神經(jīng)外科3.0T高場強(qiáng)磁共振復(fù)合手術(shù)間的護(hù)理管理

畢慧萍 李正偉 聶云飛 李文萃 李勝云 李俊玲

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450002 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

·護(hù)理體驗(yàn)·

神經(jīng)外科3.0T高場強(qiáng)磁共振復(fù)合手術(shù)間的護(hù)理管理

畢慧萍1)李正偉1)聶云飛1)李文萃1)李勝云1)李俊玲2)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450002 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

目的 探討神經(jīng)外科3.0 T高場強(qiáng)磁共振復(fù)合手術(shù)間圍手術(shù)期護(hù)理管理模式。方法 回顧性分析426例在我院3.0T高場強(qiáng)磁共振復(fù)合手術(shù)間行開顱手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施，包括物品準(zhǔn)備、體位安置及術(shù)中磁共振掃描配合等。結(jié)果 在磁共振復(fù)合手術(shù)間技術(shù)平臺支持下，426例患者中腫瘤影像學(xué)全切率從28.4%提高到76.1%，13例因腫瘤得到最大切除而獲益，未發(fā)生與術(shù)中磁共振相關(guān)的不良事件。結(jié)論 建立精細(xì)化的3.0T高場強(qiáng)神經(jīng)外科磁共振復(fù)合手術(shù)間管理模式，可提高手術(shù)精準(zhǔn)度，改善患者生存質(zhì)量。

神經(jīng)外科；術(shù)中磁共振成像；護(hù)理管理

20世紀(jì)80年代，美國布萊根婦女醫(yī)院開發(fā)和使用了世界上第一臺術(shù)中磁共振[1]。此后，不斷升級場強(qiáng)的術(shù)中磁共振被配置在手術(shù)室，即磁共振復(fù)合手術(shù)間的建立，其有利于外科醫(yī)師通過術(shù)中磁共振的實(shí)時成像，了解手術(shù)進(jìn)展情況，確立最優(yōu)手術(shù)方案，同時，有效解決了緊急情況下患者在手術(shù)室與影像中心之間來回轉(zhuǎn)運(yùn)的問題[2-3]。在神經(jīng)外科，術(shù)中磁共振與神經(jīng)導(dǎo)航的聯(lián)合應(yīng)用，通過對解剖與功能等信息的綜合分析，使神經(jīng)外科醫(yī)師能夠更加科學(xué)地處理，以最小的神經(jīng)功能損傷為代價獲取最大程度的病變切除[4]。我院神經(jīng)外科3.0T高場強(qiáng)術(shù)中磁共振復(fù)合手術(shù)間自2012-11投入使用，為保障手術(shù)患者及相關(guān)人員的安全，在參照國內(nèi)外同類復(fù)合手術(shù)間管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況開展磁共振相關(guān)培訓(xùn)，并建立手術(shù)常規(guī)流程與核查制度，臨床運(yùn)行良好。本文總結(jié)了在術(shù)中磁共振復(fù)合手術(shù)間接受手術(shù)的426例顱內(nèi)病變患者的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)與體會，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2015-01-2016-02在我院術(shù)中磁共振復(fù)合手術(shù)間接受手術(shù)的顱內(nèi)占位患者426例，男269例，女157例；年齡21～76(45.6±5.4)歲；其中額葉、顳葉、島葉占位279例，鞍區(qū)占位73例，橋小腦角區(qū)占位48例，其他26例。

1．2 手術(shù)步驟 全麻后，使用一次性普通型氣管插管，避免使用加強(qiáng)型帶鋼絲的氣管插管，以免影響術(shù)中磁共振掃描。以磁兼容的碳纖維頭架固定患者頭部，頭架間距保證磁共振掃描頭圈可安放合適，并把導(dǎo)航參考架固定在頭架上，注冊成功后，確定手術(shù)入路及腫瘤大致邊界，放置磁共振掃描線圈。消毒，鋪巾，開顱，術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航下，主刀醫(yī)師確認(rèn)腫瘤已全切除或已達(dá)到最大切除程度時，行磁共振掃描，如發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，更新導(dǎo)航數(shù)據(jù)，進(jìn)一步切除腫瘤，以達(dá)到術(shù)前制定的最大切除標(biāo)準(zhǔn)或磁共振證實(shí)腫瘤已全切(即影像學(xué)全切)。

2 圍術(shù)期護(hù)理管理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 術(shù)前訪視：術(shù)前1 d，由通過磁共振相關(guān)安全培訓(xùn)的專職護(hù)理人員，攜帶術(shù)中磁共振安全篩查表進(jìn)入病房訪視患者，依據(jù)磁共振篩查表逐項(xiàng)與手術(shù)患者及家屬進(jìn)行核對，對于存在內(nèi)植物的患者，邀請磁共振影像醫(yī)師進(jìn)一步確定潛在風(fēng)險，是否可接受磁共振掃描，必要時可將其風(fēng)險添加到手術(shù)知情同意書的相關(guān)內(nèi)容，讓手術(shù)患者或家屬簽字確認(rèn)。同時，介紹磁共振復(fù)合手術(shù)間的環(huán)境及手術(shù)流程，鼓勵患者及家屬說出心中疑慮，耐心解答，緩解其焦慮情緒。

2．1．2 物品準(zhǔn)備：術(shù)前1 d，列出手術(shù)所需物品清單，基本確定用物存在狀況，以便及時協(xié)調(diào)，以免延誤手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日，在準(zhǔn)備常規(guī)開顱手術(shù)所需物品的基礎(chǔ)上，另備碳纖維頭架、磁兼容頭釘、神經(jīng)功能導(dǎo)航器械、磁共振掃描線圈、無菌PVC床罩以及自粘式固定帶等。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2．2．1 體位安置：全麻后，依據(jù)手術(shù)需要安放患者體位。基本原則：(1)由于磁共振的孔徑為70 cm，盡可能將患者擺放在手術(shù)床合適范圍，保證術(shù)中磁共振掃描時，磁體可以順利到達(dá)預(yù)定位置，成功實(shí)現(xiàn)術(shù)中磁共振掃描；(2)做好患者眼睛、聽力以及骨隆突處皮膚的保護(hù)，保障患者安全，預(yù)防意外傷害發(fā)生。此外，心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、輸液管路及磁共振線圈導(dǎo)線等，避免打折、交叉，并遠(yuǎn)離患者軀干及四肢，以免磁共振掃描時產(chǎn)生的射頻脈沖使其產(chǎn)生熱量，灼傷患者[5]。

2．2．2 術(shù)中磁共振掃描配合：常規(guī)情況下，手術(shù)醫(yī)師在確定術(shù)中掃描時，至少提前30 min告知巡回護(hù)士，以便保證磁共振復(fù)合手術(shù)間診斷室內(nèi)的空氣凈化時間到達(dá)30 min以上，降低術(shù)中掃描時所造成的醫(yī)院感染風(fēng)險。術(shù)中掃描前，巡回護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)中掃描所需的無菌物品，包括輔料及無菌PVC床罩等，在手術(shù)醫(yī)師臨時封閉切口的同時，與器械護(hù)士共同核對手術(shù)器械、縫針等，無誤后，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同鋪無菌輔料，至少3層，并用無菌PVC床罩自頭部向下整體包裹，放置磁共振掃描線圈，并用自粘式固定帶妥善固定。巡回護(hù)士將所有磁共振不兼容的物品移出5高斯標(biāo)志線以外，并與手術(shù)醫(yī)師、磁共振影像醫(yī)師核對無誤后，開放屏蔽門，由磁共振影像醫(yī)師操作控制面板移動磁共振掃描儀，在磁共振掃描儀移動過程中，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師分別站在手術(shù)床兩側(cè)，觀察磁體掃描孔四周與手術(shù)床的相對位置，以免磁體移動過程觸碰患者造成其受傷或磁共振掃描儀不能到達(dá)預(yù)定位置，無法完成掃描[6-7]。

磁共振掃描儀到達(dá)預(yù)定位置后，將掃描線圈連接到磁體，檢查患者輸液管路，并與麻醉醫(yī)師核對，生命體征無變化后，關(guān)閉電源，啟動術(shù)中掃描。術(shù)中掃描結(jié)束后，由磁共振影像醫(yī)師將磁體移至診斷室，并關(guān)閉屏蔽門后，巡回護(hù)士將掃描前所鋪的手術(shù)敷料及PVC床罩去除后，器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師另鋪至少3層無菌敷料，復(fù)位手術(shù)所需設(shè)備，繼續(xù)手術(shù)。

2．3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢，巡回護(hù)士常規(guī)使用鼓膜測溫儀測量患者體溫，并檢查手術(shù)患者全身皮膚情況，如有異常予以處理，做好護(hù)理記錄，同時協(xié)助麻醉醫(yī)師做好患者術(shù)后恢復(fù)工作。器械護(hù)士將手術(shù)使用的物品核對清楚無誤后，交送消毒供應(yīng)中心，消毒滅菌備用。手術(shù)室護(hù)理人員在將磁共振復(fù)合手術(shù)間設(shè)備及物品復(fù)位，并指導(dǎo)保潔人員清潔后，方可離開。

3 結(jié)果

在426例手術(shù)患者中，首次行術(shù)中行磁共振掃描，121例(28.4%)達(dá)到影像學(xué)全切，其余305例(71.6%)存在腫瘤殘留，因其中89例患者的腫瘤鄰近功能區(qū)或皮質(zhì)脊髓傳導(dǎo)束，達(dá)到術(shù)前預(yù)定切除范圍，未做處理，另216例患者在2～3次術(shù)中磁共振掃描與功能神經(jīng)導(dǎo)航的輔助下，其中203例達(dá)到影像學(xué)全切，13例腫瘤得到最大切除。術(shù)中磁共振的應(yīng)用，使本研究中216例(50.7%)患者因擴(kuò)大切除腫瘤而獲益，腫瘤影像學(xué)全切率從28.4%(121/426)提高到76.1%(324/426)。所有手術(shù)進(jìn)展順利，圍手術(shù)期患者未發(fā)生與磁共振相關(guān)的不良事件，如術(shù)中磁共振掃描不成功(因手術(shù)體位或其他因素，造成磁共振不能到達(dá)指定區(qū)域，無法完成掃描)，皮膚灼傷、患者體溫異常升高等。

4 討論

磁共振復(fù)合手術(shù)間的建立，為神經(jīng)外科精準(zhǔn)化診療提供了強(qiáng)大的技術(shù)平臺支持，但由于涉及來自手術(shù)部、神經(jīng)外科、麻醉科以及磁共振中心等多部門的人員協(xié)同工作，因此，團(tuán)隊(duì)成員之間的科學(xué)化分工與合作尤為重要。同時，因高場強(qiáng)存在，任何鐵磁性物品的進(jìn)入，極有可能造成磁體損壞或人員受傷等嚴(yán)重后果，故在磁共振復(fù)合手術(shù)間門口除了張貼警示標(biāo)識之外，還應(yīng)對進(jìn)入磁共振檢查室的人員進(jìn)行嚴(yán)格的磁共振安全篩查表，嚴(yán)禁帶入任何鐵磁性物品[8]。文獻(xiàn)報道[9-10]，通過實(shí)施核查表、手術(shù)簡述等一系列措施構(gòu)建安全文化及設(shè)置磁共振安全監(jiān)督人員崗位，可提升術(shù)中磁共振復(fù)合手術(shù)間的安全管理水平，降低不良事件發(fā)生。

綜上所述，神經(jīng)外科應(yīng)用磁共振復(fù)合手術(shù)間，可提高了手術(shù)精確度，增加腫瘤全切率，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量。此外，磁共振復(fù)合手術(shù)間精細(xì)化的護(hù)理管理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通過對圍術(shù)期護(hù)理流程的重組及優(yōu)化，不斷提升管理水平，使其管理模式日趨科學(xué)化，為患者創(chuàng)造一個全新的手術(shù)護(hù)理新時代。

[1] Mislow JM，Golby AJ，Black PM．Origins of intraoperative MRI[J]．Neurosurg Clin North Am，2009，20(2)：137-146．

[2] Jankovski A，F(xiàn)rancotte F，Vaz G，et al．Intraoperative magnetic resonance imaging at 3-T using a dual independent operating room-magnetic resonance imaging suite：development，feasibility，safety，and preliminary experience[J]．Neurosurgery，2008，63(3)：412-424．

[3] 宋一玲，劉維維，董薪．術(shù)中高場強(qiáng)磁共振手術(shù)圍手術(shù)期的安全管理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(33)： 4 008-4 010．

[4] 李防曄，陳曉雷，賽曉勇，等．術(shù)中磁共振成像和多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華外科雜志，2013，51(6)：542-546．

[5] Childs S，Bruch P．Successful Management of Risk in the Hybrid OR[J]．AORN Journal，2015，101(2)：223-237．

[6] Kuhnt D，Bauer MH，Nimsky c．Brain shift compensa-tion and neurosurgical inlage fusion using intraoperative MRI：current status and future challenges[J]．crit Rev Biomed Eng，2012，40(3)：175-185．

[7] 沈海萍，吳秋月．術(shù)中磁共振導(dǎo)航顯微鏡下腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)配合[J]．護(hù)理與康復(fù)，2016，15(4)：395-396．

[8] 陳克敏，潘自來，姚侃敏，等．磁共振檢查以及體內(nèi)植入物的安全性[J]．中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2014， 20(5)：430-434．

[9] Rahmathulla G，Recinos PF，Traul DE，et al．Surgical briefings，checklist，and the creation of an environment of safety in the neurosurgical intraoperative magnetic resonance imaging suite[J]．Neurosurg Focus，2012， 33(5)：1-10

[10] Hemingway M，Kilfoyle M．Safety Planning for intraoperative Magnetic Resonance Imaging[J]．AORN Journal，2013，98(5)：508-524．

(收稿2016-10-28)

R473.74

B

1673-5110(2017)06-0130-03