糖皮質(zhì)激素局部封閉和全身用藥的臨床應(yīng)用

張樹(shù)春

（白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院，吉林 白城 137000）

糖皮質(zhì)激素局部封閉和全身用藥的臨床應(yīng)用

張樹(shù)春

（白城醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院，吉林 白城 137000）

糖皮質(zhì)激素；局部封閉；全身用藥

糖皮質(zhì)激素是一組類固醇藥物，可影響蛋白質(zhì)、糖類、水電解代謝和多種組織器官的功能。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用，臨床應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)其血漿半衰期分三類，氫化可的松、可的松屬于短效激素，強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲基強(qiáng)的松龍、去炎松屬于中效激素，地塞米松、倍他米松等等屬于長(zhǎng)效激素。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)[1-4]闡述其局部封閉治療骨與關(guān)節(jié)和軟組織疾病及其全身用藥的臨床應(yīng)用。

1 局部封閉用藥的臨床應(yīng)用

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行局部封閉治療，療效較好，反應(yīng)輕，可用于治療骨與關(guān)節(jié)和軟組織疾患。

1.1 適應(yīng)證：軟組織損傷。包括關(guān)節(jié)扭傷、挫傷，韌帶、肌腱和肌肉等四肢及軀干軟組織的亞急性損傷。軟組織慢性勞損。四肢及軀干的肌腱、韌帶，筋膜等勞損。軟組織無(wú)菌性炎癥。以腱鞘炎、滑囊炎、肩周炎、肱骨外上髁炎等慢性炎癥為主。其他。包括慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜炎、骨軟骨炎、腕管綜合征等疾患。

1.2 禁忌證：合并有結(jié)核、腫瘤、開(kāi)放性損傷、局部皮膚破損、感染、某些皮膚局部疾病，應(yīng)禁忌行糖皮質(zhì)激素局封治療。

1.3 治療方法：局部痛點(diǎn)注射。適用于壓痛點(diǎn)局限而明確的部位。由淺入深，有時(shí)可深達(dá)骨突起部位之骨膜或滑囊。局部痛區(qū)浸潤(rùn)注射。適用于相近的多外壓痛點(diǎn)，效果良好。③關(guān)節(jié)周圍注射。適用于有較嚴(yán)重疼痛的肩周炎，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性指間關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)內(nèi)注射。適用于慢性非特異性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎及關(guān)節(jié)扭傷、挫傷。腱鞘、滑囊內(nèi)或韌帶肌腱起止點(diǎn)注射。局部封閉藥物為局麻藥加糖皮質(zhì)激素懸混液，其用量視局封部位的深淺，壓痛點(diǎn)的數(shù)量及范圍而定。其劑量大小與療效不成呈比，故應(yīng)選擇療效最佳的最小劑量。局麻藥首選0.5%～1%利多卡因）糖皮質(zhì)激素一般選用醋酸氫化可的松或強(qiáng)的松龍懸混液。局麻藥主要有止痛作用，也有緩減肌緊張，擴(kuò)張血管的效應(yīng)。因此，無(wú)論對(duì)亞急性或慢性炎癥均有良好效果。糖皮質(zhì)激素有抗炎，減少炎癥浸潤(rùn)和滲出，抑制結(jié)締組織增生，松解粘連等作用。糖皮質(zhì)激素與局麻藥聯(lián)合使用治療作用可相輔相成，比單獨(dú)應(yīng)用一種效果更為滿意。因此，不主張單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素行局部封閉治療。

2 全身用藥的臨床應(yīng)用

2.1 治療風(fēng)濕性疾病：糖皮質(zhì)激素可控制所有自身免疫性和炎癥性疾病的活動(dòng)性，可用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、（皮）肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。在治療風(fēng)濕性疾病時(shí)，應(yīng)用該類藥物的禁忌證變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證，應(yīng)該根據(jù)患者病情酌情應(yīng)用。

2.2 治療腎臟疾病：免疫系統(tǒng)異常是許多腎臟病的重要共同發(fā)病機(jī)制，在此類疾病治療中廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。治療效果主要取決于腎臟病的病因和病理類型，但應(yīng)大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用的效果相對(duì)較好。臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵守療程與方案，密切觀察病防治糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 治療呼吸系統(tǒng)疾病：用糖皮質(zhì)激素治療呼吸系統(tǒng)急癥時(shí)，需遵循用藥不可太晚、劑量不可太低、療程不可太長(zhǎng)的基本原則，多采用靜脈用藥的方法，注意與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的配伍禁忌。如并發(fā)感染，應(yīng)同時(shí)采取抗感染（抗結(jié)核）治療措施。短期治療時(shí)，選擇起效快、抗炎能力強(qiáng)、排泄快的藥物，治療時(shí)間一般在10 d以下，無(wú)激素依賴者可很快停藥。長(zhǎng)期治療時(shí)，選用強(qiáng)抗炎能力且具有較弱HPA軸抑制力的激素，一般采用清晨1劑頓服或隔天用藥的方法，維持治療時(shí)選擇最小維持劑量。

2.4 治療血液系統(tǒng)疾病：糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制和骨髓造血刺激功能，是治療血液系統(tǒng)疾病的重要藥物，作為首選藥可用于治療自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，是治療急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤的主要藥物。甲潑尼龍治療成人特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效與靜脈注射免疫球蛋白相似，起效顯著快于口服皮質(zhì)醇，且無(wú)不良反應(yīng)。

表1 常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較

2.5 治療消化系統(tǒng)疾病：糖皮質(zhì)激素是控制克羅恩病病情活動(dòng)最有效的藥物，適用于中重癥患者或?qū)Π被畻钏嶂苿o(wú)效的輕型患者。潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、重癥急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、結(jié)核性腹膜炎等也是糖皮質(zhì)激素治療消化系統(tǒng)疾病的適應(yīng)證。對(duì)60歲以上、長(zhǎng)期服用阿司匹林等藥物、有消化道潰瘍史和幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性等可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的高危患者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)采取胃黏膜保護(hù)措施。

2.6 治療感染性疾病：糖皮質(zhì)激素類藥物可減少感染所致嚴(yán)重炎性反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療感染性休克可增加血管平滑肌對(duì)擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性；改善微循環(huán)，緩解重要臟器缺氧狀態(tài)；對(duì)抗毒血癥，控制過(guò)高體溫；改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)三磷酸腺苷（ATP）生成，糾正能量低下所致細(xì)胞水腫等。嚴(yán)重休克伴急性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，糖皮質(zhì)激素類藥物可起替代補(bǔ)償作用。

2.7 治療兒科疾病：全身用藥須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加。采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑。口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體質(zhì)量計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。如需長(zhǎng)期使用，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。不能將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥使用。要注意觀察糖皮質(zhì)激素的免疫抑制對(duì)疫苗接種效果的影響。

為保證臨床醫(yī)師合理用藥，筆者將常用各類別糖皮質(zhì)激素藥物的名稱、等效劑量（mg）、水鹽代謝（比值）、糖代謝（比值）、抗炎作用（比值）、半衰期（min）、維持時(shí)間（h）、兒童常用劑量[mg/（kg?d）]總結(jié)見(jiàn)表1。

[1] 劉立章.糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(4): 57-58.

[2] 王月芳.糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(7): 130-131.

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1671-8194（2016）35-0296-02