貧困縣這樣搞醫(yī)改

作為國(guó)家的4個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一的青海省互助縣，其所面臨的改革情況在廣大西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)頗具代表性：經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、貧困人口較多、醫(yī)療資源不均衡。如何圍繞醫(yī)改核心目標(biāo)，探索出一條縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的現(xiàn)實(shí)路徑，為西部地區(qū)的縣域醫(yī)改提供可了參考的樣本。

強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制

建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和推進(jìn)機(jī)制是醫(yī)改推進(jìn)的必要保證。我縣成立了由縣委書(shū)記任組長(zhǎng)、縣長(zhǎng)任第一副組長(zhǎng)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，明確一名縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)全面負(fù)責(zé)改革各項(xiàng)工作。建立省、市、縣三級(jí)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革的會(huì)議制度、月報(bào)告和信息報(bào)送制度、督查和督辦工作制度、政策研究和專題調(diào)研等工作制度，及時(shí)協(xié)調(diào)解決改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題，形成上下聯(lián)動(dòng)、強(qiáng)化協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)的工作格局。

積極落實(shí)政府投入責(zé)任，秉承“小財(cái)政辦大民生”的理念，積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),加大向醫(yī)改領(lǐng)域的傾斜。互助縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政撥款比例從2012年的50%和70%逐步提高到現(xiàn)在的80%和90%，離退休人員工資全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。2016年，投入專項(xiàng)資金8937萬(wàn)元，用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，設(shè)備購(gòu)置，提高人員工作經(jīng)費(fèi)等，助力公立醫(yī)院輕裝上陣回歸公益性。繼續(xù)完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，縣財(cái)政每年分別給予縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院藥品零差率補(bǔ)助200萬(wàn)元和100萬(wàn)元，累計(jì)減免患者藥品零差率資金4680萬(wàn)元。

建立醫(yī)院管理新機(jī)制

為建立政事分開(kāi)、管辦分離的管理體制，互助縣成立了以縣長(zhǎng)為主任，相關(guān)部門為成員的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、建設(shè)規(guī)模、院長(zhǎng)選聘等事項(xiàng)的決策。實(shí)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整的院長(zhǎng)年薪制，年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，按照績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)發(fā)；全面落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位，賦予醫(yī)院院長(zhǎng)人事管理權(quán)、副職推薦權(quán)、績(jī)效工資內(nèi)部分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是改革公立醫(yī)院管理機(jī)制的重要一環(huán)。為此，互助縣實(shí)行了總會(huì)計(jì)師制度。總會(huì)計(jì)師納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，工資由縣財(cái)政發(fā)放，不參與所在醫(yī)院績(jī)效分配。

深化醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)保基金住院總額預(yù)付控制下按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式改革，臨床路徑管理病種由改革前的7個(gè)專業(yè)25個(gè)病種增加到18個(gè)專業(yè)137個(gè)病種，管理病種數(shù)覆蓋出院病例數(shù)的41.02%，并對(duì)105個(gè)臨床常見(jiàn)病種實(shí)行最高限額。

強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，公立醫(yī)院管理委員會(huì)定期對(duì)縣級(jí)醫(yī)院綜合運(yùn)行情況進(jìn)行分析研判，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率，使用價(jià)格高、用量大、非治療輔助性等藥品進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)行通報(bào)制度，解決群眾用藥貴的問(wèn)題。

建立分級(jí)診療體系

互助縣以高血壓、糖尿病、結(jié)核病等9種慢性病作為分級(jí)診療的突破口，在基層和縣級(jí)醫(yī)院分別選取50種和150種住院疾病診療病種，實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度，并采取差別化報(bào)銷政策。2016年1月～10月，縣級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者435人次，初步形成了“小病不出村、常見(jiàn)病留鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的分級(jí)診療新格局。全縣21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別整體劃轉(zhuǎn)給縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，成立縣級(jí)醫(yī)院分院，實(shí)行行政、業(yè)務(wù)、人員、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)“五統(tǒng)一”管理和統(tǒng)一考核，實(shí)現(xiàn)了緊密型醫(yī)聯(lián)體全覆蓋。

縣級(jí)醫(yī)院是三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是提高縣域內(nèi)就診率的關(guān)鍵，互助縣下大力氣提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。2家縣級(jí)醫(yī)院與多家知名大學(xué)附屬醫(yī)院及省級(jí)醫(yī)院建立幫扶關(guān)系，通過(guò)技術(shù)引進(jìn)、教學(xué)查房、手術(shù)帶教、學(xué)術(shù)講座等多種形式，以點(diǎn)帶面促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)、科研協(xié)同發(fā)展。2家縣級(jí)醫(yī)院與28名省內(nèi)外專家簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，專家定期到醫(yī)院開(kāi)展坐診、帶教、指導(dǎo)重點(diǎn)專科建設(shè)。選派臨床一線骨干到上級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)，為醫(yī)院的發(fā)展儲(chǔ)備了人才資源，也為實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)技術(shù)、人員雙向流動(dòng)夯實(shí)了基礎(chǔ)。

通過(guò)醫(yī)改實(shí)踐，互助縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到明顯發(fā)展，體制機(jī)制不斷完善。

縣域內(nèi)綜合服務(wù)能力明顯提升。全縣城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工縣外住院人次和醫(yī)保報(bào)銷資金同比下降3個(gè)百分點(diǎn)、7.5個(gè)百分點(diǎn)。縣級(jí)醫(yī)院住院人次和醫(yī)保報(bào)銷資金同比增長(zhǎng)2.1個(gè)百分點(diǎn)、5.97個(gè)百分點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次和醫(yī)保報(bào)銷資金同比增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn)、1.52個(gè)百分點(diǎn)。全縣縣域內(nèi)就診率達(dá)到91.96%。

醫(yī)務(wù)人員積極性得到有效調(diào)動(dòng)。兩家醫(yī)院建立了以“確保公平、提升效益、提高效率、保持平衡、激勵(lì)有效”為目標(biāo)的信息化考核體系，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作量、成本控制、滿意度、醫(yī)護(hù)質(zhì)量系數(shù)等指標(biāo)每個(gè)月進(jìn)行考核，重點(diǎn)向臨床和業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距

患者在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療體系和責(zé)權(quán)利相并的利益共同體、發(fā)展共同體、責(zé)任共同體，達(dá)到整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展的目的。衛(wèi)生院同期門診、住院人次和業(yè)務(wù)收入分別同比增加了31%、24%、80.35%。

目前，醫(yī)改仍有難題，如自身改革創(chuàng)新能力和水平不高、思路不寬；醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化離改革預(yù)期仍有差距，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革機(jī)制有待進(jìn)一步完善；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力不高，分級(jí)診療體系和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還需鞏固完善；在完善法人治理機(jī)制、推行精細(xì)化管理、加強(qiáng)成本核算和提高運(yùn)行效率等方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。