吉中強教授辨治慢性心力衰竭經驗

紀文巖，王昱茜 ，聶穎穎，姜 婷

·經驗交流·

吉中強教授辨治慢性心力衰竭經驗

紀文巖1，王昱茜2，聶穎穎1，姜 婷1

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終結局和最主要的死亡原因。吉中強教授認為慢性心力衰竭為本虛標實之證，病機多為氣陷血瘀水停、腎虛血瘀水停，治療遵循升陽舉陷、溫腎健脾、活血利水的原則，創立三參湯，補腎活血湯，提高了心衰病人的生存期及生活質量。

慢性心力衰竭；吉中強；辨證；水腫

心力衰竭是大多數心血管疾病的最終結局和最主要的死亡原因。祖國醫學古籍中沒有“心力衰竭”的病名，根據其臨床表現，臨床中多辨病屬于“心衰病”“心悸”“喘證”“水腫”“虛勞”等范疇。吉中強教授為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承老師，在三十余年的臨床實踐中，積累了豐富的經驗，形成了獨具特色的學術思想，擅長中醫、中西醫結合診治各種心血管疾病、血栓性疾病等。筆者有幸師從吉中強教授學習，深得啟迪，茲采擷其治療慢性心力衰竭經驗以飧讀者。

1 心力衰竭病因病機認識

現代名老中醫大都認同心衰屬本虛標實，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標實以瘀血、水飲、痰濁居多[1]。吉中強教授認為除此之外，慢性心衰在長期氣虛的基礎上由于人體陰陽氣血關系及臟腑間的生克乘侮關系，心陽不足，日久腎陽虛衰，水濕泛濫，瘀血內阻，屬本虛標實，標本常互為因果，反復遷延不愈，加重病情。臨床以氣虛下陷血瘀水停、腎虛血瘀水停多見[2]。

1.1 氣虛下陷血瘀水停 吉中強教授認為，本病多因先天不足、后天外邪侵襲；或心病日久不復，遷延日久臟腑功能受損而致。吉中強教授臨床非常重視人體氣的作用，認為中醫的“氣”就是人體的正常生理功能。心的生理功能為主血脈，為君主之官，能推動血液運行周身，以溫養四肢百骸，全身的血脈均統屬于心，心功能的實現全賴心氣、心陽。若心氣不足，推動無力，全身失養，不能助肺以行呼吸，則見乏力、呼吸氣短、胸中滿悶，動則加重，氣虛日久無力升舉、升發，而出現氣虛虛極下陷的臨床表現。“夫大氣者，內氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內氣不相接續者，即大氣虛而欲陷……”[3]。吉中強教授長期從事中醫活血化瘀臨床研究，受張錫純大氣下陷理論啟發，大氣為胸中心肺之氣，氣虛無力行血則血瘀，氣陷為氣虛之甚，血瘀益甚；認為心衰不離血瘀。而現代醫學認為心衰時伴有肺循環及周圍循環的瘀血，就是對血瘀證的最好證明。氣虛下陷血瘀，瘀血內阻，“血不利則為水”可出現胸悶、氣短、水腫、咳唾涎沫等證。

1.2 腎虛血瘀水停 心病日久累及于腎，腎氣虛日久損及腎陽，導致心腎陽虛。命門火衰，失于溫煦則見畏寒肢冷，腰酸背冷，腎陽衰憊，氣化無權，水濕內停，則見水腫；水飲凌心射肺，則心悸喘促；腎陽是人體諸陽之根，陽氣虛損，寒自內生，寒凝血瘀。《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流”。心腎陽虛，瘀血內停，則見胸中隱痛，脅下痞塊，頸部及舌下青筋顯露，唇舌紫黯，脈沉等。腎虛血瘀，瘀血內阻，進一步加重，則可因為“血不利則為水”，而加重水濕停聚。

2 臨床證治方藥

根據不同辨證分型急性發作期與緩解期區別施治，對發作期以活血利水為主，兼顧治本，而在緩解期則更注重治本，兼顧血瘀。重視心衰的早期治療，預防心衰發作，充分體現了中醫的治未病思想。

2.1 氣虛下陷血瘀 癥見心悸氣短，疲倦乏力，多汗，唇甲青紫，下肢浮腫。面色晦黯，頭暈，咯吐泡沫痰，尿少腹脹，納差便溏。舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，苔白滑；雙寸沉，脈澀、沉或細促或結代。治法：升陽舉陷，活血利水。方藥：三參湯合用苓桂術甘湯加減。藥物：人參9 g(另兌)，黃芪30 g，柴胡9 g，桔梗9 g，葛根6 g，升麻6 g，丹參9 g，三七3 g(沖)，知母12 g，茯苓30 g，桂枝9 g，白術9 g，炙甘草6 g。其中人參、黃芪、柴胡、桔梗、葛根、升麻補氣健脾，升陽舉陷，知母清熱，以其涼潤以濟人參、黃芪之性溫，丹參、三七活血化瘀，苓桂術甘湯化飲利水。三參湯是吉中強教授根據氣陷血瘀的病機制定的，由張錫純的升陷湯[3]加人參、三七粉、丹參組成，故名“三參湯”。方中專用人參大補元氣，吉中強教授認為補益心氣人參之功最強，非黨參所能替代；三七粉活血化瘀，祛瘀生新，具有止血不留瘀，行血不傷新的優點，《本草綱目拾遺》記載：“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參、三七為中藥之最珍貴者”；丹參活血養血，共奏益氣升陽、活血化瘀之功。緩解期沒有水腫者單用三參湯預防心衰發作。血瘀嚴重者，可合用血府逐瘀湯加減加強活血作用。

2.2 腎虛血瘀水停 癥見心悸氣短，胸悶、喘不得臥，動則尤甚，汗出，顏面青紫，形寒肢冷，無尿或少尿，下肢浮腫，舌淡胖，苔白滑或無苔，脈象弦滑或沉細而滑，雙尺沉。治法：溫腎健脾、活血利水，方藥：生脈飲合真武湯加減。方藥：炮附子6 g(先煎半小時)，人參9 g(另兌)，黃芪30 g，麥冬30 g，五味子15 g，茯苓30 g，白術9 g，桂枝9 g，益母草15 g，澤蘭18 g，桃仁9 g，炙甘草6 g。其中炮附子、人參、黃芪溫陽大補元氣；茯苓、桂枝、白術、炙甘草健脾利水，溫陽化飲；益母草、澤蘭、桃仁活血利水；麥冬、五味子養陰補腎，防止利水傷陰。緩解期給予補腎活血湯加減，藥用炮附子6 g(先煎半小時)，肉桂6 g，人參9 g(另兌)，麥冬30 g，五味子15 g，山萸肉15 g，茯苓18 g，澤蘭15 g，桃仁6 g，三七粉3 g(沖)等藥加減。其中炮附子、肉桂、山萸肉補腎；人參、麥冬、五味子益氣養陰，茯苓、澤蘭、桃仁、三七粉活血利水，預防心衰發作。

3 典型病例

病人，女，45歲，2014年11月19日初診。3年前開始無明顯誘因出現周身乏力，伴胸悶，憋氣，服用美托洛爾(倍他樂克)等藥物治療。癥見：周身乏力，胸悶憋氣，偶有心慌，無咳嗽、咳痰，納眠可，大便溏，小便調。唇舌紫黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力。2014年8月5日心臟彩超：左室射血分數(LVEF)35%，左室舒張末期容積54 mL；心電圖：完全性左束支傳導阻滯，ST改變。中醫診斷：心衰病，氣陷血瘀；西醫診斷：擴張型心肌病。治以益氣養陰，升陽活血。方以三參湯加味，處方：人參9 g，黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡9 g，桔梗9 g，當歸15 g，三七粉3 g(沖)，丹參15 g，桃仁紅花各9 g，川芎9 g，山楂9 g，川牛膝15 g，甘草6 g，7劑，日1劑，水煎2次合藥液400 mL，早晚分兩次飯后溫服。

2014年11月26日復診，乏力減輕，偶有胸悶憋氣，納眠可，大便溏，舌質黯，有齒痕，苔薄白，脈沉。服用14劑。2014年12月12日復診，病人癥狀明顯改善，體力、運動耐力明顯提高，大便成形，舌質黯紅，有齒痕，苔薄白，脈沉較前有力。復查心臟彩超：LVEF 45%。

4 討 論

擴張型心肌病病人出現全身乏力等癥時往往多有氣虛之癥，且因心功能的異常，癥狀較重，主要表現為胸悶，憋氣，甚者氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停。病人以全身乏力為主證，屬于中醫“心衰病”范疇，病機以氣陷血瘀為主，此病人久病，瘀血較重，故采用三參湯合血府逐瘀湯加減。方中用人參、黃芪大補元氣，益肺強心復脈；柴胡、升麻、桔梗升提氣機，血瘀者加入當歸、三七粉、桃紅、川芎、丹參、山楂、川牛膝益氣養血，活血通絡。慢性心衰病人往往合并胃腸道瘀血，消化功能低下，所以在遣方用藥時往往注意兼顧脾胃，加入山楂消食化瘀。臨床如遇胃脘痞滿、大便秘結者，加重補氣之力，常獲良效，此即取“塞因塞用”之治。

吉中強老師認為慢性心力衰竭的主要病機為氣陷血瘀水停、腎虛血瘀水停。由于心氣虛衰，心陽亦虛衰，由虛致實，可以瘀血、痰飲、水濕等病理產物，同時這些病理產物又作為新的病因在心力衰竭的發生發展中相互影響，最終導致心陰陽氣血俱虛，出現心功能惡化。根據中醫氣血的關系，氣虛可以血瘀，氣陷為氣虛之甚，故氣陷則血瘀亦甚，氣血不利，發為水濕、痰、飲，臨證常虛實夾雜。治療尤須辨證審因求機，根據病機確定治法，或急則治標，或緩則治本，或標本兼治，靈活運用于疾病過程，動態觀察病機演變，調整治則，以期達到“陰平陽秘”，體現了中醫的恒動觀、整體觀。尤其重視慢性心衰的預防，應用三參湯加減預防氣虛、氣陷型心衰，明顯提高了病人的生存期及生活質量，減少了心衰再入院率。

[1] 潘光明，鄒旭，盛小剛.當代名老中醫治療心衰的臨床經驗總結[J].中國中醫急癥，2010，19(6)：978-980.

[2] 王娟，陳禪，張鵬，等.630例慢性心衰患者中醫證候分布規律研究[J].北京中醫藥大學學報，2013，36(8)：567-571.

[3] 張錫純.醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009：82-92.

(本文編輯郭懷印)

2015年—2016年度山東省中醫藥科技發展計劃項目(No.2015-342)，山東省青島市中醫藥科研計劃(No.2015-zyy004)

1.山東省青島市海慈醫療集團(山東青島 266033)，E-mail：jiwenyanjiwenyan@126.com；2.山東省青島市第五十八中學

引用信息：紀文巖，王昱茜，聶穎穎，等.吉中強教授辨治慢性心力衰竭經驗[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(7)：886-887.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.039

1672-1349(2017)07-0886-02

2016-08-12)