重癥皮膚病的護理
——暴露與浴療

郭麗英 陳 靜 楊 穎 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮

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·臨床護理·

重癥皮膚病的護理
——暴露與浴療

郭麗英 陳 靜 楊 穎 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮

重癥皮膚病起病急，全身皮膚水腫、水皰、膿皰、表皮松懈、壞死并剝脫成大面積糜爛、滲出[1]，皮損面積大，患者有強烈的疼痛感，如不給予及時的處理與救治，可出現感染及因疼痛引發的心腦血管等并發癥，從而危及生命。 有效的護理手段在重癥皮膚病患者康復過程中起著非常重要的作用。我科在治療全身大面積糜爛的重癥皮膚病患者時，主要實施全身暴露與局部浴療相結合的方法，采取一系列有效的護理措施促進皮膚黏膜愈合，減輕患者的疼痛，減少感染及并發癥，取得了很好的療效，現將經驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我科自2011年5月至2014年6月共收治重癥皮膚病患者50例，其中男43例，女7例，年齡18～82歲，平均50歲，從病種分大皰性表皮松解性藥疹15例，多形紅斑型藥疹15例，重癥天皰瘡15例，類天皰瘡5例，這些患者的共同特征均見大面積皮膚黏膜嚴重受損，表現為剝脫、水皰、血皰、糜爛、滲出并伴劇烈疼痛，嚴重的糜爛面積達70%以上。其中有15例大皰性表皮松解性藥疹患者有會陰部皮膚黏膜糜爛和水腫。

1.2 方法 根據皮損的面積大小進行評估，采用酸性氧化電位水全身與局部浴療相結合浸泡后，再用大型遠紅外治療儀照射與局部噴灑酸性氧化電位水、創面的濕敷與清創換藥等一系列護理措施，除1例中年男性患者因從外省市轉入時皮膚大面積壞死、結痂伴發綠膿桿菌等多重致病菌感染導致敗血癥而死亡外，其余病例均在21～35天后痊愈出院。

2 護理手段

2.1 環境的要求 患者全身皮膚黏膜出現大面積的損害，且本組病例因病情需要使用大劑量的糖皮質激素及免疫抑制劑，身體抵抗力下降，因此，病房環境要求住單間，實施有效的保護性隔離，嚴格控制陪護及探視人數[2]。病室清潔整齊，夏季空調可調至26～28℃，冬季為28～32℃，濕度在50%～60%左右，必要時采用空氣加濕器加濕。床單及地面用酸性氧化電位水擦拭及拖地兩次，空氣消毒，紫外線照射30 min每日兩次，進行紫外線消毒時請家屬及陪護暫時離開，患者眼睛用無菌紗布遮擋，每天依據天氣情況定時通風，患者需使用定制的無菌軟質無紡布材質的被服，以減少對創面的刺激。醫務人員進出病房必須洗手及戴口罩，家屬與陪護也應勤洗手，必要時戴一次性手套及穿戴一次性隔離衣，防止交叉感染。患者的創面需充分暴露于大型遠紅外治療儀下，即可保暖又可減少創面滲出。

2.2 創面的暴露與局部浴療的護理 局部治療是將患者局部創面，如雙手、雙足及小腿，在37～40℃左右的酸性氧化電位水浸泡20～30 min，對局部創面滲出及痂皮進行有效清除，減少細菌對創面的刺激[3]，再暴露創面。國外文獻[4]報道，重癥藥疹患者真菌感染正成為日益明顯的普遍問題。因此，做好皮膚黏膜創面清潔已成為首要任務。酸性氧化電位水的特性是對人體皮膚黏膜無刺激，不含任何腐蝕劑，同時酸性氧化電位水的高電位可以促進創面愈合，其機制尚未見報道，但有日本學者在試驗中發現壁虎的尾巴離斷處滲液中渢電位為800 mV(酸性氧化電位水為1100 mV)。

根據創面的滲出情況每日或隔日換藥1次，操作中動作輕柔[5]，有水皰者應使用無菌操作技術抽盡皰液，并保持皰壁的完整。水皰滲出明顯的地方每天使用加有黃連素粉劑的離子水濕敷，或用酸性氧化電位水進行創面噴霧，以控制感染及促進創面收斂愈合。背部創面需在每晚睡前用酸性氧化電位水清洗后，涂以銀鋅霜、愈邦銀離子敷料包裹[6]，無菌紗布包扎固定，以保證患者有效睡眠時間。

本組患者中有15例口腔黏膜糜爛，根據季節每天使用常溫或冷的酸性氧化電位水與3%黃連素水交替漱口，給予抗真菌感染的全身及局部用藥，效果良好。

本組患者中有8例會陰部皮膚黏膜糜爛，每天使用黃連素水與酸性氧化電位水沖洗及濕敷后，局部給予遠紅外光照射，以促使會陰皮膚黏膜干燥和收斂。處理創面時遵循先上后下的原則，即先頭、面，再口腔，最后到會陰[1]。

2.3 病情觀察與護理 生命指征的觀察：由于創面大，在測量血壓時，使用無菌紗布包裹上肢后再測量，以防刺激創面，給患者帶來不適。由于此類患者大劑量使用激素及免疫抑制劑 ，因此出現不同程度白細胞總數增多，肝功能異常，尿蛋白等。要詳細記錄生命體征，準確記錄24小時出入量，注意水電解質的平衡[1]，尤其是滲出較多的患者，注意補充蛋白質，有些年齡偏大者，注意監測心肺功能及血糖的變化，防止出現高血糖與低血糖現象。觀察患者有無黑便及嘔血等消化道潰瘍或出血的情況，定期監測血常規及便潛血，做到及時發現，及時處理。

2.4 營養支持與健康教育 給予高熱量、高蛋白及高維生素和營養豐富易消化的清淡半流質飲食，少量多餐[9]，口腔黏膜糜爛患者根據患者病情和季節可選用溫(25～28℃)或冷流食(10～15℃)，如牛奶、雞蛋羹或蔬菜粥等，因過熱過冷均可刺激糜爛創面引起疼痛。可在進食前含漱1%利多卡因或1%達克羅寧溶液幾分鐘后再進食。盡量鼓勵患者進食，對進食困難者，給予靜脈高營養支持，根據病情需要靜滴脂肪乳、氨基酸、丙種球蛋白等。本組患者中有5例低蛋白血癥，給予10%人血白蛋白20 g連續5天滴注，增強機體抵抗力，促進創面愈合，效果顯著。

2.5 心理護理 針對患者年齡層次有針對性進行心理干預，例如年輕患者對自身形象要求較高， 產生悲觀，甚至輕生念頭，應給與耐心的心理疏導與安慰，必要時請心理科協助，對于年老體弱患者，除對患者給予耐心細致的安慰和鼓勵外，還應對家屬進行耐心指導，使他們能夠正確對待在疾病過程中產生的疼痛及使用藥物而產生副作用，消除焦慮心理，多與患者交談、鼓勵和支持。通過這一系列的護理措施以增強患者戰勝疾病的信心，也可借助專業心理咨詢師指導，達到幫助患者順利度過疾病恢復期的目的。

3 討論

銀鋅霜主要成分為磺胺嘧啶銀10%，磺胺嘧啶鋅5%.銀離子(Ag+)具有殺滅細菌的作用。愈邦銀離子敷料主要成分為納米銀，具有消毒殺菌的作用。敷料上結合銀鋅霜使用可使創面保持濕潤狀態，不僅大大減少了換藥時創面的疼痛，更有利于減輕水腫，控制感染、消滅細菌、促進創面愈合。離子水為無色、透明、無刺激性異味的液體，溶解氯離子為20～50 PPM(低殘留性)，氧化還原電位(ORP)為+1100MV，或加溫至40℃以上可逐漸還原成普通水。其高電位、低PH值、有效氯構成了酸性氧化電位水強大的消毒殺菌基礎，可以殺滅細菌和微生物,不留殘毒，無任何毒副作用，對人體皮膚黏膜無刺激。3%黃連素水由3 g黃連素片溶解于100 mL開水中，冷卻后敷與患處。達到收斂作用。離子水與黃連素水結合使用，能夠快速起到清創收斂、殺毒作用。

近年來隨著我科重病人日益增多，尤其對于大面積水皰糜爛性皮損的患者，我們使用暴露與局部酸性氧化電位水治療的方法取得了較好療效，護理在其中起著舉足輕重的作用，我們也從中積累了豐富的實踐經驗，使用局部暴露療法的目的是促進黏膜愈合，同時配合局部離子水浴療、濕敷，使創面保持干、濕的適度及交替。近年來創面濕性愈合理論是一種新的創面愈合新理念，我們遵循的護理原則是既保護創面不感染，又有利于創面愈合，減少瘢痕形成。在評估和處理患者創面時要做到評估有序，手段及時，因人而異，因時而異。另外，我們還在病情觀察及營養支持、心理護理等相關的護理措施上下功夫，使暴露療法與浴療適度結合，才能有的放矢做好護理工作，使患者早日康復。

[1] 歐樹玉,鐘若谷，蔡秀珍，等.重癥皮膚病患者使用暴露療法的護理體會[J].實用醫學雜志,2008,24(16):2900-2901.

[2] 張蕊.南丁格爾環境理論用于重癥多形紅斑的護理[J].現代護理,2007,13(5):470-471.

[3] 郭麗英,梁斌，汪郭亮，等.酸性氧化電位水治療重癥銀屑病的護理[J].實用皮膚病學雜志,2014,7(3):261-217.

[4] Flanagan PG, Barnes RA. Fungal in fecction in the intensive care unit[J]. J Hosp Infect,1998,38(3):163-177.

[5] 孫姝,韓圣輝,于路平，等.重癥皮膚病患者的護理[J].黑龍江醫學,2004,28(1):70.

[6] 郭麗英,崔彩娟，陳靜，等.銀離子愈邦敷料聯合銀鋅霜治療重癥剝脫性藥疹療效評價[J].中國麻風皮膚病雜志,2014,30(10):622-623.

[7] 俞玲玲,繆文英.22例老年天皰瘡合并糖尿病患者的護理[J].中華護理雜志,2010,45(3):245-246.

(收稿：2016-01-27 修回：2016-01-31)

中國人民解放軍空軍總醫院皮膚科，北京，100142

梁斌，E-mail: echo_lb666@163.com