腦損傷后發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高1例報告并文獻復習

石艷敏， 王 琳， 程 娜， 鄧 方， 顏秀麗

腦損傷后發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高1例報告并文獻復習

石艷敏1， 王 琳2， 程 娜1， 鄧 方1， 顏秀麗1

腦損傷后發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高(paroxysmal autonomic instability with dystonia，PAID)是嚴重腦損傷后出現的一種以間歇性譫妄、大汗、高熱、高血壓、心動過速、呼吸急促，同時伴肌張力異常、去皮質或去大腦強直、躁動、瞳孔放大等為臨床特征的綜合征。目前對本癥的機制、臨床特征及診斷治療均有所進展?，F結合我院收治的1例典型病例及國內外文獻的復習分析，期望對臨床有所助益。

1 臨床資料

患者，女，76歲，因“左側肢體活動不靈9 y，加重7 y，軀干及肢體肌肉緊張30余天，大汗7 d”入院。患者緣于9 y前于我院診斷右側大面積腦梗死，動脈溶栓后遺留左肢癱瘓、完全性失語。7 y前再次以腦干梗死入我院，常規治療后遺留意識障礙、四肢癱、臥床至今。入院前30余天患者無明顯誘因出現發作性軀干及肢體肌肉緊張，呈現角弓反張姿勢，伴有呼吸急促、心率增快、血壓升高，每次發作可持續30 min到數小時,可自行緩解，寒冷、排尿便前及拂拭、口腔護理操作等均可引起發作。入院前7 d出現發熱，最高可達38.6 ℃，伴呼吸道分泌物明顯增多，以“雙肺肺炎”入院，行抗感染治療，體溫降至正常。期間出現全身大汗，以頭面部和上胸部尤為顯著，并伴有上述部位皮膚潮紅，大量出汗使患者日尿量少于400 ml。既往：高血壓病史30余年，最高達200/150 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平2.5 mg，血壓控制在140/80 mmHg左右，此次病情變化前血壓多次低于120/80 mmHg，故停藥。2010年腦梗死后，因出現發作性四肢強直，診斷癲癇癥，規律服用丙戊酸鈉至今，1 y后未再有發作。同年行胃造瘺術。否認肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史，否認食物、藥物過敏史。查體：血壓162/81 mmHg，心率115次/分，呼吸25次/分，體溫37.6 ℃。燥動不安，頭面部及上胸部皮膚潮紅，余皮膚蒼白，全身皮膚菲薄、光滑，指趾甲松脆。雙肘、腕、膝關節痙攣變形。體表潮濕，面部可見大量汗珠。雙肺聽診呼吸音粗，右肺可聞及明顯水泡音，左肺下葉可聞及散在干啰音。腹軟，左上腹有一造瘺口，局部無溢膿、滲出及紅腫。神經系統查體：去腦強直狀態，有睡眠-覺醒周期，燈光刺激有眨眼躲避動作，雙側瞳孔等大同圓，直徑約4 mm，直、間接對光反射較靈敏，雙上肢伸直內旋，雙下肢伸直，四肢肌張力增高，軀干強直過伸呈角弓反張，雙側Babinski征、Chaddock征陽性。輔助檢查：頭部CT示右側額、顳、頂、枕葉腦梗死，并軟化灶形成；雙側多發腔隙性腦梗死、軟化灶；腦白質疏松；腦萎縮。閱片見右側外側裂較左側窄，不除外右側島葉新發梗死。因不能配合未行MRI檢查。長程腦電圖未見癇性放電樣表現，排除其發作性癥狀與癲癇有關。24 h動態心電示：多發房性期前收縮部分成對出現,部分未下傳，短陣房性心動過速，心率變異性下降。24 h動態血壓監測示：最低血壓83/50 mmHg，最高血壓173/83 mmHg，血壓變異性正常。臨床診斷：腦梗死，發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高，雙肺肺炎。除予抗感染及對癥支持治療，加用巴氯芬5 mg，漸增量至15 mg，日3次口服，肌張力增高明顯改善，角弓反張姿勢未再出現；加用普萘洛爾10 mg，日3次口服，發作性出汗、呼吸急促、心率加快和血壓上升等癥狀明顯改善。

2 討 論

1956年，Strich首先描述了創傷性腦損傷后的自主神經功能障礙表現[1]。對其命名一直未獲統一。因患者主要表現為自主神經功能發作性變化，故曾命名為：創傷性腦損傷后自主神經功能障礙、自主神經功能障礙綜合征、陣發性交感神經亢進、自主神經功能障礙、中樞熱伴持續性肌肉收縮、發作性自主神經或交感神經爆發甚至交感風暴等；又因過去曾認為此表現為顱腦損傷后癲癇發作所致，故又有學者錯誤地將其命名為間腦發作和間腦癲癇等；此外，因過去認為其機制與上位腦干和間腦損傷及傳導通路中斷有關，故還曾將本病命名為間腦綜合征、急性下丘腦功能不穩、下丘腦-中腦功能失調綜合征、急性下丘腦功能紊亂等。2004年Blackman等對以往文獻進行分析后，建議命名為“發作性自主神經功能不穩伴肌張力障礙”[2]，終于獲得了較為廣泛的認同。目前國內對此綜合征的報道研究以神經外科、創傷外科、神經內科、重癥科為主，命名多為“發作性自主神經功能障礙”[3,4]。本文采用了發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高的名稱。

關于本綜合征的病因和發病機制假說，研究認為PAID常見的原因為腦外傷、顱內出血、蛛網膜下腔出血、腦卒中、缺血缺氧性腦病、中毒性腦病、腫瘤、腦積水等[2]。文獻報道其發生率為8%～33%。其突出臨床表現為患者出現發作性交感神經功能亢進，常表現為間歇性譫妄、大汗、高熱、高血壓、心動過速、呼吸急促，同時伴肌張力異常、去皮質或去大腦強直、瞳孔放大等癥狀。舊的中樞神經系統傳導通路中斷理論認為：嚴重的腦損傷導致大腦對上位腦干和間腦的興奮控制減弱，從而使腦干、間腦等釋放的興奮性神經遞質增加，造成了自主神經興奮性增強[5]。PAID發作期間血壓的升高、心動過速及呼吸急促可能是因皮質激發的腎上腺髓質兒茶酚胺釋放所致，而熱調節障礙可能由下丘腦障礙所致，可由伴有持續肌肉收縮的高代謝狀態來解釋；僵硬和去大腦強直姿勢是由于病灶位于中腦，阻斷了向腦橋和前庭神經核傳導的正常抑制信號，使這些核團變得過于活躍；而傳遞易化信號到脊髓的控制環路，則使脊髓反射變得過度興奮[6]。Bullard等學者認為：病灶累及位于丘腦、下丘腦的自主神經中樞或其與皮質、皮質下和腦干核團間的主導自主神經功能的聯系纖維，從而導致自主神經功能紊亂，可視為自主神經功能的皮質和皮質下控制的喪失引起的連環現象[7]。但這些理論均無法解釋本綜合征的發作性特點。2008年，Baguley等通過建立興奮/抑制比(excitatory to inhibitory ratio，EIR)模型，闡述了關于PAID的傳導通路阻滯理論，腦干和脊髓分別存在兩個自主神經中樞，兩者都有興奮性和抑制性調節功能，最終機體的自主神經功能表達則依賴于興奮/抑制比值。嚴重顱腦和高位脊髓損傷的患者，來自皮膚的痛溫刺激以及肌肉和內臟傳入沖動可導致低位中樞脊髓的EIR升高，引起鄰近脊髓組織興奮性增高，產生交感和運動神經過度興奮；而由于腦干EIR調節失衡，無法拮抗調節上述變化，最終表現出發作性自主神經功能障礙的臨床特征[8]。

本例患者在嚴重腦卒中損傷基礎上突然出現發作性交感興奮表現，具備體溫升高、心率增快、呼吸急促、血壓升高、大汗、去大腦強直、軀干肌張力升高致角弓反張等表現，實驗室檢查證實其心率變異度和血壓變異率均下降，支持自主神經功能障礙，應考慮PAID的可能。但其先后兩次腦卒中均為數年前發生，此次病情的突然變化應考慮與血壓降低、腦低灌注致右側島葉梗死有關。島葉經臨床和實驗證實與自主神經調節相關，這可能與累及丘腦、下丘腦的自主神經中樞與皮質、皮質下和腦干核團間的聯系纖維有關。右側島葉受累時這一表現尤為突出，可升高患者血漿去甲腎上腺素水平，致心臟自主神經功能過度興奮，增加心率失常的風險[9]。而患者的發作多有寒冷、排尿便及護理操作等誘因，也支持脊髓交感中樞EIR升高的理論。鑒于PAID發作時，部分患者顱內壓升高、氧飽和度下降、機體乏氧，若癥狀持續，將可能出現缺血缺氧性腦水腫、組織興奮性異常等繼發性腦損害。因而，積極的診治確有臨床必要性。

關于本綜合征的診斷，目前臨床上主要參考Blackman擬定的標準[2]，包括：(1)嚴重腦損傷；(2)體溫至少38.5 ℃；(3)脈搏>130/min；(4)呼吸>40/min；(5)激動；(6)出汗；(7)肌張力不全(如肌強直或去大腦強直)。每天發作至少一次，癥狀持續至少3 d。Rabinstein認為具備上述4項標準即可診斷，過于嚴格不利于診斷和處理[10]。2014年，Baguley又針對“獲得性腦損傷導致的發作性交感亢奮”提出了新的定義和診斷標準[11]。不難看出本例患者癥狀表現較典型，符合PAID的診斷。本綜合征需與以下疾病相鑒別：感染(尤其是顱內感染)、間腦癲癇(即自主神經性癲癇)、顱內壓升高、抗精神病藥物引起的惡性綜合征、抗抑郁藥引起的5-羥色胺綜合征、腦外傷后精神障礙、惡性高熱、麻醉藥物戒斷、藥物撤離綜合征(如巴氯芬的減量過快或突然停藥)等。

目前PAID的藥物治療以對癥治療為主。主要包括：(1)適當補液、積極治療并發癥、有效止痛、避免寒冷及某些護理操作等誘發因素，可給予嗎啡、苯二氮卓類鎮靜藥物(咪噠唑侖、氯硝安定等)，能夠有效減少發作；(2)針對交感過度興奮癥狀，可選用非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)，對控制大量出汗、心率過快、血壓升高等均有較好效果；(3)針對肌張力增，肌松藥物巴氯芬等效果較好，且鞘內注射給藥效果也得到了證實[5]。其他用藥還有：作用于多巴胺受體的溴隱停、美多芭、氯丙嗪、氟哌啶醇；作用于α受體的可樂定、哌唑嗪等。一般來說，嗎啡和咪噠唑侖等多用于早期，以迅速控制癥狀；心得安、巴氯芬、溴隱停則多用于后期康復階段。本例患者運用β-受體阻滯劑普萘洛爾后出汗明顯減少，心率、血壓、呼吸頻率均得到控制。同時，加用解痙劑巴氯芬，患者肌張力升高情況改善，角弓反張姿勢消失，關節痙攣情況減輕。進一步的臨床觀察有利于明確本綜合征預后。

綜上，嚴重的顱腦損傷患者可出現發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高綜合征，如不及時診斷治療，可能導致腦缺氧、水腫、腦組織興奮性異常等繼發性損害，甚至危及生命。重視腦損傷后自主神經功能障礙，提高對這一綜合征的認識，早期診斷、早期治療，具有重要的臨床意義。

[1]Strich SJ.Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1956,19(3):163-185.

[2]Blackman JA,Patrick PD,Buck ML,et al.Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury[J].Arch Neurol,2004,61(3):321-328.

[3]呂立權,盧亦成.嚴重腦損傷后發作性自主神經功能障礙伴肌張力增高[J].中華神經外科雜志,2010,26(11):1052-1054．

[4]陳漢民,管定國,廖圣芳.重型顱腦損傷后發作性自主神經功能障礙：21例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志,2012,11(2):156-157.

[5]Hendricks HT,Heeren AH,Vos PE.Dysautonomia after severe traumatic brain injury[J].Eur J Neurol,2010,17(9):1172-1177.

[6]Lemke DM.Sympathetic storming after severe traumatic brain injury[J].Crit Care Nurse,2007,27(3):19-20.

[7]Bullard DE.Diencephalic seizures:responsiveness to bromocriptine and morphine[J].Ann Neurol,1987,21(6):609-611.

[8]Baguley IJ.The excitatory:inhibitory ratio model (EIR model):an integrative explanation of acute autonomic overactivity syndromes[J].Med Hypotheses,2008,70(1):26-35.

[9]Meyer S,Strittmatter M,Fischer C,et al.Lateralization in autonomic dysfunction in ischemic stroke involving the insular cortex[J].Neuroreport,2004,15(2):357-361.

[10]Rabinstein AA.Paroxysmal autonomic instability after brain injury[J].Arch Neurol,2004,61(10):1625.

[11]Baguley IJ,Perkes IE,Fernandez-Ortega JF,et al.Consensus Working Group.Paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury:consensus on conceptual definition,nomenclature,and diagnostic criteria[J].J Neurotrauma,2014,31(17):1515-1520.

2017-04-04；

2017-05-30

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；2.解放軍第一八一醫院神經內科，廣西 桂林 530001)

鄧 方，E-mail：defrances2000@163.com；顏秀麗，E-mail：yanxiuli@163.com

1003-2754(2017)08-0740-02

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