江蘇淮安：總額控制下的病種分值結(jié)算

江蘇省淮安市為解決醫(yī)療費用增長過快,醫(yī)保基金“收不抵支”等問題，從2003年起實行按病種分值付費，根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系,給每一個病種確定相應(yīng)分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點醫(yī)院以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費用。該措施已涵蓋90%以上的病例數(shù),病種數(shù)從最初的606個增加到目前的892個,遍及26個臨床科室。

該市按國際疾病分類ICD-10，廣泛調(diào)查統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)近3年實際發(fā)生的病種，剔除兒科、產(chǎn)科等病種，將每年實際發(fā)生數(shù)在10個以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總。

同時，將近3年所有出院病人的病種及費用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進行分類匯總,根據(jù)各病種平均費用的比例關(guān)系,測算出初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)療機構(gòu)反饋意見后確定各病種分值。按照各病種在不同等級醫(yī)療機構(gòu)的平均費用比例關(guān)系確定醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6，二級專科醫(yī)療機構(gòu)的專科病種為1.0。

每年年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費基數(shù)以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員財政補助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當年可供分配的統(tǒng)籌基金總量，在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后，在提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用，剩余部分作為醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用可分配總額，按月進行分配。

年初依據(jù)上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)實際費用發(fā)生額,結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)分級管理所評定的等級,按照8%～12%的比例預(yù)付周轉(zhuǎn)資金。

以各醫(yī)療機構(gòu)月出院參保病人病種分值之和（按相應(yīng)等級系數(shù)折算后的分值），計算出當月分值的具體價格,按各醫(yī)療機構(gòu)出院病人的累計分值分別結(jié)算費用。

每年7月根據(jù)繳費基數(shù)變化、擴面情況,對可分配統(tǒng)籌基金進行重新測算并調(diào)整,使每個月分配的基金與基金收入實際更加相符。

年終根據(jù)當年統(tǒng)籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用的超支或剩余情況,各醫(yī)療機構(gòu)全年收治的危重病人、長期住院病人以及特殊材料的使用等,并結(jié)合協(xié)議履行情況,與各醫(yī)療機構(gòu)進行決算；

同時，該市還建立了特例單議、危重病人合議、長期住院病人補償、特殊材料延付、個人費用控制及分值誠信對照等機制,堵塞醫(yī)療結(jié)算過程中的漏洞,維護患者就醫(yī)權(quán)益,同時避免醫(yī)院推諉病人等現(xiàn)象。

通過改革，淮安市發(fā)揮控費效應(yīng),確保了收支平衡。病種分值支付方式實施后,有效遏制了人均住院費用持續(xù)快速上漲的勢頭,扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保管理的被動局面,使醫(yī)保基金的收支平衡、略有節(jié)余成為可能；保障績效提升,彰顯惠民功能。該市多次提高統(tǒng)籌基金支付比例,支付限額由原來的15萬元調(diào)整為不設(shè)封頂線；立足同病同價,尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律。病種分值以不同疾病的醫(yī)治費用關(guān)系為基礎(chǔ),根據(jù)診斷情況賦予分值進行結(jié)算，體現(xiàn)了同病同價的原則，促進了對合理治療的激勵和對過度治療的約束；改變管理方式,提高管理效率。按病種分值計量醫(yī)療服務(wù),分值不直接代表“錢”,只是用來進行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”,消除了病程與費用的直接對應(yīng)關(guān)系，使醫(yī)保基金管理意識上由被動轉(zhuǎn)為主動，方式上由微觀轉(zhuǎn)為宏觀，避免出現(xiàn)事倍功半的現(xiàn)象；促進成本控制,營造競爭氛圍。醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵點在于醫(yī)療機構(gòu)自我管理,在可分配的預(yù)算總額下,參保人員在各醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長的關(guān)系,打破了常規(guī)的分配格局,營造出“合理施治、合理用藥、優(yōu)勞優(yōu)得”的競爭氛圍。