1例冠心病合并消化道出血患者的抗血小板用藥監護

肖丹丹，董先紅 ，余年喜 ，陶 霞 ，陳萬生

（1.上海市浦東新區周浦醫院，上海 200023； 2.上海市浦東新區光明中醫醫院，上海 201399；3.中國人民解放軍第二軍醫大學長征醫院，上海 200003）

1例冠心病合并消化道出血患者的抗血小板用藥監護

肖丹丹1，董先紅2，余年喜3，陶 霞3，陳萬生3

（1.上海市浦東新區周浦醫院，上海 200023； 2.上海市浦東新區光明中醫醫院，上海 201399；3.中國人民解放軍第二軍醫大學長征醫院，上海 200003）

目的 促進臨床合理用藥，提高藥學服務水平。方法 1例80歲高齡男性患者，因胸悶、胸痛不適加重合并消化道出血而入院，給予抗血小板、保護胃黏膜、穩定斑塊、控制心室率、改善心室重構、利尿、活血通絡等治療。期間臨床藥師對患者進行藥學監護，主要包括抗栓治療藥物的調整、消化道出血及胃黏膜保護藥物的合理應用，監測藥品不良反應及患者的肝、腎功能等相關指標。結果與結論 根據監護結果及時有效地調整給藥方案，并強化用藥教育，可以提高藥物療效和安全性。

臨床藥師；雙聯抗血小板；消化道出血；藥學監護

R969.3；R973＋.2

A

1006－4931(2017)22－0073－05

急性冠脈綜合征（ACS）是一組常見的臨床危急綜合征，經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前治療ACS的最有效手段，但PCI術后引發的一系列問題如支架內血栓形成及再狹窄和消化道出血等，使ACS的后續藥物治療變得更加復雜[1－2]。預防血栓形成的措施為長期口服抗血小板聚集藥物或抗凝藥物，但由此帶來的出血風險也不容忽視。臨床藥師針對PCI術后患者的具體情況選擇合理的抗栓藥物，并做好相關的藥學監護，有利于患者的預后。筆者通過介紹臨床藥師參與1例雙聯抗血小板合并消化道出血高齡患者的抗栓藥物治療方案的制訂，以及藥學監護具體實踐過程，以期為臨床藥師參與或處理類似病例的藥學監護提供參考。現報道如下。

1 病例資料

患者，男，80歲，因“反復胸悶、胸痛不適半年，加重1周”于2016年11月15日入院。1周前受涼后胸悶、胸痛癥狀加重，自服麝香保心丸等藥物后癥狀無明顯改善，入院前1 d胸悶、胸痛加重，伴氣喘不適、咳嗽、咯痰，為白色黏稠痰，偶有惡心、嘔吐不適，遂在醫院急診科留觀治療，予抗炎、活血通絡相關治療后心衰癥狀及肺部感染癥狀進行性加重，經心內科協理醫師會診后，收入心內科。入院體格檢查示，生命體征正常，心、肺、腹部未見明顯陽性體征。入院當天急診科心電圖檢查示竇性心律，頻發室性早搏，Q波改變（V1～V4導聯），ST－T段改變。入院后行實驗室檢查，11月15日的血常規檢查示，紅細胞 2.86 ×1012／L，血紅蛋白 95 g／L，血小板141×109／L；凝血功能檢查示，國際標準化比值（INR）1.17；肝功能檢查示，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）14 U ／L，天門冬酸氨基轉移酶（AST）16 U／L，γ－谷氨酰轉肽酶（γ － GT）20 U ／L，乳酸脫氫酶（LDH）193 U ／L；腎功能檢查示，尿素氮（BUN）7.5 mmol／L，肌酐（Cr）171 μmol／L；血脂檢查示，總膽固醇（TC）3.46 mmol／L，三酰甘油（TG）0.98 mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL －C）0.93 mmol／L，低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （LDL －C）1.84 mmol／L；電解質檢查示，血鉀（K＋）3.4 mmol／L，血鈉（Na＋）139 mmol／L；大便隱血（OB）陰性（ － ）。

患者于2016年6月13日22：00左右睡眠時無明顯誘因突發胸悶、胸痛，為撕裂樣疼痛，范圍為心前區巴掌樣，伴咳嗽、咳痰，自行口服麝香保心丸，疼痛好轉，次日3：00，再次出現胸悶、胸痛，伴痰中帶血，就診于外院，急查心電圖示V1～V5導聯ST段弓背向上抬高，左前分支傳導阻滯；心肌酶譜檢查示，肌酸激酶同工酶（CK －MB）71.2 ng／mL，肌紅蛋白(Mb)＞ 500 ng／mL，肌鈣蛋白(cTn)＞30 ng／mL；胸部X線攝片示，兩肺多發炎癥。診斷“急性前壁心肌梗死，肺炎”，予吸氧、控制血壓、抑制心肌氧耗、擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、穩定斑塊、抗感染等治療后癥狀改善，患者不配合治療，堅決要求出院，遂于當晚自動出院。6月16日19：00左右，患者胸悶、胸痛突然加重，急診入院，急查心電圖示V1～V6導聯ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波，心房纖維性顫動；心肌酶譜檢查示，Mb＞370.6 ng／mL，cTn＞30 ng／mL，B 型腦利鈉肽（BNP）31 400 pg／mL，為進一步診治，急診以“急性廣泛前壁心肌梗死”收入院。當時患者已超過行PCI手術的最佳時間，遂予以新活素和托伐普坦片兩聯利尿，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片雙聯抗血小板，阿托伐他汀鈣片穩定斑塊，泮托拉唑注射液護胃，氨溴索注射液化痰，左西孟旦注射液強心等治療。6月27日，患者在胸痛癥狀改善后于局部麻醉下行PCI，于左前降支中段和近段病變處各植入藥物洗脫支架1枚，術中術后予以比伐蘆定抗凝、尼可地爾改善心絞痛等治療。術后繼續予以阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板、泮托拉唑護胃等藥物治療。6月30日，患者咯血、血壓下降、皮膚黏膜蒼白，查大便OB(＋)，血紅蛋白下降30 g／L，考慮有活動性出血，出血部位可能在消化道、泌尿道、呼吸道。遂調整阿司匹林為西洛他唑膠囊（100 mg，每日 2次），3日后患者病情穩定，大便OB轉陰。7月9日，患者病情穩定，無特殊不適，予以帶藥（西洛他唑膠囊100 mg，每日2次，長期服用；氯吡格雷片50 mg，每日1次，支架術后至少服用1年；阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1次等）出院。

既往史：患者高血壓史及高血壓性心臟病7年余，血壓最高210／120 mmHg，未口服降壓藥物，未監測血壓；2009年，患者腦梗死發作1次，遺留左側肢體活動受限，可拄拐輕微活動，未口服藥物；有慢性腎功能不全CKD－3期病史；否認糖尿病史和消化道疾病史。

2 主要治療經過

本次入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死，冠狀動脈支架植入術后，心室壁瘤，心功能Ⅳ級；高血壓3級（極高危組），高血壓性心臟病；雙肺感染；慢性腎功能不全（CKD－3期）；腦梗死后遺癥。入院后給予抗血小板藥（阿司匹林腸溶片100 mg、每日1次，氯吡格雷片75 mg、每日1次），保護胃黏膜藥（泮托拉唑40 mg、每日1次，靜脈滴注），穩定斑塊藥（阿托伐他汀鈣片20 mg、每晚1次），控制心室率藥（美托洛爾緩釋片 47.5 mg、每日 1次），改善心室重構藥（培哚普利片2 mg、每日1次），利尿藥（靜脈注射托拉塞米20 mg、每日 1次），活血通絡藥（靜脈滴注丹紅注射液40 mL、每日1次），抗炎藥（靜脈滴注頭孢他啶2 g、每日2次），祛痰藥（靜脈滴注鹽酸氨溴索90 mg、每日2次）等進行治療。11月17日，考慮患者6月30日使用阿司匹林期間曾出現血紅蛋白明顯下降，調整為西洛他唑后出血好轉，且此次入院查血紅蛋白較7月初出院時呈下降趨勢，臨床藥師建議仍選擇西洛他唑聯合氯吡格雷，醫師予以采納，遂停用阿司匹林腸溶片，換西洛他唑膠囊 100 mg，每日 2次。11月 19日，大便 OB（－）。11月22日，因藥房缺藥，醫師改為埃索美拉唑40 mg，每日1次靜脈滴注。臨床藥師建議將埃索美拉唑調整為雷貝拉唑，醫師采納。復查血常規示，紅細胞 2.70 × 1012／L，血紅蛋白 90 g／L，血小板 121×109／L；凝血功能檢查示，INR 1.13；大便 OB（＋）。繼續目前的治療。11月 24日和11月27日2次檢查，上述指標均進一步好轉，大便OB轉陰，考慮出血停止。11月30日，患者胸悶、胸痛不適好轉，病情穩定出院。鑒于患者有多次出現消化道出血史，臨床藥師加強用藥宣教，囑其按醫囑繼續服用西洛他唑膠囊和氯吡格雷片抗栓，雷貝拉唑腸溶片護胃，阿托伐他汀鈣片調脂、穩定斑塊，定期復查大便常規、血常規和肝腎功能。

3 臨床藥學監護及用藥分析

3.1 優化抗栓藥物治療方案

抗血小板藥物預防心腦血管事件有不可替代的作用。雙聯抗血小板治療（DAPT）已成為接受支架置入的PCI后患者管理的基石，能有效降低支架內血栓發生風險[1－2]。規范抗栓治療是減少心腦血管病事件的重要措施。阿司匹林聯合P2Y12抑制劑（如氯吡格雷）是目前PCI患者DAPT的“金標準”，可顯著降低不良心血管事件的發生率。但抗血小板聚集藥物是一把“雙刃劍”，如阿司匹林，既能抑制血小板活化和血栓形成，又可通過抑制胃黏膜的環氧合酶（COX）活性，導致前列腺素（PG）生成減少，以及直接刺激、損傷消化道黏膜；P2Y12抑制劑雖并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，加重已存在的胃黏膜損傷，因此，阿司匹林與氯吡格雷聯用時消化道出血風險更高。來自歐洲的一項研究顯示，6 212例PCI患者出血事件的隨訪中，30 d內消化道出血比例不到20%，而1年內消化道出血超過30%，長期出血不良反應發生率最高的部位為胃腸道[3]。幾項臨床研究均證實，當阿司匹林與氯吡格雷聯用時，消化道出血發生率明顯高于單藥治療，其風險增加2～3倍[4－6]。

本例患者半年前因急性廣泛前壁心肌梗死置入藥物洗脫支架2枚后，服用阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷抗栓，同時使用泮托拉唑靜脈滴注護胃治療，但術后雙聯抗血小板治療第3天即出現少量咯血，皮膚黏膜蒼白，血壓及血紅蛋白下降，大便OB(＋)和小便OB強陽性，當時考慮患者存在活動性出血，停用阿司匹林改換西洛他唑膠囊聯合氯吡格雷片抗血小板。2 d后，患者病情穩定，血壓和血紅蛋白值回升，大便OB(－)，考慮活動性出血與阿司匹林相關性較大。此次同樣是在使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板且使用質子泵抑制劑(PPI)護胃的同時，出現上消化道出血，考慮患者對阿司匹林的耐受性較差，臨床藥師與醫師分析、協商后，一致同意停止使用阿司匹林，調整為西洛他唑膠囊聯合氯吡格雷片抗栓。

西洛他唑為新型抗血小板藥物，作用機制為通過選擇性抑制磷酸二酯酶活性，減少腺苷酸環化酶的降解轉化，增加血小板和血液內環磷酸腺苷的含量，進而發揮抗血小板聚集和擴張血管的作用。越來越多的臨床研究表明，西洛他唑不僅具有抗血小板聚集，保護內皮細胞，促進血管增生等作用，還可預防動脈粥樣硬化形成及血管閉塞，在預防支架內的血栓形成及再狹窄方面的療效肯定，安全性較高，并可明顯降低出血發生率[7－8]。臨床有胃潰瘍病史或難以耐受阿司匹林引起的胃腸道反應的患者，常選擇該藥替代阿司匹林。老年患者對阿司匹林的耐受性較差，是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，且年齡越高，危險越大（年齡每增加1歲，消化道出血發生率增加 2.3%）[9－10]。該例患者 80歲高齡，有阿司匹林致消化道出血史，且使用雙聯抗血小板藥物治療，屬消化道損傷的高危人群，結合2014年歐洲心臟病學會（ESC）心肌血運重建指南[11]建議，對于急性冠脈綜合征裸金屬支架置入1個月內、藥物涂層支架置入6個月內患者，應盡量避免停用抗血小板藥物，接受雙聯抗血小板治療的冠心病患者發生出血時，應先停用阿司匹林。王四坤等[12]研究發現，與常規阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療比較，西洛他唑聯合氯吡格雷抑制血小板聚集效果更顯著，且出血事件明顯減少，在PCI術后老年冠心病患者中安全有效。顧崇懷等[13]觀察到，因常規雙聯抗血小板治療引起急性心肌梗死PCI術后患者消化道出血，換用西洛他唑替代阿司匹林治療抗栓療效確切，隨訪2年未見消化道出血事件發生。故針對該患者使用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板期間再次出現消化道出血時，用西洛他唑替代阿司匹林是合理的。此外，Chio等[14]的研究結果提示，對于慢性腎功能不全的PCI術后患者，應用西洛他唑治療可能獲益更多。該患者有慢性腎功能不全CKD－3期病史，故選擇西洛他唑也是有利的。

3.2 藥物相互作用的監護

針對阿司匹林和（或）氯吡格雷相關的消化道損傷，建議選擇PPI、H2受體拮抗劑或胃腸黏膜保護劑，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物，優于米索前列醇等黏膜保護劑和H2受體拮抗劑[15]。氯吡格雷聯合PPI可顯著減少消化道不良反應的發生。內鏡和流行病學研究均發現，PPI明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發生率。在臨床隨機對照試驗中，PPI可使雙聯抗血小板治療的患者消化道出血率減少87%[16－18]。盡管未發現聯用PPI引起心血管病事件上的顯著差異，但實驗室研究發現5種PPI對CYP2C19均有競爭性抑制作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強，泮托拉唑和雷貝拉唑抑制作用最弱[19－20]。2009年至今，美國食品藥物管理局（FDA）與歐盟相繼警示，氯吡格雷不要與奧美拉唑及埃索美拉唑聯合應用，但不包括其他 PPI。在臨床實踐中，是否需要預防性使用PPI以減少抗血小板藥物的消化道損傷，應根據患者的個體特點、用藥時間等進行評估。該例患者屬消化道損傷的高危人群，有聯用PPI的指征，在醫師選擇埃索美拉唑聯合氯吡格雷使用時，臨床藥師及時建議醫師將前者換為相互作用較小的泮托拉唑或雷貝拉唑。根據《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（2012更新版）》[21]，消化道出血高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯合使用PPI，6個月后改為H2受體拮抗劑或間斷服用 PPI。該患者此時已使用抗血小板藥物5個月，故建議患者同服雷貝拉唑，并自我監測消化道出血情況，1個月后可間斷服用雷貝拉唑。

3.3 出血和其他藥品不良反應的監護

患者在服用阿司匹林聯合氯吡格雷時，2次發生出血事件，前一次為消化道、泌尿道、呼吸道出血，及時調整阿司匹林為西洛他唑后出血好轉，提示活動性出血與阿司匹林相關性較大。之后繼續給予西洛他唑聯合氯吡格雷抗血小板治療，隨訪半年未再發現消化道出血事件。患者此次住院期間消化道出血表現為血紅蛋白偏低、大便OB（＋），排除其他可能導致出血的相關因素，臨床藥師認為，患者可能對阿司匹林的耐受性較差，故及時建議醫師停用阿司匹林，避免引起消化道的反復損傷。患者住院期間同時服用多種經胃腸道吸收的口服藥物，均有引起胃腸道不良反應發生的風險，且患者入院時即偶有惡心、嘔吐不適，需注意與藥物引起的胃腸道不良反應鑒別；他汀類藥物的嚴重不良反應是肌病，一般以強烈肌痛為特征，該患者合并腎功能不全病史，更應注意觀察和預防肌病的發生；培哚普利等血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物，可能引起血肌酐(Cr)和血K＋升高，尤其在聯用利尿劑的情況下，上述指標升高的可能性增加，對腎功能不全患者更需要密切監測血 K＋和Cr。除阿司匹林相關的消化道出血外，該患者在住院期間未出現其他藥品不良反應。患者高危因素多，更應注意自我監測消化系統出血情況與風險，出院后，在長期服藥過程中一旦出現黑便等消化道出血癥狀，應立即停藥并進行相關檢查。

4 結語

雙聯抗栓所帶來的出血風險不僅制約抗血小板藥物的應用，而且一旦發生出血事件也會顯著影響患者的預后。故應先對患者消化系統的耐受性進行充分評估。除依據相關指南外，還應結合患者的具體情況，如消化道疾病史，支架因素，合并其他疾病，肝腎功能等，采用個體化的抗栓治療方案。本例患者為行PCI術后雙聯抗血小板藥物治療導致的反復消化道出血，與阿司匹林相關性大，臨床藥師結合患者高齡、有消化道出血史、腎功能不全病史等實際情況，根據相關臨床指南和專家共識等循證醫學證據參與患者抗血小板藥物的治療，同時，針對抗血小板藥物導致的上消化道出血提出合理的藥物治療方案，使出血得以及時控制。當然，本病例所采用的西洛他唑聯合氯吡格雷的抗血小板治療或許在將來可以成為此類患者抗栓治療的一種新選擇，這一方法的更遠期療效還有待多中心大型臨床試驗進一步證實。

鑒于PCI術后患者需要長期使用抗栓藥物，臨床藥師建議將此類患者列入長期慢性病管理監護對象，在長期抗栓治療中，提醒患者正確服用藥物，此外，醫護人員及患者尤其是消化道出血高危患者均需要注意觀察腹痛、不適和黑便等不良反應，注意有無不明原因的貧血，若有異常及時診治，必要時聯合使用PPI類藥物或胃黏膜保護劑，提高抗栓藥物臨床用藥的有效性和安全性。

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Pharmaceutical Care of Antiplatelet Drugs in 1 Patient with Coronary Heart Disease Complicated with Hemorrhage of Digestive Tract

Xiao Dandan1， Dong Xianhong2， Yu Nianxi3， Tao Xia3， Chen Wansheng3
（1.Shanghai Pudong New District Zhoupu Hospital， Shanghai， China 200023； 2.Guangming Hospital of TCM of Pudong New District， Shanghai， China 201399； 3.Department of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military University， Shanghai， China 200003）

Objective To promote rational drug use in clinic and improve the level of pharmaceutical care.M ethods One 80 － yearold male patient was admitted to hospital because of aggravation of chest tightness and chest discomfort complicated with hemorrhage of digestive tract.The patient was treated with antiplatelet，protecting gastric mucosa，stabilizing plaques，controlling heart rate，improving ventricular remodeling，diuresis，activating blood circulation and dredging collaterals.During the treatment，the clinical pharmacist carried out pharmaceuticalcare forthe patient， including the adjustmentofantithrombotic drugs， rationaldrug use fortreating hemorrhage ofdigestive tract and protecting gastric mucosa，monitoring adverse drug reactions and indexes of liver and renal function.Results and Conclusion According to the results of monitoring，timely and effective adjustment of medication regimen and intensive medication education can improve the efficacy and safety of drugs.

clinical pharmacist；dual antiplatelet therapy；hemorrhage of digestive tract；pharmaceutical care

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.025

上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設計劃資助項目[2016ZB0303]。

肖丹丹，女，藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）xiaodandan20＠126.com。

余年喜，男，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）rockboo＠foxmail.com。

2017－06－06)