額部惡性神經鞘瘤雙側腮腺淋巴結和肺轉移1例

尚 多，寶魯日，達林泰

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院 口腔科；2.病理科，內蒙古呼和浩特 010050）

額部惡性神經鞘瘤雙側腮腺淋巴結和肺轉移1例

尚 多1，寶魯日2，達林泰1

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院 口腔科；2.病理科，內蒙古呼和浩特 010050）

患者女性，41歲，發現右側腮腺腫物3個月、左側腮腺腫物1個月于2015年6月3日入院。右側腫物有偶發針刺樣疼痛。

既往史：患者額部有一咖啡樣斑片，反復擠壓刺激后，生長加快并突出于皮膚表面，10個月前在內蒙古醫科大學附屬醫院行“額部右側腫物擴大切除游離皮片移植術”。術后病理診斷為：惡性神經鞘瘤。免疫組化染色各指標示：S-100（+）、NF（-）、CD34（-）、CD68（-）、α-AAf（+）、Ki-67（30%+）、CKAE1/AE3（-）、HMB45（-）、P53（+）、Vimentin（+）、MelanA（-）、SMA（-）（見圖2a、d、g，封三）。家族史：患者兩位姑媽有神經纖維瘤病。

查體：右側耳屏前多個串珠樣結節，約1.5cm×1.5cm，耳垂水平約2cm×2.5cm結節，質硬，活動度差，有壓痛。左側耳屏前可觸及1.0cm×1.0cm大小結節，質硬，活動度好，界清。雙側無面神經功能損傷癥狀。額部右側術后改變，未見異常增生物。全身查體可見面頸部、腹部、后背、上肢等均可見廣泛散在的大小不等的咖啡樣斑片，其中最大的直徑約有1cm。腮腺CT檢查：雙側腮腺內見多發大小不等的界限清晰低密度影，最大者約1.6cm×1.7cm。增強掃描后病變明顯不均勻強化。

PET-CT檢查:（1）額部右側腫瘤切除術后改變，局部無復發征象；（2）雙側腮腺腫物，PET相應部位可見結節狀顯像劑異常濃聚，最大SUV值10.5，考慮雙側腮腺轉移瘤；（3）右肺下葉背段可見結節影，直徑約7.5mm，PET相應部位可見結節狀顯像劑攝取增高，最大SUV值1.6，考慮右肺下葉轉移瘤。

治療經過：患者全身皮膚有多發性大小不等的咖啡樣斑片，診斷為神經纖維瘤病，雙側腮腺和肺部腫物CT、PET-CT檢查（圖1A，見封三）結合病史（額部腫瘤術后病理為惡性神經鞘瘤），診斷為額部惡性神經鞘瘤術后伴雙側腮腺及肺部轉移。

2015年6月13日在全身麻醉下進行雙側腮腺腫瘤及腺體切除，完整保留面神經。術后病理示：（雙側腮腺）惡性神經鞘瘤淋巴結轉移。免疫組化：NF（-）、S-100（+）、EMA（灶+）、Vimentin（+）、CKAE1/AE3（-）、GFAP（-）、Ki-67（10%+）、SMA（-）、D2-40（+）、CD34（+）（見圖 2b、e、h，2c、f、i，封三）。1個月后在天津市腫瘤醫院，全身麻醉胸腔鏡下右肺下葉腫物切除術，術后病理報告為：右下肺葉惡性神經鞘膜瘤。

腮腺腫瘤術后約1年，患者左側頂部頭皮出現原有咖啡樣斑塊上生長的大小約1.5cm×1cm的實性結節，質硬，與基底組織無粘連。經PET-CT檢查（圖1B，見封三），左側頂部頭皮處結節狀軟組織影，代謝增高，考慮惡性病變。雙側腮腺區及右肺下葉腫物切除術后改變，未見復發。右側咽旁間隙腫大淋巴結，伴代謝增高，SUV值約9.02，考慮轉移性淋巴結。于2016年7月25日在我科局麻下行“頭皮頂部腫物擴大切除術”，術后病理結果為惡性神經鞘瘤。10d后在首都醫科大學附屬北京安貞醫院氣管切開全身麻醉下，經下頜骨正中劈開入路進行右側咽旁間隙腫瘤擴大切除術，術后病理報告為：咽旁間隙橫紋肌及涎腺組織，局部間質淋巴細胞灶狀浸潤，右側咽旁間隙淋巴結呈反應性增生。

討論 惡性外周神經鞘瘤 （malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）是一種罕見的軟組織腫瘤，多來源于周圍神經或神經鞘膜，也可由良性的神經纖維瘤惡變而來，約有50%的惡性神經鞘瘤由Ⅰ型神經纖維瘤病（neurofibromatosis 1，NF-1）惡變而來，該腫瘤惡性程度高、侵襲性強、容易復發和轉移，預后不佳[1]。惡性神經鞘瘤又稱神經纖維肉瘤、惡性外周神經鞘瘤或惡性施旺細胞瘤等[2]，可分為單發性（原發性）和與NF-1相關性兩類[1，2]。本例患者全身多處咖啡樣斑片，且有家族遺傳病史，確診為神經纖維瘤病。額部病損經長期刺激后惡變，手術切除10個月后出現雙側腮腺淋巴結及肺部轉移灶（圖1A，見封三），再次術后1年頭皮良性病損發生惡變（圖1B，見封三）。

MPNST典型的進展方式為周圍浸潤和沿神經走行，出現淋巴道轉移約占10%，而且伴發遠處轉移[3]。本例患者額部MPNST發生了雙側腮腺淋巴結和肺部發生轉移 （圖1A，見封三）。由于單純淋巴結轉移較少，當發現淋巴結轉移時，有必要檢查遠處轉移情況，尤其是肺部。據報道較易遠處轉移的部位依次為：肺、骨、胸膜、腦、肝、腎上腺等[3]。

完整徹底的手術切除是治療MPNST最有效的方法，術后5年生存率可達50%[1]。手術過程中應該常規進行被累及神經切緣的術中病理檢查，低度惡性的表淺腫瘤行廣泛切除可達到治愈，高度惡性的腫瘤累及較大神經干時，可能犧牲此神經，發生于四肢時甚至需要截肢。該患者腮腺區腫瘤為轉移性淋巴結，而非面神經來源的惡性神經鞘瘤，腫物與面神經無粘連，術前PET-CT能夠清晰顯示病變范圍（圖1A），故保留面神經。完整切除腫瘤和腺體。術后1年第2次PET-CT檢查見右側咽旁間隙轉移瘤 （圖1B，見封三），但與術后病理結果差異較大，術后需要進一步嚴密觀察。

目前對于MPNST的化學治療存在爭議[4]，有研究報道MPNST的侵襲性較強，極易復發及全身轉移，建議術后化療[5]。但也有研究認為，NF-1相關性MPNST侵襲性更高，化療并不能降低致死率[6]。目前分子生物學研究為MPNST的靶向治療提出了新的治療方案[7]。

MPNST的放射治療單用外照射腫瘤常不敏感，需加大放射劑量，但副作用較大。對于腫瘤范圍較大、切緣陽性、組織學分級較高時，補充術后放療可控制局部復發[8]。但對于伴有神經纖維瘤病的患者，則禁忌術后放射治療，因其可能誘發其他良性病損的惡變[9，10]。

MPNST預后較差，可能與以下因素有關：①腫瘤越大（＞5cm），手術對局部復發及遠處轉移的可控性越低[11]。②組織學分級：依據FNCLCC system[12]組織學分為3級，與Ⅰ、Ⅱ級相比，Ⅲ級的死亡率增加1.8倍，遠處轉移率增加2倍[13]。③多次復發：腫物復發后，其再次復發率和遠處轉移率大幅度增加[2]。④與神經纖維瘤病同時發生[14]：NF-1相關的MPNST患者發病年齡較單發者約早10年[2]，患者死亡率、復發率及轉移率均較高[13]。⑤腫瘤術后切緣狀況:切緣陽性時腫瘤復發率增加2.4倍、死亡率增加1.8倍，腫瘤的徹底切除，直接影響預后[15]。

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2016-10-26

2017-01-02