江蘇淮安：總額控制下的病種分值結(jié)算

江蘇省淮安市為解決醫(yī)療費(fèi)用增長過快,醫(yī)保基金“收不抵支”等問題，從2003年起實(shí)行按病種分值付費(fèi)，根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系,給每一個病種確定相應(yīng)分值,大病重病分值高,小病輕病分值低,各定點(diǎn)醫(yī)院以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)算的可分配基金結(jié)算費(fèi)用。該措施已涵蓋90%以上的病例數(shù),病種數(shù)從最初的606個增加到目前的892個,遍及26個臨床科室。

該市按國際疾病分類ICD-10，廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年實(shí)際發(fā)生的病種，剔除兒科、產(chǎn)科等病種，將每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10個以上的病種挑出作為常見病種進(jìn)行分類匯總。

同時(shí)，將近3年所有出院病人的病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進(jìn)行分類匯總,根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系,測算出初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見后確定各病種分值。按照各病種在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級系數(shù)，三級、二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6，二級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科病種為1.0。

每年年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)以及退休人員躉繳收入分?jǐn)偂⒗щy破產(chǎn)企業(yè)退休人員財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素,參照往年資金使用情況,測算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量，在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后，在提取總量的15%分別用于門診特定項(xiàng)目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費(fèi)用，剩余部分作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額，按月進(jìn)行分配。……