關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨性關節炎的臨床療效分析

劉海龍 張建軍 劉躍洪 陳亮

關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨性關節炎的臨床療效分析

劉海龍 張建軍 劉躍洪 陳亮

目的評價關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法選擇內翻性膝關節骨關節炎患者29例，采用關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療，術前、末次隨訪采用美國特種外科醫院膝關節（HSS）評分評估膝關節功能，比較術前與末次隨訪評分。結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～38（27.7±6.5）個月。術前膝關節HSS評分（48.66±6.29）分，末次隨訪（85.40±10.40）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中優20膝，良8膝，中2膝，差2膝，優良率為87.50%。結論關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨關節炎手術創傷小，術后恢復快，近中期療效滿意，是一種有效的治療方案。

關節鏡腓骨近端截骨膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎于1886年由英國醫生John K Spender提出，是以關節軟骨破壞及關節周圍增生等病理變化為基礎，引起關節腫痛、功能障礙、畸形等臨床癥狀為主的骨科常見慢性疾病。該病以中老年多見，隨年齡增大發病率增加，女性多于男性，致殘率高，嚴重威脅中老年人群的健康及生活質量，其中95%膝關節骨性關節炎患者的病變主要發生在膝關節內側間室[1]。目前臨床主要治療方法有止痛藥物配合康復理療、膝關節封閉注射等保守治療以及關節鏡清理術、脛骨截骨、腓骨截骨、關節融合等手術治療方法，雖然取得了一定的臨床效果，但不盡滿意。因此，探討對該病有效的治療方案，具有重要的現實意義[2]。筆者選擇2013年4月至2016年6月在德陽市人民醫院采用關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨性關節炎29例，取得了良好的臨床療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象本組患者29例，男12例，女17例；年齡57～77（64.2±8.5）歲；單膝26例，雙膝3例。手術納入標準：（1）膝關節骨性關節炎，膝關節屈曲活動度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝關節內側間隙窄于外側間隙；（3）疼痛主要位于膝關節內側；（4）MRI顯示膝關節內側軟骨退變磨損；（5）雙下肢肌力≥Ⅳ級。手術排除標準：（1）膝外翻畸形；（2）非膝關節骨性關節炎，如類風濕性關節炎；（3）MRI顯示存在主要韌帶損傷或查體存在膝關節明顯不穩。

1.2 手術準備術前常規檢查，作術前風險評估，控制血壓及血糖至滿意水平，完善患側膝關節正側位X線片及MRI檢查，拍攝雙下肢全長負重位X線片。

1.3 手術方法本組患者均由同一組醫生完成手術，手術于全麻或腰硬聯合麻醉下進行，使用氣囊止血帶。關節鏡手術采用常規髕韌帶內外側入路，依次檢查膝關節各間室，行關節清理術，刨除關節內增生充血水腫的滑膜、清除關節內游離體、修整松軟剝脫的關節軟骨。對于軟骨缺損面積≤4cm2或術前MRI見到明顯的股骨或脛骨平臺水腫的患者行微骨折術；對于髁間窩變窄的患者行髁間窩擴大成形術；對于有半月板損傷的患者，將半月板修整成慢坡狀，并用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關節腔完成關節內手術。然后行腓骨上段截骨術，于腓骨頸下方6cm處，沿腓骨長軸取長約4cm的切口，逐層切開，肌間隙進入至腓骨骨面，骨膜下剝離，用線鋸或擺鋸截除腓骨1.5～2.0cm，骨蠟封堵髓腔，逐層縫合。

1.4 術后處理加壓包扎，清醒后即鼓勵患者臥床進行主被動的功能鍛煉，術后第2天開始使用CPM儀行膝關節功能鍛煉，2次/d，30min/次。膝關節引流管24h拔出后即下地活動，行微骨折術的患者患肢僅部分負重，其余患者不刻意限制負重，4～8周恢復正常生活。

1.5 膝關節功能評估術前、末次隨訪采用美國特種外科醫院膝關節（HSS）評分評估膝關節功能，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分和穩定性10分。得分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.6 統計學處理采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，術前與末次隨訪膝關節功能評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～38（27.7± 6.5）個月。術后無切口相關并發癥，無止血帶相關不良并發癥；所有患者均未出現截骨處再連接；3例患者術后出現腓總神經損傷癥狀，2例分別在術后1周及6周完全恢復，另1例患者表現為腓總神經永久損傷。術前膝關節HSS評分（48.66±6.29）分，末次隨訪（85.40±10.40）分，差異有統計學意義（t=16.70，P＜0.05）。治療效果：優20膝，良8膝，中2膝，差2膝，優良率為87.50%。

3 討論

膝關節骨性關節炎有多種治療方法，保守治療僅適合癥狀較輕的早期患者，其余均需手術治療。關節鏡治療膝關節骨性關節炎，因不能改變下肢力線，不建議單獨使用。筆者使用關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨性關節炎，取得良好的效果，源于該技術具有以下優勢：（1）能直視下清理增生的滑膜、關節內游離體、損傷的半月板及軟骨，解除關節內的機械卡壓及損傷因素，同時大量沖洗液還能清除關節炎的炎性損傷因子，而炎性損傷因子是關節炎迅速加重發展的重要因素[3-4]；（2）能對軟骨缺損面積≤4cm2或術前MRI證實股骨髁或脛骨平臺有明顯水腫的患者行微骨折術，直接降低骨內壓和局部循環阻力，改善局部代謝環境，迅速緩解疼痛，延緩關節炎發展[4]；（3）能對有明顯髕股關節炎的患者行髕骨外側支持帶松解，有利于髕骨恢復正常運動軌跡，減少髕骨與股骨滑車撞擊，緩解疼痛，延緩病程[5-6]；（4）下肢力線的異常改變是膝關節骨性關節炎進展最公認的原因[7-9]，腓骨上段截骨有利于下肢正常力線的恢復，緩解疼痛，延緩病程。

當然良好的治療效果離不開嚴格掌握手術適應證，本組患者入選標準為：（1）膝關節屈曲活動度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝關節內側間隙窄于外側間隙，疼痛主要位于膝關節內側；（3）BMI＞20kg/m2。本組患者未按相關文獻將年齡作為排除標準，有5例患者年齡超過了70歲，最高達77歲，遠高于文獻的＜65歲標準[10]，但并未發現年齡影響治療效果的證據，這可能與本研究樣本量較小、隨訪時間不夠長有關。治療效果為中及差的患者，術中均見到了大面積的軟骨缺損（＞8cm2），因此術前MRI發現有大面積軟骨缺損應視為手術相對禁忌證。

本組患者膝外翻角術前平均182.6°，末次隨訪平均179.1°，外翻角改善更多的患者中后期效果更佳，因此膝外翻角應是影響治療效果的一個因素。研究證實滑膜關節持續被動活動，能刺激關節軟骨修復與重建[11]。本組患者在術后常規使用了CPM儀，取得良好效果，因此建議對該類手術患者術后早期常規使用CPM儀。

本組患者不良并發癥主要是腓總神經損傷，均發生在開展該手術的早期，與操作過程中使用骨膜剝離器潛行剝離骨膜和手動線鋸截骨有關，在后期正確使用骨膜剝離器和電動擺鋸截骨的患者中未再出現，建議截骨在直視下進行，有條件地盡量使用電動擺鋸。

綜上所述，關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內翻性膝關節骨關節炎手術創傷小，術后恢復快，近中期療效滿意，是一種有效的治療方案。但本研究存在樣本量偏少，隨訪時間短、無隨機對照組等缺陷，需進一步研究驗證其療效。

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Treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement

LIU Hailong,ZHANG Jianjun,LIU Yuehong,et al.Department of Orthopedics,Deyang People's Hospital,Deyang 810007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of the treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.MethodsTwenty nine patients with knee osteoarthritis were treated by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.The knee function was evaluated with Hospital for Special Surgery Knee Score(HSS)before surgery and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for 6-38(27.7±6.5) months.The HSS scores of knee was increased from 48.66±6.29 before surgery to 85.40±10.40 at the last follow-up(P＜0.05). The outcomes were excellent in 20 knees,fine in 8 knees,normal in 2 knees and poor in 2 knees with an excellent and good rate of 87.50%.ConclusionProximal fibular osteotomy assisted with arthroscopic debridement is a good choice for patients with knee osteoarthritis.

ArthroscopyProximal fibula osteotomyKnee osteoarthritis

2016-12-22）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2170

810007四川省德陽市人民醫院骨科（劉海龍、張建軍、劉躍洪）；蘇州大學第一附屬醫院骨科（陳亮）

劉海龍，E-mail：lhlyxy@126.com