江蘇淮安：總額控制下的病種分值結算

江蘇省淮安市為解決醫療費用增長過快,醫保基金“收不抵支”等問題，從2003年起實行按病種分值付費，根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關系,給每一個病種確定相應分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。該措施已涵蓋90%以上的病例數,病種數從最初的606個增加到目前的892個,遍及26個臨床科室。

該市按國際疾病分類ICD-10，廣泛調查統計醫療機構近3年實際發生的病種，剔除兒科、產科等病種，將每年實際發生數在10個以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總。

同時，將近3年所有出院病人的病種及費用數據（包括非職工醫保病人）進行分類匯總,根據各病種平均費用的比例關系,測算出初步分值，經過專家糾偏并綜合各醫療機構反饋意見后確定各病種分值。按照各病種在不同等級醫療機構的平均費用比例關系確定醫療機構的等級系數，三級、二級、一級醫療機構等級系數分別為1.0、0.85、0.6，二級專科醫療機構的專科病種為1.0。

每年年初，根據參保人數和繳費基數以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產企業退休人員財政補助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當年可供分配的統籌基金總量，在提取5%的綜合調節金后，在提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉外人員醫療費用，剩余部分作為醫療機構住院醫療費用可分配總額，按月進行分配。

年初依據上年度各定點醫療機構實際費用發生額,結合醫療機構分級管理所評定的等級,按照8%～12%的比例預付周轉資金。

以各醫療機構月出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數折算后的分值），計算出當月分值的具體價格,按各醫療機構出院病人的累計分值分別結算費用。

每年7月根據繳費基數變化、擴面情況,對可分配統籌基金進行重新測算并調整,使每個月分配的基金與基金收入實際更加相符。

年終根據當年統籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉外人員醫療費用的超支或剩余情況,各醫療機構全年收治的危重病人、長期住院病人以及特殊材料的使用等,并結合協議履行情況,與各醫療機構進行決算；

同時，該市還建立了特例單議、危重病人合議、長期住院病人補償、特殊材料延付、個人費用控制及分值誠信對照等機制,堵塞醫療結算過程中的漏洞,維護患者就醫權益,同時避免醫院推諉病人等現象。

通過改革，淮安市發揮控費效應,確保了收支平衡。病種分值支付方式實施后,有效遏制了人均住院費用持續快速上漲的勢頭,扭轉了醫保管理的被動局面,使醫保基金的收支平衡、略有節余成為可能；保障績效提升,彰顯惠民功能。該市多次提高統籌基金支付比例,支付限額由原來的15萬元調整為不設封頂線；立足同病同價,尊重醫學規律。病種分值以不同疾病的醫治費用關系為基礎,根據診斷情況賦予分值進行結算，體現了同病同價的原則，促進了對合理治療的激勵和對過度治療的約束；改變管理方式,提高管理效率。按病種分值計量醫療服務,分值不直接代表“錢”,只是用來進行加權分配的“權數”,消除了病程與費用的直接對應關系，使醫保基金管理意識上由被動轉為主動，方式上由微觀轉為宏觀，避免出現事倍功半的現象；促進成本控制,營造競爭氛圍。醫療費用控制的關鍵點在于醫療機構自我管理,在可分配的預算總額下,參保人員在各醫院就醫呈現的是此消彼長的關系,打破了常規的分配格局,營造出“合理施治、合理用藥、優勞優得”的競爭氛圍。