitalized patients can help them got better nursed and help difficult problems related got professional guidance.It can also improve and close the nurse-patient relationship and enhance patients’ contentment and loyalty to the hospital,the quality of nursing,professionalism of paramedics and patients’ contentment towards the nursing service.

Tracer methodology;Hospitalized patients;Sservice process;Clinical-nursing

R473.5

B

2095-0616（2016）19-112-04

2016-07-26）