選擇性膽管插管對經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎發生率和嚴重程度的影響

章 杰 龍 丹 王富華

福建省龍巖市第二醫院消化內科，福建龍巖 364000

選擇性膽管插管對經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎發生率和嚴重程度的影響

章 杰 龍 丹 王富華

福建省龍巖市第二醫院消化內科，福建龍巖 364000

目的探討選擇性膽管插管對經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎發生率及其嚴重程度的影響。方法將在我院在2014年8月～2016年7月期間收治的82例經內鏡逆行性胰膽管造影術患者作為研究的對象，將其分為對照組（41例）和觀察組（41例）。對照組患者采用常規膽管插管，觀察組患者則采用選擇性膽管插管，比較兩組患者的胰腺炎發生率及其嚴重程度。結果觀察組患者術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中，輕度胰腺炎發生率低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發生率無明顯差異，腹痛緩解時間并無明顯性差異，無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；平均插管時間、平均插管次數均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論給予經內鏡逆行性胰膽管造影術患者選擇性膽管插管，能夠有效減少術后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率及胰腺炎嚴重程度，具有較佳的療效性、安全性，值得推廣。

選擇性膽管插管；經內鏡逆行性胰膽管造影術；胰腺炎；并發癥

隨著醫療設備的創新與醫學理論研究的不斷深入，提高了當前肝膽疾病的治療水平。經內鏡逆行胰膽管造影術因其創傷小、恢復快、經濟的優勢成為近年來治療胰膽管疾病的最佳手段。但是其帶來的術后出血、胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發癥的高發生率也成為制約該手術應用的主要原因[1-2]。其中，術后胰腺炎具有較高的死亡率、發生率，因此成為經內鏡逆行胰膽管造影術患者在進行手術時不得不予以預防的主要并發癥之一[3-4]。減少術后并發癥率由此也成為當前肝膽疾病患者在治療過程中需要加強觀眾的環節。究其并發癥率高發的原因，大多數觀點認為造成患者術后并發癥的高發于手術實施者的操作方法、技巧有關，其中以膽管插管的對并發癥的影響較大。因此，臨床上主張通過改良膽管插管的方式來降低逆行胰膽管造影術患者術后的并發癥發生率，提高患者的預后。本院給予經內鏡逆行性胰膽管造影術患者選擇性膽管插管進行手術，探究其應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年8月～2016年7月期間我院收治的82例經內鏡逆行性胰膽管造影術患者作為研究對象，根據手術時間先后將其分為對照組（41例）和觀察組（41例）。納入標準：需接受經內鏡逆行性胰膽管造影術治療的患者；知曉本次研究的內容并自愿參與研究；經本院倫理委員會研究同意進行研究。排除標準：存在手術禁忌證的患者；存在其他心、肝、肺等臟器疾病患者。對照組男24例、女17例；年齡49～68歲，平均（56.63±5.53）歲；疾病類型：膽總管結石16例、無痛性梗阻性黃疸11例、急性膽管炎9例、膽總管囊狀擴張癥5例。觀察組男25例、女16例；年齡51～69歲，平均（56.28±5.41）歲；疾病類型：膽總管結石17例、無痛性梗阻性黃疸13例、急性膽管炎6例、膽總管囊狀擴張癥5例。經統計學軟件分析，發現兩組患者具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規導管插管：（1）取俯臥位，將內鏡伸入患者的十二指腸降段內，向右旋轉后將鏡身拉直，將乳頭調整至視野中央；（2）使用造影導管進行常規的插管、造影，對患者的胰管、膽管走向及變異情況進行顯影，觀察膽管的異常、病變情況。

1.2.2 觀察組 該組患者采用選擇性導管插管：（1）取俯臥位，將內鏡伸入患者的十二指腸降段內，向右旋轉后將鏡身拉直，將乳頭調整至視野的中央位置；（2）找到患者胰管或者膽管的開口處（一般胰管的開口在十二指腸乳頭上半部1～2點鐘方向，膽總管的開口則在11～12點鐘方向），對準胰管、膽管開口處將內置Metr斑馬導絲的導管輕輕插入，輕輕捻動導絲并沿著膽管方向將其向前推進5～6cm的深度后停止；（3）在X線的透視下，分別作導絲與十二指腸、脊柱的雙“十”字交叉操作，如發現導絲交叉于十二指腸但不交叉于脊柱則將其判定為肝外膽管；如結果顯示導絲不與十二指腸十字交叉但是交叉于脊柱則可將其判斷其為胰管。除了插管方式不一致之外、其他如經內鏡逆行性胰膽管造影術等手術操作兩組患者均保持一致；本研究中兩組患者均使用奧林巴斯TJF-260十二指腸鏡、西門子Luminos Fusion數字胃腸機、碘佛醇（350mgI/mL）注射液（江西恒瑞醫藥股份有限公司，H20143027）造影等常規設備及造影劑；術前6h均禁食禁水、術前15min均給予患者30mL的西甲硅油乳劑（德國柏林化學股份公司，注冊證號：H20110246）口服，20mg的丁溴東莨菪堿（威一藥業有限公司，H51022594）靜脈注射；所有患者均采用丙泊酚進行靜脈麻醉，術中由麻醉師對心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征進行監測，兩組患者的臨床手術均由臨床手術經驗豐富的醫生進行。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者腹痛緩解時間、住院時間；比較兩組患者在術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率及胰腺炎的嚴重程度，其中，胰腺炎的嚴重程度可分為輕度、中度、重度3個類型，比較兩組患者在各個疾病程度的發生情況；比較兩組患者在術中平均插管次數、插管時間。

1.4 統計學處理

本文中的計量、計數資料的統計學分析均使用SPSS19.0軟件系統。其中，（）表示平均住院時間等計量資料，t檢驗其結果；%表示胰腺炎發生率等計數資料，χ2檢驗其結果，若P＜0.05則說明兩組數據資料差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率及胰腺炎的嚴重程度比較

手術后，兩組患者有部分出現胰腺炎、高淀粉酶血癥，但是經術后積極治療后均順利出院，并未出現嚴重并發癥死亡的情況。其中，觀察組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對兩組胰腺炎的嚴重程度進行比較，發現觀察組患者輕度胰腺炎發生率低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發生率無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 癥狀緩解及住院時間比較

手術結束后，對兩組患者的癥狀緩解情況及住院時間進行觀察，發現兩組患者的腹痛緩解時間，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率及胰腺炎的嚴重程度比較[n（%）]

表2 癥狀緩解及住院時間比較（d）

表2 癥狀緩解及住院時間比較（d）

組別 n 腹痛緩解時間 住院時間觀察組 41 2.38±0.52 10.42±1.65對照組 41 2.81±0.62 13.51±1.83t1.56 3.54P＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組術后插管時間及平均插管次數

手術后，對兩組患者的術中平均插管次數、平均插管時間進行分析，發現觀察組的平均插管時間低于對照組，平均插管次數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后平均插管時間及平均插管次數比較

表3 兩組治療后平均插管時間及平均插管次數比較

組別 n 平均插管時間（min） 平均插管次數（次）觀察組 41 7.86±1.24 1.22±0.54對照組 41 5.67±1.34 1.87±0.63t3.35 2.27P＜0.01 ＜0.05

3 討論

胰腺炎是一種因其胰蛋白酶消化作用異常導致的疾病，常伴有胰腺水腫、壞死、出血等情況。經內鏡逆行性胰膽管造影術后胰腺炎的高發生率除了與患者自身的體質有關，還與醫生的操作技術有關[5-6]。因此，臨床上為降低患者的術后胰腺炎發病率，因此主張在手術的過程中對操作方式進行改進，減少對手術對患者胰膽管的損傷，提高術后預后。

但是胰腺肝膽疾病患者的臨床手術中，由于患者胰腺、肝膽組織、血流及腸道氣體情況等的影響，手術視野存在一定的局限性，因而無法保證對病灶的準確定位，帶來了一定的手術難度[7-8]。在該情況下，也給胰腺肝膽疾病的治療、插管工作帶來不利的影響，容易出現較多的術后并發癥。如何優化臨床插管操作技術，減少插管給患者帶來的組織損傷也成為當前研究的熱點[9-10]。將臨床手術給患者帶來的手術創傷降低至最低限制，最大程度地保護患者的胰腺分泌功能也成當前胰腺肝膽疾病治療中的主要治療原則，對于常見的術后胰腺炎也要降低其嚴重程度，加快患者術后康復的速度。

在經內鏡逆行性胰膽管造影術中，膽管插管是肝膽胰疾病患者經內鏡逆行性胰膽管造影術的一項重要操作步驟，也是一項對實施者的操作技巧有較高要求的操作。常規插管操作簡便，對手術實施者的技術要求相對較低，但是一次性插管成功率相對較低，容易帶來多次插管，因而會給患者帶來不必要的肝膽損傷[11-12]。由此也給患者術后埋下了較多并發癥的隱患，且術后恢復的時間也更長，降低患者的生存質量，受到廣大患者及其家屬的詬病。因此，臨床上主張對常規插管方法進行創新，選擇性插管方法也應運而生。選擇性插管采用“十”字交叉的方法進行插管，具有操作簡便、可靠性高的特點，提高了一次性插管的成功率。同時可有效避免多次插管給患者帶來的多次損傷，從而減小器械給患者帶來的創傷，穩定患者的內環境[13]。同時，該插管方式也可減輕患者的術后疼痛，加快患者的術后恢復速度，能讓患者較快的恢復腸胃功能，盡快出院。此外，選擇性插管采用內置的Metr超滑斑馬導絲代替傳統的導絲引導，減少了導絲對患者胰腺組織的摩擦、感染，從而減少了胰腺炎、高淀粉酶血癥等術后并發癥的發生。選擇性膽管插管由此成為經內鏡逆行性胰膽管造影術患者提高插管成功率，增強治療效果的有效方法，得到廣大醫患的一致好評，具有推廣應用的價值[14-15]。同時為提高選擇性插管的效果，也要求醫生在胰腺膽管手術中注意加強技術的練習，掌握選擇性插管的正確操作步驟與操作技巧，在手術中減少對患者胰腺組織的損傷，提高手術效果。

在本次研究中，觀察組患者的術后胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率均明顯低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示選擇性插管可有效降低術后并發癥率，特別是胰腺炎與高淀粉酶血癥的發生率。其中，輕度胰腺炎發生率低于對照組，有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者中度、重度胰腺炎發生率無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）。提示選擇性插管能夠減輕術后胰腺炎的嚴重程度，說明選擇性插管給患者帶來的損傷更小。腹痛緩解時間并無統計學差異（P＞0.05）；觀察組患者住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示接受選擇性插管的患者帶來的術后疼痛較輕，恢復的情況也更為良好。平均插管時間低于對照組患者，平均插管次數少于對照組患者，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示選擇性插管能夠優化手術操作步驟，縮短手術時間同時提高一次性插管的成功率，符合將手術創傷最小化的要求。本研究結果與黃莉等[16]研究報道基本一致，無明顯性差異，提示本院研究具有一定的科學性、可靠性。綜上所述，給予經內鏡逆行性胰膽管造影術患者選擇性膽管插管，能夠有效減少術后胰腺炎、高淀粉酶血癥的發生率及胰腺炎嚴重程度，具有較佳的療效性、安全性，值得推廣。

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Influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography

ZHANG Jie LONG Dan WANG Fuhua
Department of Digestive Internal Medicine, Longyan Second Hospital, Fujian, Longyan 364000, China

ObjectiveTo explore the influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography.Methods82 cases of patients with endoscopic retrograde pancreatic angiography in our hospital from August 2014 to July 2016 were selected as the research object. They were divided into control group (41 cases) and observation group (41 patients). Patients in control group were treated with routine bile duct intubation, and patients in observation group were treated with selective bile duct intubation. The incidence of acute pancreatitis and its severity of the two groups were compared.ResultsThe high amylase hematic disease incidence of postoperative pancreatitis of observation group were significantly lower than those of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Among them, the incidence of mild pancreatitis of observation group was lower than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). There was no difference on the incidence of moderate and severe pancreatitis, abdominal pain relief time and no obvious difference between the two groups, and the differences had no statistical significance (P＞0.05). Hospital time of observation group was less than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Average intubation time and average intubation time of observation group were less than those of control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionSelective bile duct intubation in treatment of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography can effectively reduce the incidence of postoperative pancreatitis, high blood amylase and pancreatitis severity. It has better curative effect, safety. And it is worth promoting.

Selective bile duct intubation; Endoscopic retrograde pancreatic angiography; Pancreatitis; Complication

R576

B

2095-0616（2016）19-175-04

2016-08-05）