中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療現狀

葛均波 戴宇翔

述評

中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療現狀

葛均波 戴宇翔

過去10年中，中國冠心病的發病率和死亡率總體呈快速上升態勢，冠心病成為城鄉居民致殘、致死的最主要原因之一。急性冠狀動脈綜合征（acute coronary artery disease，ACS）作為冠心病的嚴重類型，其不良預后嚴重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。而近年來ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）的社區發病率逐漸降低，伴隨非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST segment elevated acute coronary syndrome，NSTE-ACS）發病率顯著升高，目前有超過70%的患者為NSTE-ACS[1-3]。自2012年中國《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]發布以來，近5年未有更新，隨著近年來在該領域積累了越來越多的循證醫學證據，我們對NSTE-ACS的診治已逐漸有了更為系統而完善的認識，經過1年余的編寫，同時參考美國心血管病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）2014[3]及歐洲心臟病學會（ESC）2015[5]關于NSTE-ACS的最新指南，中國《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[6]在本期發表，這將進一步規范我國NSTE-ACS的診斷和治療。

1 NSTE-ACS早期診斷進展及國內現狀

ACC/AHA 2014年的NSTE-ACS指南更新[4]與ESC 2015的NSTE-ACS指南[5]均強調了急診室早期危險評估及患者到達10 min內12導聯心電圖檢查的重要性，為防止癥狀復發或者診斷不明確，對有必要的患者需再次行12導聯心電圖檢查，必要時行18導聯心電圖檢查；2個指南均強調了心肌損傷標志物在早期診斷中的重要性，尤其是高敏心臟肌鈣蛋白（hs-cTn）的重要價值。心臟肌鈣蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標志物，也是診斷和危險分層的重要依據之一[7]，與標準cTn檢測相比，hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的診斷價值，可減少cTn“盲區時間”，更早地確診急性心肌梗死[8]。2015 ESC指南[5]著重推薦了hs-cTn 0h/3h（標準方案）或0h/1h（新方案，根據APACE研究和TRAPID-AMI研究，基線hs-cTnT＜12ng/L且1h絕對變化＜3ng/L時，可排除心肌梗死，陰性預測值為99.1%～99.9%；基線hs-cTnT≥52ng/L或1h絕對變化＞5ng/L，心肌梗死可能性大，陽性預測值為77.2%～78.2%）快速診斷NSTE-ACS。

目前，我國眾多基層醫院由于條件等方面的限制，缺乏統一、有效的心肌損傷標志物檢測方法；同時，由于各中心檢測技術的不同導致敏感性、準確性及參考值存在較大差異，最終導致檢測結果存在較大差異。hs-cTn較傳統方法敏感度和特異度更高，因而，國內各中心普及統一hs-cTn檢測方法和檢測標準，對NSTE-ACS早期診斷具有非常重要的臨床意義。

2 早期評估和危險分層及國內胸痛中心建設意義

NSTE-ACS危險分層對于判斷預后及制定治療策略具有非常重要的意義，作為一個連續過程伴隨著治療始終，隨著新的干預手段介入，對患者的危險分層也應隨之更新，并根據其具體情況進行多次個體化評估[9]。早期評估和早期危險分層的目的在于明確診斷并識別高危患者，以采取不同的治療策略（保守、早期血運重建或緊急血運重建）[10]。目前指南推薦應用TIMI、GRACE、PURSUIT評分進行危險分層[11]，3種評分模型包括的評估指標不同，預測價值不同，因而各有特點，對于30 d終點事件，3種模型預測價值相似，對1年終點事件，GRACE評分預測價值更大[12]，將NSTE-ACS根據危險分層分為極高危、高危、中危和低危并依此選擇相應的治療策略。因而，目前臨床上更為廣泛應用GRACE評分，ESC 2015年指南[5]亦推薦GRACE評分進行介入策略危險分層。

近年來，對NSTE-ACS的治療策略越來越積極，TIMACS研究[13]發現，早期介入較延遲介入顯著降低了高危NSTE-ACS患者的心血管事件。重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風險。ACUITY研究[14]也顯示，高?；颊咝性缙诮槿胼^延遲介入（＞24h）顯著降低30d和1年死亡率；延遲經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）增加的缺血事件大部分見于中高?；颊?。對符合GRACE評分為極高危標準的患者應選擇2 h內緊急侵入性治療策略（包括血液動力學不穩定或心源性休克，藥物治療無效的反復發作或持續性胸痛，致命性心律失?；蛐呐K驟停，心肌梗死合并機械并發癥，急性心力衰竭，反復的ST-T波動態改變尤其是伴隨間歇性ST段抬高）；對符合高危標準者應選擇24h內早期侵入性治療策略（包括心肌梗死相關的肌鈣蛋白上升或下降，ST段或T波的動態改變，GRACE評分＞140）；對符合中危標準者應選擇72h內延遲侵入性治療策略[包括糖尿病，腎功能不全，左心室射血分數（LVEF）＜40%或慢性心力衰竭，早期心肌梗死后心絞痛，PCI史，CABG史，GRACE評分109～140）；對于無上述情況者建議先行無創方法進行缺血評估[5]。

雖然近10年來，我國冠心病的介入診斷和治療技術取得了長足進步，但NSTE-ACS患者侵入策略完成血運重建的比例整體仍較低，且存在很大的地域差異，這與我國醫療資源不足和分配不均有關，臨床診治在基層醫院尚有很大的提升空間。因此，胸痛中心和區域協同救治網絡的建設就體現出尤為重要的臨床及社會意義。胸痛中心采用快速化和標準化的診斷方案，為胸痛患者提供高效的評估和治療策略的啟動，有助于NSTE-ACS的早期診斷、早期危險分層和合理的治療；邊遠地區的胸痛中心建設可極大地縮小診治水平的地域差異；胸痛中心的認證可縮小臨床實踐和指南之間的差距。區域協同救治模式在胸痛中心基礎上，將院前急救、急診分揀、院間轉診和院內綠色通道四個環節緊密連接起來，形成以急診介入醫院為中心的區域協同救治網絡，從而進一步降低救治時間，改善我國院前診治率低下的現況，在不改變現有資源分配格局的前提下最大程度優化區域醫療資源使用，通過統一協調管理，為整個區域內更多的NSTE-ACS患者盡早轉運至有行介入治療條件的中心提供便利和可能。

3 規范化藥物治療現狀

無論是否采用侵入策略，規范、優化的藥物治療是NSTE-ACS治療的根本，其中抗凝藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和他汀類調脂藥物均是基本用藥，對改善患者預后、提高長期生存率具有重要意義。我國NSTEACS患者住院期間單藥治療率與指南總體符合率良好，但聯合使用全部基礎藥物的比例仍較低，且高危患者聯合用藥的比例明顯低于低-中?；颊撸砻魑覈呶STE.ACS患者尚未得到充分的優化治療。

3.1 新型抗血小板藥物抗血小板藥物是NSTE-ACS治療的基石，貫穿于NSTE-ACS發病急性期甚至終生。基于PLATO[15]和TRITON-TIMI 38[16]等研究結果，歐美最新指南均對新型抗血小板藥物的地位進行了大幅提升，推薦替格瑞洛或普拉格雷（PCI治療時）優先于氯吡格雷，只有無法獲得替格瑞洛或普拉格雷及患者為禁忌證時，才考慮應用氯吡格雷。目前我國常用的雙聯抗血小板治療方案為阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛，相比于指南推薦，我國臨床實踐中替格瑞洛在NSTE-ACS中的使用比例仍然較低，可能由于價格等因素所致。對存在氯吡格雷低反應性或血栓高危需要強化抗栓治療的患者，新型抗血小板藥物使用不足成為我國NSTEACS治療中亟待解決的問題。

3.2 新型抗凝藥物所有NSTE-ACS患者在無禁忌證術前均應接受抗凝治療，抑制凝血酶的生成和活性，可減少心血管事件的發生，抗血小板基礎上聯合抗凝可以進一步減少不良預后，是NSTE-ACS的基本治療?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素比較，臨床有效性相當，但出血風險顯著降低[17]，但在我國NSTE-ACS患者中的應用嚴重不足。比伐蘆定與肝素類藥物比較，具有半衰期短、可逆、不導致血小板聚集和血小板減少等優點，多項研究[18-20]顯示，與肝素聯合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑比較，應用比伐蘆定后缺血事件無顯著差異，但是出血和血小板減少的發生率顯著降低。

4 中國心臟康復和二級預防現狀

NSTE-ACS的早期侵入治療策略使得住院時間大大縮短，為進一步縮短出院后回歸社會時間，積極、有效的心臟康復尤為重要，可進一步促進機體的恢復，提高生活質量，預防再次梗死和心臟性猝死[21]。NSTE-ACS的心臟康復應從患者入院后開始，存在于患者后續相當長的一段時間，包括急性期（發病后的4～7d內），恢復期（早期恢復期7d～4周，后期恢復期2～6個月）和維持期（6個月以后直至終生）3個階段。NSTE-ACS患者急性期心臟康復計劃的制定，要在綜合評估NSTE-ACS病情及危險因素的基礎上進行。病情得到控制后的恢復期和維持期，就應適當鍛煉以促進血液循環，提高心臟功能和機體耐力，改善心理狀態[22]。

NSTE-ACS患者急性期后的二級預防是控制其心臟性事件復發率與死亡率的關鍵，出院前對NSTE-ACS患者再次進行危險分層，旨在評估中-遠期嚴重冠狀動脈事件再發的風險，據此選擇適當的二級預防策略，提高患者的生存率，改善其生活質量[23]。目前，我國NSTEACS患者出院后長期隨訪結果顯示，所有藥物的使用比例有均不同程度下降，其中以他汀藥物下降最為明顯[24]。對二級預防用藥的依從性與眾多因素有關，包括NSTE－ACS急性期后的心理精神狀態、患者對藥物療效和不良反應的認識和理解、長期服藥的意愿、藥物的種類和服藥次數、經濟條件和負擔情況等。同時，醫生的隨訪在NSTE-ACS患者的二級預防中也具有重要作用，尤其對于患者出院后的早期隨訪，可根據藥物停用的原因，找出個體化解決方案，幫助患者提高依從性，更好地長期治療。

綜上，我國NSTE-ACS發病率逐年上升，一方面對心血管內科醫生需從NSTE-ACS的診斷、危險分層、抗栓和血運重建策略等各個環節進行規范化管理，同時強調血運重建團隊的建設，縮短血運重建時間，提高再灌注率；另一方面，鑒于救治延遲的現狀，全民開展心血管健康教育刻不容緩，尤其是發病后盡快就醫的重要性和自救措施，普及疾病和介入技術的相關知識，特別是正面宣傳介入治療的必要性，有助于患者快速做出決定，縮短決策時間，提高再灌注率，對于二級預防，加強患者教育、強調生活方式改變和提高藥物治療的依從性。從而，通過醫患雙方的共同努力，改善NTSTE－ACS的長期預后，降低死亡率。

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（本文轉載自《中華心血管病雜志》2017年5月第45卷第5期）

10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.002

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