醫(yī)保支付走向“差異化”

當前，醫(yī)保支付規(guī)范化已經(jīng)逐步形成，鑒于市場需求個性化，醫(yī)保支付勢必從“規(guī)范化”走向“差異化”，其積極意義有三：

一是可促進醫(yī)保和醫(yī)療服務精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)保和醫(yī)療供需精準對接，解決醫(yī)保和醫(yī)療資源不足與浪費并存的問題，把錢花在刀刃上；二是可維護醫(yī)保相對公平，做到醫(yī)保控費和醫(yī)療質(zhì)量相對穩(wěn)定，最終實現(xiàn)醫(yī)患和醫(yī)保共贏；三是讓醫(yī)保和醫(yī)療服務圍著市場需求轉，讓醫(yī)保機構和醫(yī)療機構成為合格的參保者和患者代理人，從而真正讓市場發(fā)揮應有的作用。

分級醫(yī)療和雙向轉診制度的建立，促進醫(yī)療和醫(yī)保服務雙雙差異化。它將醫(yī)療服務分為三級：初級醫(yī)療（社區(qū)衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生服務等）服務于小病、慢病、康復患者，而二級、三級醫(yī)療（主要是二級、三級醫(yī)院服務）主要服務于急癥、重癥、疑難雜癥等大病患者。醫(yī)保則隨之進行分級支付：它對初級醫(yī)療按人頭支付，對醫(yī)院服務按病種支付。未來，隨著市場需求和醫(yī)療服務的細分，醫(yī)保支付將進一步細化，旨在取得醫(yī)患和醫(yī)保共贏。比如，鑒于醫(yī)療服務及其成本因病情或年齡而異，醫(yī)保按病種支付時，要考慮病情因素，即按病情（分輕、中、重度）分類支付。河南省宜陽縣實行按病情分組付費，最近已被政府評為醫(yī)改經(jīng)典案例。醫(yī)保按人頭支付時，要考慮年齡因素，即醫(yī)保支付要向中老年人傾斜。

實行醫(yī)保異地支付結算，同樣會促進醫(yī)療和醫(yī)保服務雙雙差異化。鑒于醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，為確保所購得的醫(yī)療服務同質(zhì)化，醫(yī)保機構有必要事先對異地醫(yī)療機構及其醫(yī)療服務進行篩選、訂制和談判，把更具含金量和性價比的異地醫(yī)療服務替參保者買下來。所以說，實行醫(yī)保異地結算，意味著醫(yī)保機構事先要為本地居民提供醫(yī)保支付異地醫(yī)療服務的目錄，便于居民異地合理擇醫(yī)。

對于相對高價的藥品或檢查，醫(yī)保支付需要差異化，即首先對這些高價藥品或檢查進行藥物或衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，從中選出更優(yōu)者，然后對其制定使用適應證，讓最需要它們的急癥、重癥和疑難雜癥患者享有更高的醫(yī)保報銷額度，以此既可為大病患者減負，也可維護大病醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定，還可避免對高價藥品或檢查的濫用，以節(jié)省醫(yī)保開支，可謂“一石三鳥”。

醫(yī)保機構還可用“以獎代補”的方法，比如增加醫(yī)療服務采購量及其醫(yī)保報銷額度，有效激勵醫(yī)療機構實現(xiàn)服務和管理創(chuàng)新，打造服務品牌，為參保者提供更具含金量和性價比的醫(yī)療服務，比如日間手術、腫瘤綜合診治之一站式服務。這比允許醫(yī)院截留醫(yī)保余額更具積極意義。同樣，政府對公立醫(yī)院的補償也應“以獎代補”，不要一刀切。比如，通過對醫(yī)院的醫(yī)療服務進行有效性、安全性和經(jīng)濟性之衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，將結果與獎勵以及政策扶持掛鉤。此舉比管控醫(yī)院的藥占比或檢查占比、引導醫(yī)生多使用廉價的醫(yī)藥服務，更具正向激勵、且“副作用”更小。