河南宜陽：實行按疾病分組付費

為解決醫藥費用快速增長，新農合基金出現透支風險，以及醫療機構中經濟效益、輕醫療質量等問題，河南省宜陽縣從2011年起參照按疾病診斷相關分組（DRGs）管理理念，推行基于臨床路徑的按照疾病分組管理、分類支付的醫保支付方式，并加強對醫療機構和醫務人員的激勵約束，共同發力，取得了較好的效果。

傳統的單病種單價格的慣例與復雜的臨床現象、臨床實際是不相符的，在推行傳統的單一路徑、單一價格的過程中遇到了很多問題。為此，我們從實際出發，建立了一個病種、三個路徑、不同價格的分組分類支付模式。根據疾病的嚴重程度、并發癥情況、臨床表現、診療方法等因素，將每個病種分成A、B、C3個診療組，制定相應的臨床路徑。根據每個疾病診療組路徑的不同，區分不同的支付類別，確定不同的支付標準，同時依據大數法則，商定各診療組占比控制原則。A路徑針對疾病主要診斷，無合并癥或有輕微的合并癥，但不影響主要臨床診斷和治療，臨床占比約為70%以上，B路徑針對有較嚴重的合并癥，治療較為復雜，需對合并癥進行相應治療，臨床占比約為20%以內，C路徑是針對病情危重、復雜、預后難定，診療方案需要做隨機較大調整的狀態，臨床占比約在10%以內。

宜陽新農合管理辦公室和醫療機構通過談判，確定各方基本滿意的每個病種A組、B組的價格標準。A組和B組實行定額支付，C組實行項目支付，對A、B、C路徑納入實行按比例控制。根據實際情況，每半年到一年，對部分病種價格調整一次。A組、B組的支付標準以理念平均費用、CPI指數為基礎，結合各醫院實際商定，并報物價部門審核批準。為提高路徑執行的積極性，標準一般會略高于實際費用，只要醫院和醫生加強成本管理，按照結余留用、合理超支分擔的原則，即可獲得一定比例的結余。縣政府發文要求符合第一診斷的病例必須100%納入臨床路徑管理，并對A、B、C組的納入和跳轉的決策權限進行了嚴格規定，明確各級醫師的決策權限。這就有效打破了簡單的粗放性管理模式，實現了管理精細化。

當然，在執行中也實行了各醫療機構之間的差異化談判定價，一開始是一個縣、一個路徑、一個價格，后來不同醫院采取不同的價格，體現了不同的需求和服務水平，打破了傳統的定價約束，符合醫療服務價格改革要求。

好的制度必須有強力的監管，而且在醫療機構之間也要有一個良好的績效支付模式，所以我們制定了綜合監管、績效考核細則，體現多勞多得、優勞優酬。院、科實行兩級監管，強化醫療質量，建立院內績效考核與分配制度監督與管理體系，將考核結果與個人分配掛鉤，并將結果予以公示。宗旨是任何臨床路徑的監管不能以損害醫療質量為代價，必須把臨床路徑管理和醫療質量全面控制相結合。

通過改革，宜陽縣取得了覆蓋率逐步提高、醫療質量持續提升、職工待遇穩定提高、各方滿意度提升等顯著成效。在覆蓋率方面，截至2014年年底，全縣24家縣鄉醫療機構共設定了234個病種開展單病種A、B、C路徑分組分類支付管理，單病種支付覆蓋當地住院病人數的74.6%，其中鄉鎮衛生院覆蓋率達到79.8%。