社區(qū)衛(wèi)生服務財政保障機制的國際經(jīng)驗借鑒

●夏友仁

社區(qū)衛(wèi)生服務財政保障機制的國際經(jīng)驗借鑒

●夏友仁

2015年我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億，從而使我國擁有全世界覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)絡，覆蓋了95%以上的人口，但是“看病難、看病貴”和社區(qū)衛(wèi)生服務欠缺等問題一直存在。本文系統(tǒng)分析了英國、美國、日本的社區(qū)衛(wèi)生服務及財政保障機制，提出了完善我國政府衛(wèi)生支出的政策建議，包括明確政府衛(wèi)生領域責任定位，繼續(xù)健全我國衛(wèi)生財政體制，優(yōu)化政府衛(wèi)生支出構成，提高政府衛(wèi)生支出效率，以及完善政府衛(wèi)生支出的配套措施。

政府衛(wèi)生支出 公共衛(wèi)生 基本醫(yī)療 財政保障 財政監(jiān)督

2015年中央經(jīng)濟工作會議中提出“城市回歸基本服務功能”，再一次體現(xiàn)了我國政府對社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重視。如何根據(jù)國外先進社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設經(jīng)驗完善我國社區(qū)衛(wèi)生財政保障機制及目標，對于迫切需要改善的社區(qū)衛(wèi)生服務狀況具有重要的現(xiàn)實意義。近年來，隨著經(jīng)濟體制改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生領域中的矛盾不斷顯露出來，“看病難，看病貴”一直是亟待解決的社會難題。2009年試行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，首次把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品面向全體公民廣泛覆蓋，具有劃時代的意義。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，是我國社會建設領域提出的第一個“基本制度”。由于我國人口眾多，國家財力有限，全面推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革仍然面臨諸多問題，因此，借鑒國外先進經(jīng)驗，探討我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政保障機制具有重要意義。

一、國際社區(qū)衛(wèi)生服務財政保障機制與模式

（一）英國經(jīng)驗

英國的社區(qū)衛(wèi)生服務屬于國家經(jīng)營管理模式，其社區(qū)衛(wèi)生工作開始于19世紀40年代的全民醫(yī)療保健，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的組織與功能是世界公認最完善的。英國政府在1964年頒布的《國家衛(wèi)生保健法》中規(guī)定：所有英國居民都能享受免費的國營醫(yī)院醫(yī)療服務。

從組織機構來看，英國的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)是由經(jīng)營管理組織、基層衛(wèi)生保健小組（通常由各種專業(yè)人員組成）、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)之家、健康中心等一系列相關的社區(qū)衛(wèi)生服務機構構成。這些機構大多擁有良好的醫(yī)療設備，以全科醫(yī)生為主導，由接待人員、理療師、社區(qū)護士等共同為病人服務。

從服務的內(nèi)容以及提供方式來看，社區(qū)衛(wèi)生服務承擔各項初級衛(wèi)生保健工作，例如慢性非傳染病防治，健康教育與咨詢指導，一般疾病的初級診治等。一般來說，可以將英國的社區(qū)衛(wèi)生服務分為兩部分：全科醫(yī)療與社區(qū)護理。全科醫(yī)療服務主要由全科醫(yī)生負責開展，其主要職責為診斷和治療常見病、多發(fā)病，并在業(yè)務上指導社區(qū)護理工作；社區(qū)護理與照顧的內(nèi)容主要包括家庭保健、老年保健、健康教育和殘疾人照顧等。

從籌資機制來看，英國的社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費來自三個方面：一是政府基金，二是國家保健服務收入，三是病人支付部分。政府通過國家預算籌集資金、支付醫(yī)療費用等方式承擔免費提供醫(yī)療服務的責任，社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本是由國家投資興建的，設備的維護與添置也由國家財政負責，全國衛(wèi)生費用的90%以上由政府財政預算提供，有約11.5%的人參加了PMI（補充私人醫(yī)療保險），且大多數(shù)為高收入人群（在參加PMI的成年人中，有40%的收入居于前10%，僅有不到5%的收入居于后10%）。

從人才培養(yǎng)模式來看，英國十分重視社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員的素質(zhì)，要求全科醫(yī)生接受5-6年的醫(yī)學院校教育，3年的畢業(yè)后教育，對社區(qū)護士和其他人員的專業(yè)要求也十分嚴格。

（二）德國經(jīng)驗

國家計劃管理模式是德國社區(qū)衛(wèi)生服務的最主要方式，其主要提供私人服務。在德國，社區(qū)衛(wèi)生服務的提供從中央政府或地方政府轉移到第三方部門或者非營利部門，公民的衛(wèi)生保健通過法定的健康保險體系來提供。德國是世界上最早創(chuàng)建社會健康保險制度的國家，完善的管理措施和較高的人群覆蓋率為社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展提供了較強的支撐力。

從組織機構和服務內(nèi)容來看，德國的衛(wèi)生服務系統(tǒng)有四大支柱：社區(qū)醫(yī)療服務、急救醫(yī)療服務、社區(qū)護理與勞動衛(wèi)生服務。社區(qū)醫(yī)療服務由私人開業(yè)的診所提供門診服務；急救醫(yī)療服務由急救醫(yī)療網(wǎng)提供（以急救中心、急救醫(yī)院、急診科等為主體），幫助病人脫離危險期；社區(qū)護理主要指家庭護理和社區(qū)保健，由政府出資建立社交站，為居民提供支持性服務；勞動衛(wèi)生服務由在工廠社區(qū)聯(lián)合設立的勞動衛(wèi)生服務中心提供服務。

從籌資機制來看，德國對衛(wèi)生保健的投入為需方投入，主要是為居民購買健康保險，由第三方支付衛(wèi)生服務費用，因而社區(qū)居民能夠自由選擇醫(yī)生，全科醫(yī)生吸引患者的重要手段是提高其服務質(zhì)量，但這也造成其容易忽視費用控制的缺點，進而導致醫(yī)療費用的上漲。

從人才培養(yǎng)模式來看，德國的社區(qū)醫(yī)生需要完成6年的高等醫(yī)學教育學習，通過國家醫(yī)生考試，接受嚴格的職業(yè)技能培訓，并完成規(guī)定的課程學習任務，才能具備申請成為社區(qū)服務醫(yī)師的資格。

（三）美國經(jīng)驗

美國建立了以市場為導向的社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，衛(wèi)生資源的配置也以市場調(diào)節(jié)為主，其社區(qū)衛(wèi)生服務以私營為主體。在美國，政府通常把公共服務外包給私人組織，通過簽訂外包合同購買私人組織提供的公共服務，約有73%的地方衛(wèi)生管理部門將公共衛(wèi)生服務外包給私人組織。

美國的衛(wèi)生服務系統(tǒng)根據(jù)組織機構和服務內(nèi)容分為社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院服務兩大類，家庭醫(yī)生以個體或集體形式營業(yè)，主要負責社區(qū)衛(wèi)生服務，家庭醫(yī)生為美國居民就醫(yī)時的首選，需要轉院則由家庭醫(yī)生開具轉診證明。家庭保健和長期護理服務是美國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容，私營的家庭醫(yī)生提供家庭保健服務，居民自主選擇家庭醫(yī)生，通過醫(yī)療保險支付其醫(yī)療服務費用；長期護理服務的對象主要是殘疾人和老年病人，他們不需要在醫(yī)院治療，由護理產(chǎn)生的費用除了專業(yè)護理項目外，都需要由病人自己負擔或者通過專門的保險醫(yī)療項目支付。

國家預算撥款、健康保險與自費共同構成了美國社區(qū)服務的籌資機制。健康保險部分包括了社會保險與商業(yè)保險兩大類。

從人才培養(yǎng)模式來看，美國90%以上的醫(yī)學院設有家庭醫(yī)學系，培養(yǎng)的醫(yī)生具有基本的社區(qū)衛(wèi)生服務技能，并強制性安排其在社區(qū)衛(wèi)生服務中心實習。要想成為合格的家庭醫(yī)生，必須經(jīng)過醫(yī)師資格考試和3年正規(guī)家庭醫(yī)生醫(yī)師技能訓練。

二、國外模式對我國社區(qū)衛(wèi)生服務財政保障機制的啟示

上述發(fā)達國家較為先進成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務有許多經(jīng)驗與發(fā)展戰(zhàn)略值得我國學習借鑒，總結起來有：

（一）政府重視

發(fā)達國家的政府在相關政策和財政資金上都給予了社區(qū)衛(wèi)生服務工作有力的支持。英國的醫(yī)療保障制度是全民免費的，政府財政承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設費用，設備購置與維修更新費用，同時負責工作人員的工資；澳大利亞建立了完善的社會健康保險體系保障全民享有公共衛(wèi)生服務。

（二）“有形的手”和“無形的手”相結合

要有效滿足國內(nèi)群眾不斷變化與增長的公共衛(wèi)生服務訴求，降低衛(wèi)生服務費用，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務模式的完善、可持續(xù)、有效發(fā)展，不能僅僅依靠市場或者僅僅依靠政府，需要將市場機制與政府的宏觀調(diào)控有機地結合起來。在強調(diào)政府責任的同時引入市場機制來增加競爭，減弱政府直接參與醫(yī)療市場的作用，充分發(fā)揮市場的資源配置效率優(yōu)勢，同時，建立獨立的評審機構評估社區(qū)衛(wèi)生服務機構，對其進行監(jiān)督、約束和考核。

（三）重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

無論是美國、英國還是澳大利亞，對全科醫(yī)生的專業(yè)化程度都有嚴格的要求，要成為合格的全科醫(yī)生必須進行長期的醫(yī)學教育，通過專業(yè)的技能考試并經(jīng)過一定時間的實習，使全科醫(yī)生的素質(zhì)得到有效的保證，從而社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務質(zhì)量也在無形中不斷提高，奠定社區(qū)首診制度的基礎。

（四）形成完善的雙向轉診制度，轉診渠道暢通

做好社區(qū)衛(wèi)生服務的“守門人”是家庭醫(yī)生重要的職責，國外大都嚴格實行家庭醫(yī)生首診制度，居民必須先經(jīng)過家庭醫(yī)生轉診才能獲得醫(yī)院的治療服務，醫(yī)院患者在經(jīng)過了急性期后也必須轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行后續(xù)的康復管理。國外的雙向轉診制度是完善和有效的。

（五）健全的籌資機制

國外典型國家都建立了比較健全、完善、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資機制。籌資渠道具有多元化特征，一般來源于國家財政補助撥款、健康保險和商業(yè)保險等，政府通過法律法規(guī)保證保險體系的正常運行。我國也需要積極探索推進商業(yè)保險，這是補充并完善社區(qū)衛(wèi)生服務籌資渠道的重要方式。

三、我國社區(qū)衛(wèi)生服務財政保障的實現(xiàn)方式

（一）明確政府定位

一直以來，政府都把主要精力放在辦醫(yī)院上，政府是醫(yī)療機構的擁有者，是社區(qū)衛(wèi)生服務的生產(chǎn)者，政府財政保障機構的支出，負責醫(yī)療機構的可持續(xù)運營，政府承擔了醫(yī)療保障的全部責任。事實上，醫(yī)療領域里的社會自治弱化和市場失靈以及政府優(yōu)勢只是政府干預的必要條件，而非充分條件。政府沒有義務承擔全部的醫(yī)療保障責任。社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合性、公益性、普遍性、可持續(xù)性、非營利性等特征決定了政府必須作為社會公共利益的代表，承擔社區(qū)衛(wèi)生服務建設者、領導者、財政支持者、組織管理者等多方面的責任。從“命令者”和“指揮者”變?yōu)椤胺照摺焙汀昂献髡摺保瑥摹叭苄汀闭D變?yōu)橛邢挢熑握瑢崿F(xiàn)以市場為導向開展政府管理活動。

（二）合理確定政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容

由于社區(qū)衛(wèi)生服務由公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療、特需服務四部分組成，每部分的功能不同。其中，公共衛(wèi)生服務是最基礎的部分，作為純公共物品，是人人都應該享有的，政府應承擔供給責任，而基本醫(yī)療服務作為準公共物品則應由私人承擔一部分費用。公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目可以根據(jù)政府實際的經(jīng)濟實力決定是否完全負擔。為了保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構的可持續(xù)健康發(fā)展，各地政府根據(jù)當?shù)貙嶋H情況滿足當?shù)夭粩喟l(fā)展的公共衛(wèi)生服務訴求，確定公共衛(wèi)生服務的范圍與類別。一個基本的原則是人人享有基本的公共衛(wèi)生服務。在此基礎上，中央和省級政府可以通過轉移支付向縣級政府提供專項資金，確保基本公共衛(wèi)生服務項目的提供；市級政府提供配套資金支持；縣級政府根據(jù)國家的相關規(guī)定制定本地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務實施細則，對財政專項資金的使用實施監(jiān)管，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運營進行監(jiān)督考核。

（三）引入市場競爭機制

市場失靈往往是政府進行干預的理由，醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的趨利性使得必須通過政府的政策約束和監(jiān)督管理來保證公共衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)。但是，由于政府政策的制定往往是利益相關部門妥協(xié)的結果，政府的干預也可能產(chǎn)生“政府失靈”，部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構質(zhì)量不高、態(tài)度惡劣、效率低下。因此，要實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的持續(xù)、健康發(fā)展，必須引入市場競爭機制。

政府通過有效的制度安排鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務多元化的所有制形式，引入不同的競爭者，將競爭機制貫穿社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展過程的始終，創(chuàng)造條件培育競爭環(huán)境。建立完善的競爭準入機制和退出機制，堅持政府資源配置和市場配置相結合的原則，實現(xiàn)政府領導下的市場化管理。在此，市場化管理可包括服務機構之間的內(nèi)部市場化、人員進入制度的市場化和人員崗位之間的市場化。

政府應當保證居民的自主選擇權利，取消醫(yī)保定點，讓居民自主選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構為其提供服務。提供社區(qū)衛(wèi)生服務的機構不僅要保證數(shù)量，還要不斷提高服務的質(zhì)量、改善服務態(tài)度，以吸引居民作出選擇。

（四）推進市場準入制度建設

公平競爭是現(xiàn)代市場經(jīng)濟中實現(xiàn)資源配置的必要條件。社會組織是對公共部門的有益補充，當政府失靈狀況出現(xiàn)時，社會組織能夠起到補充的作用。在當今社會，政府的作用往往會受到各方面的制約，政府在生產(chǎn)提供公共產(chǎn)品方面存在反應不靈敏、成本過高等不足。由于競爭機制的存在，社會組織生產(chǎn)公共產(chǎn)品的質(zhì)量得到了很大的提高，也更加能夠滿足社會多元化的需求。為此，應當在社區(qū)衛(wèi)生服務市場準入方面放松規(guī)制，讓私營社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供社區(qū)衛(wèi)生服務。市場準入制度是政府有關部門根據(jù)市場主體進入市場的相關準則和法規(guī)，通過登記、發(fā)放許可證、執(zhí)照等方式實現(xiàn)政府對市場的有效管理。

（五）建立長效激勵機制

在政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的公益化改革使得機構沒有了經(jīng)濟指標的刺激，只有建立一套完整、持續(xù)有效的激勵機制，才能確保社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)我國實際，可以建立社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)的內(nèi)部和外部激勵機制。

內(nèi)部激勵是針對內(nèi)部員工采取的激勵措施，可以通過人事制度和分配制度調(diào)動員工的積極性和主動性。在分配制度的基礎上，可引入績效考評機制，從“質(zhì)”和“量”兩方面考核社區(qū)工作人員的工作，刺激工作人員提高職業(yè)技能，改善服務質(zhì)量。

外部激勵是政府衛(wèi)生管理部門對社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務環(huán)境的激勵。衛(wèi)生行政部門通過制定實施相應的激勵性政策，例如表彰先進個人、先進集體，給予優(yōu)秀工作人員培訓進修的機會，創(chuàng)辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)合刊物等方式刺激社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

（六）完善財政監(jiān)督體系

政府監(jiān)管能力的高低直接關系到購買服務工作的成敗。因此，應該加強政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務綜合能力的協(xié)調(diào)管理，通過制定出有效的機構服務建設標準、操作標準、質(zhì)量控制標準等一系列規(guī)章制度加強對機構的監(jiān)督管理，逐步形成以結果為導向的監(jiān)管體系。

首先，應當樹立正確的監(jiān)管理念，即“公開、可問責”。所謂公開，是指政府要公開其監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管程序和監(jiān)管過程；所謂“可問責”，是指政府的監(jiān)管機構接受人民群眾的監(jiān)督，形成人民群眾有效問責政府監(jiān)管機構的制度。政府的衛(wèi)生監(jiān)管部門通過公開、可問責的監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)職能的重要轉變。

其次，應提高監(jiān)管人員的素質(zhì)。醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)具有高度的復雜性和高度專業(yè)化分工，監(jiān)管人員的能力建設有助于監(jiān)管機構更好地履行其監(jiān)管職責。在實際操作過程中，政府部門可以成立由各方面專家組成的具有一定專業(yè)水平的、穩(wěn)定的監(jiān)管團隊，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的服務進行考評監(jiān)督。

最后，應建立合理的績效評估體系，構建良好的監(jiān)管框架。要明確績效考核的目標定位。財政部門與醫(yī)療保險部門對于考核目標需要達成最基礎共識：以大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務為初衷，促進公共衛(wèi)生服務職能的發(fā)展與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的壯大。規(guī)范并細化操作流程以保證考核的客觀性與有效性。同時，在制定績效考核標準的過程中確保利益相關者的共同參與，切實做到充分聽取吸納各方面的意見。根據(jù)績效評估反映的信息，對社區(qū)衛(wèi)生服務項目不同的實施階段以及工作人員的個人績效作出評價、獎優(yōu)罰劣，以調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務機構的積極性。對不能完成社區(qū)衛(wèi)生服務工作任務、不能滿足居民需求的機構予以淘汰替換，保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構的整體服務質(zhì)量和服務水平。■

（作者單位：中國社會科學院研究生院）

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