某三級甲等醫院抗菌藥物科學化管理實踐與思考

趙 泉，王穎琳，張 雷，丁月霞，劉 雨，霍雪臣

（山東省煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

某三級甲等醫院抗菌藥物科學化管理實踐與思考

趙 泉，王穎琳，張 雷，丁月霞，劉 雨，霍雪臣

（山東省煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

目的探索抗菌藥物科學化管理（AMS）策略，提高醫院抗菌藥物臨床應用合理率和疑難復雜感染的診療水平。方法 依據抗菌藥物相關法律法規，發揮職能管理部門和技術支撐體系的作用，并依托多學科會診模式（MDT）提高AMS水平。結果 醫院目前各項管理指標均達到法規要求；微生物送檢率、無菌標本比例指標等遠超法規要求；糖肽類、碳青霉烯類的耐藥率逐年下降；治療用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物及耐藥菌檢出病例抗菌藥物臨床應用合理率均在98．00%以上。結論 MDT能彌補學科不足，有效提高疑難危重感染的診療水平，可依托其開展AMS，實現抗菌藥物科學化、規范化、精細化、常態化管理。

抗菌藥物科學化管理；多學科會診模式；疑難復雜感染；藥房管理

Abstract：Objective To investigate the strategy of antimicrobial stewardship（AMS），and in order to improve the rationality of drug use and the diagnosis and treatment level of difficult and complicated infection．M ethods The level of AMS was improved by using the laws and regulations of antimicrobial agents，and the effect of functional and administrative department and the mode of the multidisciplinary team （MDT）．Resu lts All kinds of management indexes in our hospital met the requirement of laws and regulations．Some indexes such as the microbe inspection rate and the ratio of sterile specimen had exceeded the requirement．The drug resistance rate of glycopeptides and carbapenems declined year by year．The rates of clinical rationality of antibiotics for therapeutic，special use and drug－resistant bacteria were all over 98．00%．Conclusion MDT can make up for the shortage of discipline and effectively improve the level of diagnosis and treatment of difficult and critical infections，AMS can be used to achieve scientific，standardized，fine，standardized management of antibacterial drugs．

Key words：antimicrobial stewardship；multidisciplinary team；difficult and complicated infection；pharmacy management

國家衛生和計劃生育委員會于2011年至2013年在全國范圍內推行抗菌藥物3年專項整治活動，效果顯著[1－2]，通過整治，全國圍術期抗菌藥物的預防使用得到了較好地改善和控制。目前，存在的問題是治療用藥沒有具體的管控標準，存在專項整治的盲區；其次，隨著專項整治的結束，圍術期預防用藥的合理率也出現了下滑；而且既往指標化的管理缺乏科學性，無法真正實現抗菌藥物臨床的合理應用，尤其是無法保證疑難復雜感染的診療水平。因此，建立科學化的管理機制，從以往粗放式的管理走向科學化、規范化、精細化和常態化的管理勢在必行。美國現已推行抗菌藥物科學化管理（AMS）理念，我國則剛剛起步。因此，完全照搬美國的模式是否符合我國國情，AMS理念如何在基層醫院很好地落地等都是備受關注的問題。筆者將我院推行AMS的實踐進行總結，以期為醫療機構深化抗菌藥物管理提供思路和參考。

目前，我院抗菌藥物管理已具備健全的組織機構和工作制度，各部門職責明確，密切配合，齊抓共管。圍術期預防用抗菌藥物的各項指標均符合法規要求。并充分發揮技術支撐體系的作用，在法律、法規未作明確管理要求的治療用藥及疑難復雜感染的診療方面也進行了多方位、多角度的積極探索。

1 管理措施和特點

1．1 規范培訓，嚴格授權

從多個角度開展抗菌藥物相關培訓，提高抗菌藥物法律、法規知曉度，豐富抗菌藥物知識，提升臨床用藥水平，創造合理用藥氛圍，為AMS打下堅實的基礎[3]。主要由臨床藥學科、微生物科、感染科、醫院感染管理科負責培訓工作。其中，臨床藥學科的培訓內容涵蓋相關法律、法規，規章制度和技術規范，抗菌藥物藥代動力學／藥物效應學(PK／PD)特點，抗菌藥物臨床定位，院內感染常見耐藥菌的用藥策略等，并通過具體案例講解如何通過合理用藥控制抗菌藥物的使用強度。微生物科每半年對全院細菌分布、耐藥監測結果及如何正確留取標本等內容進行培訓。感染科將相關感染性疾病的指南和共識及時進行解讀，醫院感染管理科對院內感染的多環節控制等進行宣教。

每個主題的培訓分為3次，其中1次為夜場，以保證全院所有輪班醫生都有接受培訓的機會。培訓實行指紋簽到，且需培訓前和結束后2次指紋簽到方代表完成1次培訓。培訓結束后由醫務處組織全體醫生和藥師進行考試，考試合格后方能授予抗菌藥物處方權和處方調劑權。

1．2 信息給力，管理高效

我院是我國首批通過電子病歷應用模型(HIMSS EMRAM)6級標準的3家醫院之一，具有良好的信息化文化建設水平。為提高管理效率，從多個環節運用信息化加強對抗菌藥物的管理，取得了很好的效果。

運用信息化設置抗菌藥物應用范圍：醫生在開具抗菌藥物時，必須選擇是用于“治療”還是“預防”，如選擇“預防”，則無法開具不在預防用藥范疇的抗菌藥物，從而提高了預防用抗菌藥物品種選擇的正確性。

運用信息化設置抗菌藥物處方權限：按照法規要求，將抗菌藥物實行分級管理，并與有相應處方權的醫生職稱和處方調劑權的藥師職稱一一對應[4]。當越級開具抗菌藥物時，系統會自動阻斷并予以提示，杜絕了越級使用和越級調配抗菌藥物的現象。

運用信息化設置圍術期預防用藥規則：依據2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，搭建各類切口手術圍術期預防用藥信息化平臺，依據手術名稱和切口類型設置預防用藥規則，包括品種選擇、用藥時機及用藥時間等，規范圍術期抗菌藥物的應用，從源頭杜絕圍術期不合理用藥，從而起到事半功倍的管理效果。

運用臨床用藥決策支持系統規避用藥風險：臨床用藥決策支持系統是依據我院臨床藥師提出的設計理念并與開發公司共同合作完成的，以控件形式嵌入醫院信息管理系統中。該系統以專業藥學知識庫為支撐，實現了事前審核、事中干預和事后點評的用藥風險全程閉環管理和以患者為中心的醫－藥－護互動。系統自動監控用藥醫囑中有無超劑量、重復用藥、配伍禁忌、藥物過敏禁忌及有無與疾病診斷、器官功能、特定人群等相關的用藥禁忌等情況，系統自動根據風險級別作出拒絕提交醫囑／處方、不拒絕但警示等控制行為。被監控到的用藥違規行為均提交給臨床藥師進行后臺個案分析，并與臨床醫師互動討論，從多個環節避免藥害事故的發生。

1．3 部門協作，支撐有力

AMS強調多部門合作及小組化管理。抗菌藥物管理工作組、醫務處和醫院感染管理科作為三大職能部門分工明確，密切配合，發揮管理職能。感染科、臨床藥學科、微生物科作為三大技術支撐體系，在各自領域為促進抗菌藥物的合理應用發揮技術支撐作用，同時依托多學科會診模式(MDT)，提高疑難復雜感染的診療水平[6]。

1)臨床藥師

我院臨床藥師在抗菌藥物管理和應用的多個環節中發揮技術支撐作用，如參與抗菌藥物目錄的制訂，從專業角度為抗菌藥物的采購和遴選提供參考意見，制訂抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，對全院醫務人員、患者進行多方面的培訓，下社區宣傳抗菌藥物合理應用知識等[7－8]。其他開展的常規工作如下。

開展抗菌藥物臨床應用監測工作：監測抗菌藥物使用趨勢，每月對全院抗菌藥物按使用量和使用金額進行排序，對排名前10位的抗菌藥物進行使用適宜性論證，并抽查3個品種抗菌藥物各10份病歷進行點評。開展抗菌藥物處方點評，預防用抗菌藥物醫囑點評，治療用抗菌藥物醫囑點評，特殊使用級抗菌藥物醫囑點評，耐藥菌檢出病例抗菌藥物醫囑點評，抗菌藥物管理評價指標超標科室抗菌藥物醫囑點評。點評報告上報藥事管理與藥物治療學委員會，于《藥事質量通報》予以通報并處以罰款。情節嚴重或多次出現的問題將限定或取消醫師處方權，晉升職稱時酌情減分。根據問題嚴重程度，由院長與科主任進行誡勉談話或限定科室抗菌藥物用量等。

依據細菌耐藥監測結果制訂全院及臨床科室經驗性用藥策略：依據微生物科每半年發布的細菌耐藥監測結果，臨床藥師針對常見致病菌制訂全院經驗性用藥策略。對于一些數據比較豐富的科室，如重癥監護室（ICU）、呼吸科等，制訂該科室的經驗性用藥策略，通過內網發布并對全院醫生進行培訓。

承擔部分全院感染會診并參與感染MDT：臨床藥師承擔部分全院感染性疾病的會診和感染全院大會診，包括特殊使用級抗菌藥物會診，在特殊部位感染、多種藥物過敏、孕婦、血液透析、腹膜透析患者等特殊人群感染及重癥、多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（PDR）感染患者的藥物選擇及給藥方案設計等方面具有專業優勢，可為臨床解決疑難復雜感染問題，并已得到臨床認可[7]。

根據萬古霉素血藥濃度監測（TDM）結果制訂個體化給藥方案：對特殊患者（大劑量、長療程應用萬古霉素的患者、腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體及合用其他耳、腎毒性藥物的患者）開展萬古霉素TDM，并結合患者臨床診斷、病情嚴重程度、合并用藥及年齡、體質量、肌酐清除率等宿主因素，對TDM結果進行綜合分析，調整給藥方案，實現萬古霉素的個體化用藥，使血藥濃度維持在安全、有效的范圍內，保證臨床療效的同時降低誘導耐藥的風險[8－9]。

2)感染科

感染科承擔全院成人感染患者的會診，年會診量達6 000例。為規范全院特殊使用級抗菌藥物的使用及提高疑難復雜感染性疾病的診療水平發揮重要作用。參與抗菌藥物應用培訓，及時向臨床傳遞最近的感染指南和專家共識。定期舉辦感染年會及感染沙龍，分享疑難復雜感染案例，并結合相關指南進行學習。感染科作為我院感染MDT的組長單位，負責組織感染MDT的討論和執行，對全院疑難復雜感染的多學科診療發揮了引領作用。

3)微生物科

臨床微生物科開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持。我院微生物送檢率達95．00%以上。各類培養標本量居首位的為血培養，每年達14 000例，其次為痰、無菌體液、分泌物、尿液、咽拭子和糞便。嚴格執行危機值班報告制度，及時準確出具報告。參與抗菌藥物應用培訓及感染病例會診，普及正確留取標本和送檢知識。每半年發布本院細菌分布及耐藥檢測結果。建立細菌耐藥預警機制，及時發布預警信息，根據目標細菌耐藥率的不同進行不同級別的預警。

1．4 依托MDT模式，提升AM S水平

MDT是提升AMS水平的良好模式[10]。MDT可以彌補學科不足，取長補短，提升診療水平[11－12]。我院 MDT由醫務處牽頭，感染科主任為組長，感染科、臨床藥學科、微生物科、影像科、呼吸科、重癥醫學科等學科的專家共同組成MDT專家組。其中感染科、臨床藥學科、微生物科的主任為3位核心專家，每次MDT都必須參加。秘書負責記錄及隨訪跟進，保證重要醫囑落地實施。我院多年來一直采用MDT模式解決臨床實際疑難復雜感染問題，形成了較為成熟的多學科互補的技術支撐體系，對提高疑難復雜感染病例的診療水平發揮重要作用。

2 管理效果

通過以上綜合管理措施，我院目前各項管理指標均達到法規要求，微生物送檢率、無菌標本比例指標等遠遠超出法規要求，糖肽類、碳青霉烯類的耐藥率逐年下降，治療用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物及耐藥菌檢出病例抗菌藥物臨床應用合理率均在98．00%以上。全院形成良好的抗菌藥物合理用藥的氛圍和管理體系，建立了以感染科、臨床藥學科和微生物科為核心的技術支撐體系，成功運用MDT提高疑難復雜感染病例的診療水平，基本實現了對抗菌藥物科學化、規范化、精細化和常態化的管理。

3 結語

目前，抗菌藥物管理已進入AMS時代，優化資源，多學科合作勢在必行。要實現抗菌藥物的科學化管理，院領導的重視是前提。另外，技術支撐體系的搭建及密切配合是AMS的關鍵，技術支撐隊伍的專業水平是AMS的核心。信息化可使AMS達到事半功倍的效果，有效提高管理效率[13－15]。我國醫療機構感染科、臨床藥學和微生物3個學科發展良莠不齊，各醫院信息化建設情況也參差不齊，亟待提高。

[1]中華人民共和國衛生部．衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z]．衛辦醫政發[2011]56號．

[2]中華人民共和國衛生部．衛生部關于繼續開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z]．衛辦醫改發[2012]32號．

[3]中華人民共和國衛生部．衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[J]．藥物不良反應雜志，2009，11（2）：124－125．

[4]苗向陽．臨床抗菌藥物的管理[J]．中國醫藥指南，2012，11（17）：794－795．

[5]《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組．抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[Z]．國衛辦醫發[2015]43號附件．

[6]王力紅，趙 霞，張京利，等．多部門聯動對抗菌藥物的管理[J]．中國醫院管理，2012，32（9）：69－70．

[7]卓 改．臨床藥師在抗菌藥物專項整治中的作用[J]．中外健康文摘，2013（46）：264．

[8]朱 曼，郭代紅，劉皈陽，等．萬古霉素血藥濃度監測與用藥行為分析[J]．中國藥房，2010，21（14）：1282－1285．

[9]羅萬慰，朱春香，張海燕，等．某院85例萬古霉素血藥濃度監測結果分析及藥學監護[J]．中國醫院藥學雜志，2015，35（12）：1142－1146．

[10]貢冰峰，蘇 韞，陳吉祥，等．多學科聯合會診制度的實踐與探討[J]．中國當代醫藥，2014，21（23）：154－156．

[11]何晶波，欒 瑞，潘 宇，等．我院臨床多學科聯合會診情況分析[J]．中國醫院管理，2015，35（10）：34－35．

[12]董 書，胥雪冬，謝京城，等．醫院多學科會診 保障危重患者安全[J]．醫院管理論壇，2011，28（8）：17－19．

[13]朱會英，韓 鵬，田 燕，等．信息化技術在醫院感染管理與監控中的應用[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22（17）：3808－3810．

[14]黃少平，彭 坤，冷金昌，等．基于網絡的抗菌藥物合理應用自動監控[J]．中國藥學雜志，2010，45（21）：1680－1681．

[15]馬 佳．“AMS”促抗菌藥物管理建長效機制[N]．健康報，2016－07－26（005）．

Practice and Reflection of Antibacterial Stewardship in a G radeⅢ－Class A Hospital

Zhao Quan，Wang Yinglin，Zhang Lei，Ding Yuexia，Liu Yu，Huo Xuechen
（Yantai Yuhuangding Hospital，Yantai，Shandong，China 264000）

R952；R978．1

A

1006－4931(2017)18－0092－03

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．18．033

2017－04－10)

趙泉，女，大學本科，主任藥師，研究方向為疑難復雜感染治療、抗菌藥物管理、臨床藥學，（電子信箱）zhaoquan_1419＠163．com。

霍雪臣，女，大學本科，主管護師，主要從事臨床護理工作，（電話）0535－6691999（電子信箱）ywy6116＠sina．com。