江蘇淮安：總額控制下的病種分值結算

江蘇省淮安市為解決醫療費用增長過快,醫保基金“收不抵支”等問題，從2003年起實行按病種分值付費，根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系,給每一個病種確定相應分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。該措施已涵蓋90%以上的病例數,病種數從最初的606個增加到目前的892個,遍及26個臨床科室。

該市按國際疾病分類ICD-10，廣泛調查統計醫療機構近3年實際發生的病種，剔除兒科、產科等病種，將每年實際發生數在10個以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總。

同時，將近3年所有出院病人的病種及費用數據（包括非職工醫保病人）進行分類匯總,根據各病種平均費用的比例關系,測算出初步分值，經過專家糾偏并綜合各醫療機構反饋意見后確定各病種分值。按照各病種在不同等級醫療機構的平均費用比例關系確定醫療機構的等級系數，三級、二級、一級醫療機構等級系數分別為1.0、0.85、0.6，二級專科醫療機構的專科病種為1.0。

每年年初，根據參保人數和繳費基數以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產企業退休人員財政補助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當年可供分配的統籌基金總量，在提取5%的綜合調節金后，在提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉外人員醫療費用，剩余部分作為醫療機構住院醫療費用可分配總額，按月進行分配。……