高脂血癥中醫證型與復方治療的研究進展

甄翔興，安冬青

高脂血癥中醫證型與復方治療的研究進展

甄翔興，安冬青

高脂血癥是引起心腦血管疾病的獨立危險因素之一，隨著我國人民生活水平的不斷提高、飲食結構發生了一系列的變化，社會的快速發展導致心理壓力的加重，使高脂血癥的發病率逐年上升，因此，預防和治療高脂血癥受到了廣泛重視。目前西醫治療高脂血癥雖然療效顯著，但會引起肝腎功能損傷在臨床中常見，而且容易反彈。中醫治療有明顯改善臨床癥狀的效果，具有整體調節、毒副作用相對較少等優點。中醫藥治療血脂異常具有較大的潛力和優勢。

高脂血癥；中醫病機；證型規律；中藥

高脂血癥(HLP)是指血漿中總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)一項或多項水平過高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低。高脂血癥已經被循證醫學證明是引起心腦血管疾病的獨立危險因素之一，因此防治其發病具有重要意義。雖然我國人群高膽固醇血癥患病率不高，但有3.9%的人為膽固醇邊緣性升高[1]，伴隨著祖國經濟飛速發展，人民生活水平快速提高，人群平均的血清TC正逐步升高[2]，目前治療高脂血癥主要還是以西醫為主，取得了明顯的效果，但對肝腎功能有一定的損害。祖國醫學在防治高脂血癥有其特有的優勢，對高脂血癥的中醫病因病機以及證候研究以及中藥運用研究已有多年歷史，運用中醫思維對高脂血癥病機、證候、證型分布以及中藥的研究有廣闊的前景，現將近年來高脂血癥中醫辨證分型以及中藥治療及研究進展綜述如下。

1 中醫對血脂的認識

祖國醫學并無高脂血癥的病名，但對膏脂的認識卻源遠流長。對于脂和膏的論述頗多，這些論述與現代醫學的高脂血癥有著高度的一致性。《靈樞·衛氣失常》曰：“人有肥有膏有肉……膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒。肉者多血則充形，充形則平。脂者，其血清，氣滑少，故不能大。此別于眾人也”。《靈樞·血絡論》曰：“血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其血黑以濁闡述氣血津液代謝失調，痰瘀之邪凝于脈中，與現代血脂異常表現相似。張景岳《類經》曾說：津液之和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血。膏可以化血，膏脂是人體的組成成分，是由水谷精微化生而成，與津液同源，隨津液的運行而輸布，注骨、添髓、潤膚、填充體腔而發揮正常的功能。膏脂為血中之痰。濁，津隨濁化為膏，凝則為脂，其形成與水谷精微敷布及氣血津液運行密切相關，臟腑功能失調，則氣血運行不暢，津液不能化生，化濁生脂聚痰，浸淫脈道，以致氣滯血瘀痰凝，痹阻脈絡而發病。通過對血脂異常相關病因病機、臨床表現、并發癥等的論述，現代眾多中醫學者認為高脂血癥可以用中醫痰濁、濕濁、眩暈、血癖、中風、心悸、胸痹等來命名。

2 病因病機的認識

中醫學觀點認為血脂異常與遺傳、體質、飲食、年齡之間存在密切的關系，概而言之可分為外因和內因兩個方面。外因為過食膏粱厚味，致脾氣滯，進而痰濕生。內因則是因為臟腑功能紊亂，致痰濁化生、脈絡瘀阻。高脂血癥的臨床表現較為復雜，病理則為本虛標實，本虛與肝、脾、腎等器官的功能失調有密切的關系。病邪多為痰、瘀，兩者間相互影響，瘀則生痰，痰則致瘀，從而結于血脈之中，引起臟腑功能紊亂。總之，臟腑功能失調、痰瘀痹澀是導致血脂異常的根本病機。

2.1 基于臨床經驗的高脂血癥證型研究 中醫臨床醫家根據臨床觀察對高脂血癥進行分型論治，并取得良好的療效。陳可冀[3]將高脂血癥分為氣滯血瘀、痰濁中阻、肝腎陰虛、肝郁脾虛型。王綿之認為虛乃脾弱氣虛，實即痰瘀氣滯。失其健運，津液不布，則水濕停聚而成痰，故“脾為生痰之源”[4]。方和謙認為高脂血癥的形成與脾“脾主運化”的關系密切[5]。發病初期多見脾氣虛弱，日久生痰，終至痰瘀互結。可見其病位在血脈，脾虛是影響脂濁成化之關鍵，主要病機是痰濁內阻、瘀血積聚，痰濁、瘀血是病理因素也是病理產物。祝光禮認為肝脾失調為其主要病機，并從調和肝脾入手，并分為肝旺乘脾型，肝氣犯胃型，肝郁脾虛型，肝腎陰虛兼脾虛型，肝血虛型[6]。林鐘香認為高脂血癥臨床可分為脾虛、肝郁、腎虛3型，而又以肝郁、脾虛多見，且兩型又多兼夾顯現，或以脾虛為主兼見肝郁，或以肝郁為主兼見脾虛；腎虛可分為陰虛和陽虛，而腎虛又和肝郁、脾虛兼加，表現為肝腎陰虛而郁、脾腎陽虛失運，單獨表現為腎陰虛、腎陽虛者并不多見，但3型中氣滯、血瘀、痰阻貫穿發病的始終[7]。彭紹杰認為，其病機為脾虛失運、腎氣虧虛、痰濁瘀血阻滯，初病在脾，多見脾虛痰阻；中期可見痰瘀互結；久病及腎，腎陰虧虛，病程中常相互兼夾[8]。2002年國家食品藥品監督管理局頒布《中藥新藥臨床研究指導原則》[9-10]，將高脂血癥分為肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰濁內阻、陰虛陽亢、氣滯血瘀等5種證型。王微認為，將其病機歸納為本虛標實、虛實夾雜，“脾虛”為本，“痰濕內阻”為標，故以益氣健脾治本，化痰祛濕，兼活血化瘀治標[11]。

2.2 基于文獻調研的高脂血癥證型研究 對文獻進行分析，是中醫證候研究的一個重要環節，利用現代數據探索等方法對文獻中高脂血癥證候信息進行整理、分析，是對高脂血癥證候研究的重要手段之一。聞莉等[12]對1994年—2006年以來部分中醫藥期刊文獻所報道的對高脂血癥治療和研究情況進行整理，收集高脂血癥臨床辨證不同的證型病例進行統計分析，結果顯示：證型分布以痰濕阻遏型和氣血瘀滯型最為多見，其次為痰濕阻遏型、氣血瘀滯型，其他證型依次為脾腎陽虛型、痰瘀互結型、濕熱壅滯型、肝腎陰虛型、氣陰虧虛型、陰虛陽亢型、氣虛夾瘀型、脾虛濕盛型。因此，認為痰濁(濕)血瘀與高脂血癥密切相關，其脾虛濕盛是高脂血癥發病的始動因素，痰瘀互結浸淫血脈是高脂血癥的病理特征。薛潔等[13]對44篇文獻資料進行統計分析，分析8 654例84種高脂血癥證型，其中與痰濁相關者占全部病例的25.98%，與血瘀相關者占全部病例的21.92%，與氣滯相關者占全部病例的17.08%，與濕邪相關者占全部病例的16.06%。腎之氣、陰、陽虛損占全部病例的25.49%，脾之氣、陰、陽虛損占全部病例的17.94%，肝之陰虛、陽實、氣結占全部病例的12.00%。故認為本病的病機與脾、肝、腎三臟功能失調相關，以臟腑虛損為主，邪氣及病理方面與痰、濕、瘀、氣滯相關，并且相互夾雜以復合邪氣為患，基本病機特點是以正虛為本，痰濁血瘀氣滯為標。文獻研究應嚴格按照循證醫學為準則，制定嚴格納入標準，排除標準，應在頻次分析基礎上進行證素提取，以更加標準的地反映證候規律。

2.3 臨床調查的高脂血癥證型研究 采用臨床流行病學方法對HLP的證候進行研究，是探索HLP證候規律的重要方法。李璐等[14]在120例血脂異常的證候分型研究中發現，5種證候類型所占比例由高到低依次為：肝腎陰虛>陰虛陽亢組>痰濁阻遏組>脾腎陽虛>氣滯血瘀組，提示“肝腎虧虛、痰濁內停”在血脂異常發病中起到重要作用，是血脂異常的重要證型之一。解琳莉等[15]對150例高脂血癥病人臨床證型研究中發現：脾腎兩虛型占27.3%，脾氣虧虛型占26.0%，痰濕壅盛型占22.7%，肝火亢盛型占18.0%，氣虛血瘀型占4.7%，肝脾兩虛型占1.3%。樸勝華等[16]對316例高脂血癥病人中醫單證辨證研究中得出以肝氣郁證最為多見(66.46%)、肝郁脾虛證(35.44%)、肝腎陰虛證(16.77%)、脾腎陽虛證(13.61%)、痰瘀內阻證(13.29%)、陰虛陽亢證(9.18%)是高脂血癥5個常見中醫復合證型。肝郁脾虛證在所有類型高脂血癥中均占有最高構成比。洪軍等[17]對522例高脂血癥病人分析結果顯示：新疆地區高脂血癥病人中醫證型分布以穢濁痰阻證居多。薛潔等[18]認為新疆地區的高脂血癥主要分為脾腎兩虛證、腎精不足證、氣血兩虛證、肺衛燥證、痰濕蘊肺證、濕熱壅滯證、肝腎陰虛血瘀證等，其中氣血兩虛證最為常見(35.09%)，其次是肺衛燥證(29.82%)和脾腎兩虛精不足證(13.45%)。羅廣波等[19]在一項以血脂異常為主的代謝紊亂人群中醫證候規律研究中顯示：各組血脂異常為主的代謝紊亂病人的中醫證型分布以脾虛痰瘀證、脾虛痰濕證的最為多見，肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證也較常見。關寶蓮等[20]通過對2 100例高脂血癥分型統計分析得出：脾腎兩虛占28.86%，氣血瘀滯型占21.90%，濕熱壅滯型占20.19%，痰濕弊阻型占14.38%，氣陰兩虛型12.76%，肝腎陰虛占1.19%。豐勝利等[21]研究發現：在早期高脂血癥多表現為痰濁內阻，隨病請進展，表現為氣滯血瘀、氣血不足者居多。唐大匣等[22]通過原發性高脂血癥中醫證候規律研究認為，心脾兩虛證所占比例最大，為27.38%；其次是痰濁阻遏證，占22．99%；而肝郁氣滯兼有郁熱證所占比例最小，為8.62%。其中涉及脾虛、腎虛、痰濁、瘀血的類證候總計占81.24%。

2.4 合并不同疾病的高脂血癥證型研究 高脂血癥往往合并冠心病、高血壓、糖尿病，使心腦血管事件發生的概率大大增加，在臨床實際中，它們之間存在中醫證候的共性規律，臨床中運用中醫思維辨證分型治療高脂血癥具有一定的優勢，因此有必要對高脂血癥合并不同疾病的規律進行分析。丁邦晗等[23]通過對365例并發胸痹心痛血脂異常病人進行辨證分析，結果進證實血瘀證、痰濁證、氣虛證與胸痹心痛病人的血脂異常密切相關。黃淑英[24]通過對189例高脂血癥合并冠心病病人進行證候研究得出9個證型，依次是肝郁證、肺腎兩虛證、氣虛痰濁證、腎虛證、肝郁化熱證、血瘀證、痰濁證、陽虛水飲證和陰虛證。高血壓合并高脂血癥現在并沒有系統的分型標準，但兩病病位一致，病機相互關聯，現臨床上大部分從肝腎陰虛，痰濁阻滯，氣滯血瘀，肝郁脾虛來論治。癥狀各述不一，據觀察以形體肥胖、心胸憋悶、頭重脘痞、神疲乏力、少氣懶言，舌淡胖，苔濁膩，脈沉滑為主要癥狀；故以痰瘀阻滯癥型最為多見。韓麗蓓等[25]通過對2型糖尿病合并高脂血癥病人以陰虛質、氣虛質為主，濕熱質病人總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在各體質類型中最高。高顏彬[26]研究結果顯示：氣陰兩虛型和瘀血內阻型者TC、三酰甘油(TG)、LDL-C明顯增高。陳學勤等[27]將2型糖尿病分為陰虛熱盛證、濕熱困脾證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、血瘀阻絡證，觀察發現2型糖尿病中醫各證型TG、LDL-C均高于對照組，但高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)均低于正常組，其中濕熱困脾證組TG、LDL-C明顯高于其他4個證型組。

3 復方在治療高脂血癥中的運用

近些年，人們飲食結構的改變，高脂血癥的發病率呈逐年提高。西醫在治療高脂血癥方面療效確定，但高脂血癥屬于慢性疾病，長期應用西藥不僅會增加肝腎功損害，而且還影響病人的療效，中醫藥在治療高脂血癥方面逐漸凸顯優勢。袁帆等[28]研究顯示：自擬降脂方(丹參25 g，白參25 g，決明子15 g，澤瀉15 g，白術20 g，山楂20 g，枳實10 g)的中藥組總有效率高于西藥組，差異有統計學意義(P<0.05)，中藥組不良反應發生率為6.67%，西藥組不良反應發生率為24.0%，西藥組不良反應發生率明顯高于中藥組。提示中藥治療高脂血癥不僅療效好，而且安全性高，彰顯出中醫治療高脂血癥的巨大優勢。韓迪等[29]運用阿托伐他汀鈣片聯合中藥治療高脂血癥86例的療效觀察。觀察組采用阿托伐他汀鈣片(20 mg，每日1次)+中藥降脂方(山楂30 g，何首烏15 g，澤瀉15 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，黃精15 g，茯苓15 g，大黃6 g，決明子20 g，水煎服，每日1劑，早晚分服)治療，對照組給予阿托伐他汀鈣片(20 mg，每日1次)治療，療程為2個月。結果顯示：阿托伐他汀鈣片聯合中藥治療高脂血癥，既能顯著降低TC和LDL-C，也可降低TG，且對肝腎功能無明顯影響，安全性高。黃瓊堅等[30]以基本方(桃仁、紅花、當歸、川芍、生地、赤芍、柴胡、積殼、甘草、桔梗、牛膝)，同時診脈查體依據辨證加減：①脾胃氣虛者加山楂、黨參、澤瀉、黃芪調節脾胃；②肝腎虧虛者加枸杞子、何首烏、女貞子調補肝腎元氣；③氣血兩虛者加黃芪、太子參以補氣養血；④濕熱郁結者加梔子、黃連、龍膽草、大黃、黃芩清熱祛濕。治療后43.7%(38/87)恢復，27.6%(24/87)顯效，17.2%(15/87)有效，11.5%(10/87)無效，總有效率為88.5%，且無明顯藥物毒副作用。說明此方劑可改善體內的多種脂質代謝與含量，對治療高脂血癥的臨床療效明顯，而且中醫藥品種豐富，可根據病人的不同癥狀和病情合理選擇中醫藥搭配辨證論治使療效更加確切有效，臨床中可以加以發揮或借鑒。趙春宏等[31]運用升菊降脂飲治療中老年高脂血癥，其藥物組成：升麻6 g，菊花5 g，夏枯草10 g，決明子30 g，伸筋草15 g，生山楂20 g，車前子10 g，制何首烏20 g。研究顯示采用升菊降脂飲治療中老年高脂血癥臨床療效明顯優于采用辛伐他汀分散片治療。

綜上所述，近年來眾多臨床工作者在高脂血癥的中醫藥研究方面取得了諸多成效，在高脂血癥的病因、病機方面的認識大體相同，但對中醫證型分類尚缺乏統一標準，目前已存在的研究以小范圍研究為主，其樣本少，且標準不一，規范不統一，缺乏多方面、大樣本的流行病學研究，為辨證的客觀化帶來了諸多困難，從而限制了中醫臨床研究水平和療效的提高。應當按照中西醫結合臨床科研方法學(DME)的原則，對高脂血癥中醫證型進行研究，盡快確立客觀、規范、統一的證型診斷標準，完善中醫證型與血脂成分異常的相關性研究，為臨床中運用中醫思維辨證論治及中醫中藥治療高脂血癥提供理論依據。

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(本文編輯郭懷印)

新疆醫科大學中醫學院(烏魯木齊830000)

安冬青，E-mail：963403749@qq.com

R589 R259

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.013

1672-1349(2017)07-0812-04

2016-10-02)

引用信息：甄翔興，安冬青.高脂血癥中醫證型與復方治療的研究進展 [J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(7)：812-815.