一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察

魏多剛，何學(xué)松，郎 林，王計(jì)辰，申景芳

（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院 肛腸科，北京 100076）

一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察

魏多剛，何學(xué)松，郎 林，王計(jì)辰，申景芳

（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院 肛腸科，北京 100076）

目的：探討一期根治術(shù)治療肛周膿腫的臨床療效。方法：我院2014年1月～2015年7月診治的248例肛周膿腫患者，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組124例。治療組采用肛周膿腫一期根治術(shù)治療，對(duì)照組采用單純切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)2組治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：治療組平均療程（18.24±2.25d）、復(fù)發(fā)率（4.83%）、感染控制時(shí)間（4.52±1.73d），明顯低于對(duì)照組平均療程（27.4±3.18d）、復(fù)發(fā)率（18.54%）、感染控制時(shí)間（6.34± 1.05d），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率（96.77%）明顯高于對(duì)照組（78.23%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：肛周膿腫一期根治術(shù)復(fù)發(fā)率低、效果顯著、療程短，避免形成肛瘺后再次手術(shù)。手術(shù)安全性高，值得臨床推廣使用。

肛周膿腫；一期根治術(shù)；療效觀察

doi；10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.009

肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病多發(fā)病，以肛提肌為界將其分為高位膿腫和低位膿腫。不同類(lèi)型的肛周膿腫臨床表現(xiàn)不盡相同，手術(shù)方式多種多樣。目前對(duì)于肛周膿腫，臨床上常常使用一期根治術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)進(jìn)行治療[1]。我們對(duì)2014年1月～2015年7月治療的248例肛周膿腫患者進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)一期根治術(shù)治療肛周膿腫取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2015年7月我院收治肛周膿腫患者248例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組124例。治療組男68例、女56例；年齡18～79歲，平均43.7±5.8歲；病程3～7d，平均病程3.4±1.6d。對(duì)照組男71例、女53例；年齡21～81歲，平均45.5±4.2歲；病程2～6d，平均3.2±1.9d。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

采取一期切開(kāi)根治術(shù)治療。術(shù)前行B超檢查明確診斷、膿腫類(lèi)型及常規(guī)術(shù)前檢查、腸道準(zhǔn)備。腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位 （患側(cè)在下方）。消毒、鋪巾并消毒肛管及直腸下端。直腸指檢確定膿腫位置、范圍，根據(jù)Goodsall定律、指診及術(shù)中探查判斷內(nèi)口位置。不同膿腫類(lèi)型采用不同手術(shù)方法進(jìn)行根治治療：（1）肛周皮下膿腫及范圍較小的坐骨直腸窩膿腫采用一次切開(kāi)術(shù)。自膿腫表面隆起明顯處穿刺抽出膿液送培養(yǎng)。并于穿刺處放射狀切開(kāi)皮膚、皮下組織及膿腔壁，排盡膿液，用右手食指分離膿腔間隔。一手持血管鉗伸入膿腔，另一手食指進(jìn)入肛門(mén)內(nèi)引導(dǎo)，于相應(yīng)齒線位置尋找內(nèi)口或最薄弱處穿出，予以徹底切開(kāi)膿腔和內(nèi)口，修剪創(chuàng)緣，切除內(nèi)口及周?chē)腥窘M織，使創(chuàng)口呈“v”字型開(kāi)放，清除膿腔內(nèi)壞死組織。徹底止血，無(wú)菌敷料包扎固定；（2）低位馬蹄型膿腫和范圍較大的坐骨直腸窩膿腫采取主灶切開(kāi)對(duì)口引流術(shù)。麻醉成功后，肛門(mén)鏡下查明膿腔與內(nèi)口關(guān)系后，在與內(nèi)口同一位置的膿腔頂端波動(dòng)感明顯處放射狀梭形切開(kāi)皮膚及皮下組織，放出膿液，用探針于同位齒線處肛隱窩內(nèi)口探出，自內(nèi)口至肛緣切開(kāi)膿腔壁，同時(shí)切除內(nèi)口周?chē)腥鞠袤w，此為主灶切口。以食指在膿腔內(nèi)沿膿腔走行方向鈍性分離腔隙，清除壞死組織，食指在腔內(nèi)作為引導(dǎo)，另一手執(zhí)刀在膿腔最前最低位相應(yīng)部位作與肛門(mén)呈放射狀梭形切口，切除皮膚及皮下組織。用中彎鉗鈍性分離切口至膿腔，切口之間有膿腔相通，表面有皮橋存在，用手指充分分離膿腔內(nèi)纖維分隔，以保證膿腔充分引流。如為馬蹄狀膿腫，內(nèi)口多在截石位6點(diǎn)齒線處[1]。于5點(diǎn)或7點(diǎn)放射狀并處理6點(diǎn)內(nèi)口及感染肛腺，3點(diǎn)、9點(diǎn)放射狀切開(kāi)做對(duì)口引流。清除膿腔內(nèi)壞死組織，用1%雙氧水、甲硝唑液沖洗膿腔，凡士林紗條填充傷口壓迫止血。外用無(wú)菌敷料包扎；（3）穿過(guò)恥骨直腸肌平面以上的高位膿腫采取低位切開(kāi)高位掛線加膠管引流術(shù)。手術(shù)先切開(kāi)齒狀線以下的肛管皮膚、皮下組織、部分括約肌，進(jìn)入膿腔，排盡膿液，用探針伸入膿腔，另一手食指在肛內(nèi)引導(dǎo)于齒線處尋找內(nèi)口，徹底切開(kāi)膿腔及內(nèi)口，擴(kuò)大切除內(nèi)口及周?chē)腥窘M織。于膿腔中部戳孔至直腸予以掛線。修剪創(chuàng)緣后于膿腔最高位放置帶有側(cè)孔的膠管沖洗引流，2周后拔管。術(shù)后應(yīng)用抗生素5d，中藥坐浴、換藥等處理。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)手術(shù)方式單純切開(kāi)進(jìn)行引流排膿。術(shù)前準(zhǔn)備同治療組。病人取側(cè)臥位（患側(cè)在下方）。局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪巾。距離肛緣2～3cm處做放射狀梭行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，進(jìn)入膿腔，排盡膿液，用右手食指進(jìn)入膿腔探查其大小，分開(kāi)膿腔間隔，清除膿腔內(nèi)壞死組織。徹底切開(kāi)膿腔壁，修剪創(chuàng)緣，如膿腔過(guò)大或馬蹄膿腫可做多口引流，徹底止血，放置凡士林紗條進(jìn)行引流，無(wú)菌敷料包扎固定。術(shù)后處理同治療組。待肛瘺形成再行二期肛瘺根治性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

平均療程、感染控制時(shí)間、復(fù)發(fā)率及總有效率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：癥狀和體征完全消失，病灶完全清除。顯效：癥狀和體征完全消失，可能存在病灶。有效：癥狀和體征得到明顯改善，并存在病灶。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)改善。

總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪半年，排便功能均控制良好，2組患者均未發(fā)生肛門(mén)失禁。治療組平均療程、半年復(fù)發(fā)率、感染控制時(shí)間明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于治療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組觀察指標(biāo)見(jiàn)表1，治療效果見(jiàn)表2。

表1 2組觀察指標(biāo)比較

表2 2組治療效果比較

3 討論

肛周膿腫是肛門(mén)直腸周?chē)浗M織急性化膿性感染的結(jié)果。臨床發(fā)病急、發(fā)展快、腫痛劇烈。隨著病情發(fā)展會(huì)伴有發(fā)熱、全身不適，嚴(yán)重的會(huì)引起敗血癥、感染性休克，危及生命。早期使用抗生素，少數(shù)病人炎癥消散，但多數(shù)患者最終形成膿腫。肛周膿腫治療主要以手術(shù)為主，一次性根治術(shù)可短時(shí)間內(nèi)緩解患者相關(guān)癥狀，相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，一次性根治術(shù)具有臨床療效好、療程短、復(fù)發(fā)率低、安全可靠、避免二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[3]。治療中我們體會(huì)一期根治術(shù)成功治療肛周膿腫的關(guān)鍵是：（1）正確判斷膿腫類(lèi)型：根據(jù)患者癥狀體征、術(shù)前B超及術(shù)中探查準(zhǔn)確判斷肛周膿腫的類(lèi)型，即膿腫所在的位置、間隙、范圍，與肛門(mén)腺及括約肌的關(guān)系，同時(shí)查明膿腫是特異性還是非特異性，對(duì)我們選擇手術(shù)方法及術(shù)后抗生素的應(yīng)用及治療具有指導(dǎo)意義；（2）準(zhǔn)確尋找內(nèi)口和正確處理感染的肛腺。內(nèi)口是原發(fā)感染的肛竇，即肛腺開(kāi)口的位置，也是肛周膿腫的原發(fā)感染病灶[4]。因此準(zhǔn)確找到內(nèi)口和正確處理原發(fā)感染灶（內(nèi)口）是成功根治膿腫的關(guān)鍵。在處理內(nèi)口時(shí)要考慮 “肛腺感染學(xué)說(shuō)”，不能認(rèn)為膿腫位置深內(nèi)口就高，對(duì)低位內(nèi)口也施行掛線。內(nèi)口未超過(guò)肛管直腸環(huán)2/3位置，均可一次性切開(kāi)引流[5]。尋找內(nèi)口時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防造成假道。在處理內(nèi)口時(shí)要徹底切除內(nèi)口周?chē)腥镜南袤w，使原發(fā)感染病灶得以徹底清除，確保引流通暢。在實(shí)際操作中我們總結(jié)以下幾種實(shí)用的方法尋找內(nèi)口：①術(shù)前指診：指診檢查法是臨床確定內(nèi)口的主要方法。大部分膿腫的內(nèi)口可通過(guò)術(shù)前的指診檢查來(lái)定位。術(shù)前指診檢查時(shí)可捫及肛隱窩處的硬結(jié)，通常稍凹陷，壓痛明顯，即為內(nèi)口所在。麻醉后肛管松弛，痛覺(jué)不敏感，肛門(mén)內(nèi)括約肌下移等因素影響，故術(shù)中作指診定位內(nèi)口難度增加，所以術(shù)前指診確定膿腫內(nèi)口為最佳時(shí)機(jī)。也有報(bào)道，術(shù)前影像學(xué)檢查，包括經(jīng)肛超聲波檢查及核磁共振檢查，這些檢查在發(fā)現(xiàn)并定位內(nèi)口有一定的作用[6，7]；②部分患者可以在用探針輕輕探查時(shí)探通內(nèi)口，如不能明確的，忌用暴力，以免假道形成及不必要的損傷。探不通內(nèi)口時(shí)，留意觀察膿腔壁最薄處的肛竇部位，肛隱窩變深，充血明顯，通常就是內(nèi)口所在；③術(shù)中也可將亞甲藍(lán)及雙氧水注入膿腔，肛門(mén)鏡觀察肛管內(nèi)有無(wú)染色或氣泡溢出。（3）重視術(shù)后換藥及創(chuàng)口處理，便后中藥坐浴換藥。高位膿腫每日生理鹽水沖洗2次，如分泌物較多，可用雙氧水沖洗膿腔。然后中藥紗條放置到膿腔底部，不要過(guò)緊，以免影響創(chuàng)面生長(zhǎng)。確保膿腔從深到淺、由里到外生長(zhǎng)，避免假性愈合。治療組6例復(fù)發(fā)患者其中3例遺留支管感染引流；另外3例均因觀察不到位以致傷口假性愈合感染再次切開(kāi)引流。低位表淺膿腫也應(yīng)確保引流通暢，避免假性愈合。創(chuàng)口基本愈合時(shí)部分患者出現(xiàn)肉芽增生水腫，便后出血疼痛，應(yīng)修剪創(chuàng)面促進(jìn)愈合。（4）合理控制血糖。很多肛周膿腫患者伴有糖尿病。不僅術(shù)后創(chuàng)面愈合慢，感染極易擴(kuò)散[8]。因此肛周膿腫患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血糖，術(shù)前空腹血糖控制8.0mmol/L以內(nèi)。術(shù)后最好控制正常范圍以利控制感染和創(chuàng)面愈合。

[1] 劉暢.改良一期手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛周膿腫療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（24）：68-69.

[2] 張學(xué)軍，周延美.一期切開(kāi)根治術(shù)治療肛周膿腫30例臨床觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（2）：71-72.

[3] 王明星.120例一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015（5）：79-80.

[4] 趙瑞銀，馮秀嶺.一期根治術(shù)治療肛周膿腫臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（4）：151-152.

[5] 楊玉蘭.一期根治術(shù)治療肛周膿腫256例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（9）：32-33.

[6] 桂冰.復(fù)雜性肛瘺手術(shù)采用核磁共振技術(shù)診斷對(duì)于臨床效果的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2013（6）：487-489.

[7] 周瑞莉，常劍銳.經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺診斷的應(yīng)用價(jià)值[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（1）：17-18.

[8] 王洪波，閆樹(shù)勛.肛周膿腫合并糖尿病治療體會(huì)[J].中國(guó)肛腸病雜志，2011，31（6）：52.

R657.1+5

B

1001-0025（2017）01-0034-02

魏多剛（1968-），男，副主任醫(yī)師。

2016-08-26

2016-10-24