缺血性卒中二級預防用藥現狀分析

李 羚

缺血性卒中二級預防用藥現狀分析

李 羚

缺血性卒中是目前全球威脅人類健康的主要致殘、致死性疾病之一，且具有高復發率，規范二級預防藥物治療可以有效地避免或減少卒中復發、并發癥、后遺癥或縮短致殘時間。本文歸納總結了目前國內外所做的相關缺血性卒中二級預防用藥現狀的調查研究，指出我國與國外在缺血性卒中二級預防藥物使用依從性方面與指南之間存在的差距，為后續缺血性卒中防治工作提供依據。

缺血性卒中；二級預防；藥物治療；依從性

腦卒中為全球威脅人類健康的主要疾病之一，具有致死及致殘率特點，其中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是卒中的主要組成部分，為卒中防治的主要對象[1-2]。同時因腦梗死的病理生理過程為不可逆，一旦發生，治療方法有限，具有高復發率，中國國家卒中數據庫(China National Stroke Registry，CNSR)研究顯示IS病人中既往有卒中/短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)史者高達30.9%[3]。既往國內外研究已經證明：規范、合理抗血小板聚集、抗凝及控制血壓、血糖、血脂可以有效降低IS的復發風險。本文就相關藥物使用現狀作一綜述，旨在分析目前國內外IS二級預防用藥現狀及其影響因素，為后續IS防治工作提供依據。

1 二級預防用藥現狀

1.1 降壓藥物 高血壓可以導致全身小動脈玻璃樣變，導致其管壁增厚、管腔狹窄及內皮細胞損傷，同時可以促進大動脈粥樣硬化形成，從而引起IS[4]。IS早期死亡、神經功能缺損等不良預后及復發與高收縮壓、平均動脈壓、脈壓及血壓波動性呈獨立相關[5]。無論收縮壓或舒張壓升高，均可增加IS發生的風險，研究表明降壓治療可以降低新發卒中24%[6]。

2010年《中國缺血性卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南》[7]指出中國人群高血壓知曉率僅為30.2%，治療及控制率分別為24.7%、6.1%，遠低于同期美國的70%、59%及34%。王伊龍等[8-9]所做的兩項調查指出：盡管其調查對象降壓藥物的使用率均可達70%以上，但血壓控制達標率僅為46.8%；在降壓藥的選擇上以鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)為前兩位，分別為61.2%、26.8%，利尿劑的使用率僅2.24%，同時研究提示仍有15.2%的病人在使用未經國內外各指南明確推薦、副作用較多的復方制劑(如利舍平、氫氯噻嗪等)控制血壓。

早在2004年美國院內卒中二級預防盾牌工程相關研究就顯示其病人經過健康宣教后ACEI及利尿劑的使用率可分別達94%和83%[10]。2011年Bushnell等[11]在其IS病人出院12個月隨訪時發現降壓藥物使用率高達87.9%，β受體阻滯劑、ACEI/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類降壓藥的使用率分別為77.6%、69.6%/70.8%，利尿劑的使用率為66.3%，明顯高于王伊龍等的研究。

1.2 降糖藥物 糖尿病病人發生IS的風險是非糖尿病病人的2～4倍，其病理變化主要為細小動脈內皮細胞增生、功能紊亂，導致血管發生玻璃樣變、纖維素性變及脂肪變性等，使內皮細胞在維護血管緊張度、管壁完整性及抗血栓形成等方面的作用受到破壞，引起顱內白質病變，加重卒中風險及卒中后不良預后[12-13]。此外，糖尿病前期、糖耐量降低或糖耐量降低合并空腹血糖受損均可能導致卒中風險增加[14]。

2008年，王擁軍等[15]橫斷面調查結果顯示：所有合并糖尿病的IS病人中未進行合理的糖尿病飲食者占19.5%，降糖藥物的使用率僅84.5%，其中雙胍類藥物使用最高，占35.9%，胰島素的使用僅17.9%。石鑄等[16]調查結果則顯示：高達76.5%的糖尿病病人血糖控制不達標。2014年周子懿等[17-18]的研究顯示304例IS或TIA病人出院12個月的隨訪中降糖藥物的使用率為77.1%，低于同期常州地區的93.4%，這可能與常州地區近年來加強醫患溝通力度，提高病人對糖尿病的認識有關。

1.3 抗血小板治療 抗血小板聚集治療為IS抗栓治療主要組成，是IS二級預防的基石。合理、規范的使用抗血小板藥物，甚至短期內阿司匹林及氯吡格雷雙重聯合抗血小板治療可以有效降低IS復發風險，同時未增加顱內及其他出血風險[19-20]。然而，臨床實踐過程中抗血小板聚集藥物的使用并不理想。從2007年PRESS-China協助組的研究中可以看出在抗血小板使用方面各中心均以阿司匹林為主，但使用比例存在較大差距，最高為85.5%，最低者僅29.3%，且各中心3.9%的病人服用阿司匹林劑量<50 mg/d[21]。王力等[22]研究指出541例復發型缺血性卒中病人抗血小板藥物的使用率僅58.4%，主要的抗血小板藥物以阿司匹林、氯吡格雷為主，研究提示暫無其他抗血小板藥物的使用，但即使是阿司匹林的使用仍有7.6%的病人未達到75 mg/d及以上。從上述研究可以看出國內不同等級醫院間抗血小板聚集藥物的使用比例不盡相同，三級甲等醫院抗血小板聚集比例較一、二級醫院使用率高，但均與指南推薦有較大差距，這與石鑄等[16]、萬志榮等[23]報道結果相似。

2010年瑞典的一項調查結果為[24]IS病人出院1年后的抗血小板藥物使用率為79.3%，2年的比例為63.9%，盡管略低于Bushnell等[11]的結果，其抗血小板藥物12個月隨訪使用率為87.1%，仍可提示國外IS病人二級預防抗血小板藥物的使用明顯高于國內。

1.4 抗凝治療 我國心源性卒中的檢出率低是抗凝藥物使用率低的原因之一，研究指出國內心源性卒中的整體出院診斷率僅為6%～7%，遠低于國外的20%[25]。即使明確診斷為心房顫動導致的心源性卒中，抗凝藥物的使用也未達到指南要求。王力等[22]研究顯示房顫病人使用抗凝藥物的比例為19.3%，國際標準化比值(INR)達標者僅9.7%[22]。2014年中國老年學學會心腦血管專業委員會的報道稱[26]：目前我國抗凝病人的比例為22%(2013年中國心房顫動登記研究)，數據顯示高危房顫病人中1/5使用抗凝藥物，其中INR比值達標率為31.8%，約2/3的病人使用抗血小板聚集治療，甚至僅1/10的病人未進行任何抗栓治療。

盡管，Bushnell等[11]、Glader等[24]的研究顯示其抗凝藥物的使用率分別達到68.2%、45%，高于我國，但國內外在心源性卒中抗凝方面仍未達到指南要求。目前主要的抗凝藥物為華法林，其通過抑制肝臟環氧化還原酶，阻止還原型維生素 K 循環生成，影響凝血因子活化而起到抗凝作用[27]。出血風險大、需定期監測凝血指標(INR)、容易受多種藥物及食物的影響，是國內外抗凝率低的主要原因。現階段新型抗凝劑(利伐沙班、達比加群等)的在國外開始得到應用，研究顯示良好的療效、無須監測凝血指標及不受外界環境的影響，是目前新型抗凝劑的優點，但多數研究等[28-30]認為目前仍缺乏多中心大樣本隨機對照試驗來驗證新型抗凝劑的安全性及有效性，尚不建議大量推廣。

1.5 降脂藥物 既往研究表明：與降壓、降糖、抗血小板藥物的使用率相比，他汀類藥物的使用率及依從性是最差的。以山西省呂梁市為例，有調查[31]顯示：其IS病人出院時僅有半數(50.48%)給予他汀類藥物的治療，復診時低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制不佳者高達40.95%。這與石鑄等[16]、周子懿等[17]的結論相似。盡管郝冬琳等[18]的研究中IS二級預防藥物的使用率普遍高于國內同類型研究，出院時使用他汀者高達99.0%，但3個月后的隨訪仍顯示他汀的使用率明顯下降，幅度達30%以上。與國內研究相比，瑞典的研究[24]顯示其病人出院4個月的隨訪時他汀的使用率高達91.7%，明顯高于國內多數研究；雖然其后續的隨訪結果提示他汀的使用比例呈明顯下降趨勢，但在病人出院2年后的隨訪時仍有過半數的使用率(56.1%)。

2 小結與展望

近年來，隨著國內外不斷研究、交流，針對缺血性卒中二級預防的藥物治療已日趨完善，合理使用抗血小板、他汀、抗凝及控制血壓、血糖等藥物確實有效降低腦梗死復發風險，但同時各研究也指出此類藥物的使用與指南推薦要求仍有較大差距。從上述研究中可以看出，抗血小板、他汀及控制血壓、血糖藥物使用未達標的原因有其共同點，即主要為“醫師未建議”、“不了解相關藥物療效、副作用及服用時間”或“自認為好轉即停藥”等[9，15-18，21-23]，針對此類原因，應進一步提高臨床醫生專業水平，切實執行指南推薦要求，將IS及TIA病人納入規范化治療管理組，加強醫患溝通，建立合理、有效的復診機制，強化對病人及家屬的健康宣教，以期提高IS長期二級預防藥物治療依從性[32-33]。

另外，在我國存在部分高血壓及糖尿病病人不規律使用降壓、降糖藥物或以中藥替代，服用藥物后不監測血壓、血糖等現象，對于此類病人啟動規范的卒中單元治療，著重于對IS病人降壓、降糖的啟蒙，規范對病人藥物使用依從性的咨詢輔導，對后續的IS防治工作意義重大。目前國際上較為推薦他汀類藥物，可以調節血脂、穩定斑塊，有研究證明使用他汀類藥物可以起到神經保護作用，但多數病人及家屬未充分認識此類藥物的作用，且此類藥物多費用昂貴，使用受到一定限制[16-18，31]。充分向病人及家屬宣傳藥物作用，同時合理修改此類藥物的醫療報銷制度，可以有效提高他汀類藥物的使用率。

我國為人口大國，缺血性卒中病人人口基數大，醫療資源有限，IS病人的長期預后很大程度上取決于門診就診后專科醫生的建議及病人的依從性，希望在后續的IS防治工作中進一步加強醫務人員專業知識培訓，特別是針對農村衛生所及基層醫務工作者的業務培訓，使醫務人員不斷更新和掌握國內外腦卒中二級預防藥物治療的相關新知識；加強對病人及家屬的健康宣教，提高其對使用抗血小板、抗凝及控制血壓、血糖、血脂藥物的正確認識，以期改進我國缺血性卒中二級預防質量，減少缺血性卒中及其相關事件復發率，提高腦梗死病人的生活質量，以降低家庭及社會的負擔。

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(本文編輯郭懷印)

山西醫科大學第一醫院(太原 030001)，E-mail：banban_308@126.com

引用信息：李羚.缺血性卒中二級預防用藥現狀分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(7)：823-825.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.016

1672-1349(2017)07-0823-03

2016-10-12)