抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質性研究

王 濤，石景麗，張亞妹，楊闞波，尹利國，盧 昕，王國春?

（1.北京大學中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中國醫學科學院北京協和醫學院 研究生院，北京 100730；3.中日友好醫院 風濕免疫科，北京 100029）

抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質性研究

王 濤1，石景麗1，張亞妹1，楊闞波2，尹利國1，盧 昕3，王國春3?

（1.北京大學中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中國醫學科學院北京協和醫學院 研究生院，北京 100730；3.中日友好醫院 風濕免疫科，北京 100029）

目的：探討特發性炎性肌病（IIM）患者中抗Mi-2抗體陽性患者不同亞型的臨床特征。方法：選取中日友好醫院收治的IIM患者672例，采用免疫印跡法檢測其血清中的抗Mi-2抗體，分析該抗體陽性不同亞型的IIM的臨床特征。結果：672例IIM患者中抗Mi-2抗體陽性37例，陽性率為5.5%，主要見于皮肌炎（DM）患者（31/37）。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β-者占29.7%（11例），抗Mi-2α-抗Mi-2β+者占37.8%（14例），抗Mi-2α+抗Mi-2β+者占32.4%（12例）。29.7%（11/37）的抗Mi-2陽性者可同時合并其他肌炎特異性抗體（MSAs），但合并DM或抗合成酶相關的MSAs均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者；而合并免疫介導的壞死性肌病相關的抗SRP和抗HMGCR抗體均見于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者。抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者間質性肺病（ILD）發生率顯著高于其他2個亞組，且差異有統計學意義（P=0.026），另外3例腫瘤患者也見于該組。抗Mi-2抗體陽性患者的整體治療反應較好。結論：抗Mi-2抗體在IIM中的總體陽性率為5.5%，抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體的陽性率和臨床表現均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD發生率高，且可合并腫瘤的發生。

特發性炎性肌病；抗Mi-2抗體；臨床異質性

Author’s addressChina-Japan Friendship School of Clinical Medicine，Peking University，Beijing 100029，China

特發性炎性肌病（idiopathic inflammatory my- opathies，IIMs）是一組由免疫介導的以骨骼肌炎癥病變為特點的系統性自身免疫病，常見臨床類型包括多發性肌炎 （polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）和免疫介導的壞死性肌病等[1]。IIM主要表現為四肢近端肌無力、特異性皮疹、多系統受累以及血清中存在肌炎特異性自身抗體（myositis specific autoantibodies，MSAs）。近年來，因為MSAs與IIM的臨床表型及預后密切相關而受到臨床醫師的廣泛重視。抗Mi-2抗體最早是由Reichlin等報道的與DM高度相關的一種MSA[2]，由于其陽性率較低，目前對于該抗體認識不足。抗Mi-2抗體可分為抗Mi-2α抗體和抗Mi-2β抗體2個亞型，迄今為止，國內外尚無對抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質性的系統研究。鑒于此，本研究采用免疫印跡法檢測IIM患者中抗Mi-2抗體，分析該抗體陽性患者及不同亞型之間的臨床特征及治療預后情況，以提高對該抗體臨床意義的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取1994年1月~2016年10月在中日友好醫院風濕免疫科住院的IIM患者共672例，PM和DM符合Bohan/Peter的診斷標準[3]，無肌病性皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）患者符合Sontheimer診斷標準[4]。本研究中，胸部CT表現為磨玻璃影、網格影、蜂窩狀改變等定義為間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）。所有腫瘤的診斷均經病理證實。收集患者臨床資料，并對其隨訪。

1.2 研究方法

應用歐蒙公司提供的肌炎抗體譜（IgG）試劑盒，采用歐盟印跡法檢測患者血清中肌炎抗體，按說明書操作，并判讀結果。所檢測的抗體包括：抗Mi-2α、Mi-2β、TIF1-γ、MDA5、NXP2、SAE1、Jo-1、SRP、PL-7、PL-12、EJ、OJ和HMGCR抗體等13種MSAs，及抗Ku、Scl-100、Scl-75抗體3種肌炎相 關 抗 體 （myositis associated autoantibodies，MAAs）。

1.3 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用±s表示，多組間均數比較采用單因素方差分析。多組間率的比較采用Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 抗Mi-2抗體亞型的發生率

672例IIM患者中共檢測出抗Mi-2抗體陽性37例，總陽性率為5.5%。其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+者12例，占32.4%；抗Mi-2α+抗Mi-2β-者11例，占29.7%，在這組患者中，合并抗SRP抗體陽性1例，合并抗HMGCR抗體陽性1例；抗Mi-2α-抗Mi-2β+者14例，占37.8%，在這組患者中，合并抗TIF1-γ抗體陽性3例，合并抗Jo-1抗體陽性3例，合并抗PL-7抗體陽性2例，合并抗NXP-2抗體陽性1例。未發現抗Mi-2抗體陽性同時合并抗 MDA5、SAE1、PL-12、EJ、OJ、Ku、Scl-100、Scl-75抗體陽性。

2.2 抗Mi-2抗體不同亞型的臨床特征

37例抗 Mi-2陽性患者中， 女 25例（67.57%）、男12例（32.43%）。其中包括DM 31例、JDM 1例、CADM 1例、PM 3例、重疊綜合征（DM/RA）1例。平均年齡46.24±15.56歲；平均病程30.07±42.60個月。表1示，有Heliotrope疹的27例（72.97%）、Gottron疹18例（48.65%）、V型疹26例（70.27%）、披肩征21例（56.76%）、肌無力28例（75.68%）。合并ILD占32.43%。但較少出現皮膚潰瘍（5.41%）、皮膚鈣化（5.41%）、脂膜炎（2.70%）等，可伴發腫瘤（8.11%）。

表1 抗Mi-2抗體不同亞型的臨床特征比較 n（%）

為進一步了解抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體不同亞型之間臨床表現是否存在差異，我們分析了抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+這三種亞型的臨床表現 （詳見表1）。結果發現：①3組患者都可見DM典型皮疹，抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者Heliotrope疹、Gottron疹和披肩征的發生率高于其他2組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。②3組患者肌無力發生率均較高，其中抗Mi-2α+抗Mi-2β+患者肌無力發生率高于其他2組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。③抗Mi-2α-抗Mi-2β+者合并ILD的發生率顯著高于其他2組，差異有統計學意義 （P= 0.026）。④3例合并腫瘤患者均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者。

表2 抗Mi-2抗體不同亞型的實驗室指標分析 (x±s)

表3 肌肉病理表現下抗Mi-2抗體亞型n（%）

2.3 抗Mi-2抗體不同亞型的實驗室指標比較

本研究進一步對抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+、抗Mi-2α+抗Mi-2β+這3組亞型的相關實驗室指標進行了分析，結果表明3組間患者的血清肌酶 （CK）、免疫球蛋白（IgG、 IgA、IgM）、補體（C3、C4）、炎癥指標（ESR、CRP）、淋巴細胞 （T淋巴細胞、B淋巴細胞）、血清鐵蛋白、合并ANA陽性等差異無統計學意義 （P＞0.05），詳見表2。

2.4 肌肉病理表現

納入本研究的37例抗Mi-2陽性的患者中有25例患者做了肌肉活檢檢查。其中病理特征表現為典型皮肌炎者7例，即束周萎縮和/或主要組織相容性復合物 （major histocompatibility complex，MHC）-Ⅰ類分子主要表達在束周，伴或不伴血管周圍炎；表現為壞死性肌炎者8例，即以肌細胞壞死為主而無束周萎縮，肌細胞膜MHC-Ⅰ表達可正常或上調，但無束周表達占優；肌肉組織呈非特異性肌炎4例，即肌細胞變性但無壞死，肌細胞膜部分或全部表達MHC-Ⅰ上調，少數細胞浸潤。另外，6例患者肌肉病理完全正常。進一步分析表明，不同病理表現與抗Mi-2抗體不同亞型沒有關聯性（詳見表3）。

2.5 隨訪和預后

納入本研究的37例抗Mi-2陽性的患者中有26例完成了1～215個月的隨訪，平均隨訪時間47.08個月。結果顯示患者的5年生存率為75.2%。5例患者死亡，4例為女性，1例為男性，確診后生存時間分別為1個月、3個月、6個月、7個月和41個月。5例死亡患者，2例為抗Mi-2α+抗Mi-2β-者，其中1例合并抗HMGCR抗體陽性，但其死于車禍，另1例死因不明；2例為抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，其中1例合并抗TIF1-γ抗體陽性，死因不明，另1例死因為呼吸衰竭；1例為抗Mi-2α+抗Mi-2β+者，死因為病情加重。抗Mi-2陽性IIM患者隨時間的生存率詳見圖1。

圖1 抗Mi-2抗體陽性IIM患者隨時間的生存函數

3 討論

1976年Reichlin等在一位名為 “Mi”的DM患者血清中發現了一種新的自身抗體，命名為抗Mi抗體[5]；1980年Nishikai等將抗Mi抗體分為抗Mi-1抗體和抗Mi-2抗體[6]，其中抗Mi-2抗體屬于肌炎特異性抗體[2]。抗Mi-2抗體的靶抗原位于細胞核內，通過放射性免疫沉淀法發現抗Mi-2抗體陽性患者血清可沉淀34KD~240KD的8個條帶，且以240KD為主[7，8]；1995年Ge和Seelig團隊均通過噬菌體展示技術發現240KD條帶上的主要靶抗原分別為Mi-2α和Mi-2β，根據其參與核小體重塑和組蛋白去乙酰化的基本功能而分別稱為染色質解旋酶DNA結合蛋白3和4，它們均屬于蔗糖非發酵 （sucrose non-fermentable，SNF）2染色質解旋酶超家族。Mi-2α和Mi-2β兩者同源性較高，前者分子量約為240KD，后者分子量為218KD。針對不同Mi-2抗原有其對應的抗Mi-2抗體，即抗Mi-2α抗體和抗Mi-2β抗體。

文獻報道，抗 Mi-2抗體在IIM患者中的陽性率為5.2%~15.5%，主要見于DM患者，但也可見于JDM、PM及IBM患者[9]。本研究中抗Mi-2抗體總陽性率為5.5%，出現于DM （83.78%）、JDM（2.70%）、CADM（2.70%）和PM（8.11%）。既往國內外對于MSAs與其對應的IIM臨床特征研究多止步于抗Mi-2抗體陽性，為了觀察抗Mi-2α和抗Mi-2β抗體各亞型臨床特征是否存在差異，我們將抗Mi-2抗體陽性進一步分為抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+及抗Mi-2α+抗Mi-2β+組。本研究發現，3組所占比例基本相近，約各占三分之一。

國內外研究認為，抗Mi-2抗體與IIM患者的皮疹發生密切關聯，該抗體陽性可出現Heliotrope疹、Gottron疹、V型疹及披肩征等。文獻報道Gottron疹和Heliotrope疹與抗Mi-2抗體陽性的關聯性較高[10]。本研究發現，3組患者均有DM典型皮疹，發生率較高，如抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者90.91%有Heliotrope疹；但各種皮疹在3組不同亞型患者中的分布未見顯著性差異。

既往的文獻報道抗Mi-2抗體陽性的IIM患者ILD發生率較低，為8.3%~16%[10]。但本研究發現，抗 Mi-2陽性的患者中 ILD的發生率為32.43%，明顯高于文獻報道的結果。更進一步分析發現，抗Mi-2α-抗Mi-2β+的患者合并ILD發生率高達57.14%，顯著高于其他組，差異有統計學意義。因此我們可以得出結論，抗Mi-2抗體陽性者ILD的發生率病不低，尤其對于抗Mi-2α-抗Mi-2β+者，需要更加關注其肺部病變并予以積極治療。

關于抗Mi-2抗體與腫瘤的關聯性尚不清楚。有學者認為二者沒有關聯[11]，也有研究認為該抗體陽性患者其腫瘤發生風險升高[12]。本研究中共有3例患者合并腫瘤，均見于抗Mi-2α-抗Mi-2β+亞組中，其中2例為合并抗TIF1-γ抗體陽性，1例合并抗Jo-1抗體；腫瘤的類型分別為肺癌、卵巢癌和宮頸癌。抗TIF1-γ抗體與腫瘤發生密切相關，而抗Jo-1抗體并發腫瘤者較少。因此，抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者是否更易合并腫瘤尚需進一步深入觀察加以證實。

文獻報道抗Mi-2抗體可與其他MSAs同時出現，如抗 Jo-1、PL-7抗體。本研究發現，此抗體可與抗TIF1-γ、NXP-2、SRP、HMGCR抗體并存。其中合并抗SRP抗體1例，抗HMGCR抗體1例，均見于抗Mi-2α+抗Mi-2β-患者，是否提示這類患者容易合并免疫介導壞死性肌病相關抗體需要進一步研究。而抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者似乎更易合并DM相關性抗體及抗合成酶抗體，本研究觀察到該組患者中有3例合并抗TIF1-γ抗體，3例合并抗Jo-1抗體，2例合并抗PL-7抗體。

以往研究認為抗Mi-2抗體陽性的患者肌肉病理表現為典型皮肌炎。但本研究發現，該抗體陽性患者的肌肉組織既可表現為典型的DM病例特點，也可表現為壞死性肌炎，甚至完全正常。進一步分析還表明，抗Mi-2抗體不同亞型患者的病理表現沒有明顯差別。

綜上所述，本研究首次對我國抗Mi-2抗體不同亞型的臨床異質性進行了系統研究。我們發現抗Mi-2α+抗Mi-2β-、抗Mi-2α-抗Mi-2β+和抗Mi-2α+抗Mi-2β+各亞型所占比例和臨床表現均相似；但抗Mi-2α-抗Mi-2β+患者ILD發生率高，且肌炎合并惡性腫瘤均見于該亞型患者，其具體機制尚需進一步研究。

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Clinical heterogeneity of idiopathic inflammatory myopathies with anti-Mi-2 subtypes/

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WANG Tao，SHI Jing-li，ZHANG Ya-mei，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：7-10，17

Objective：To investigate the clinical characteristics of different subtypes of anti-Mi-2 antibodies in patients with idiopathic inflammatory myopathy（IIM）.Methods：Serum from 672 patients with IIM were detected for anti-Mi-2 antibodies by immunoblotting tests.The clinical characteristics of the IIM with different antibody subtypes were analyzed.Results：Among the 672 patients with IIM，37 were positive for anti-Mi-2 antibody，with a positive rate of 5.5%，which mainly seen in patients with dermatomyositis（DM，31/37）.Among them，anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-accounted for 29.7%（11 cases），anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+accounted for 37.8%（14 cases），and anti-Mi-2α+anti-Mi-2β+accounted for 32.4%（12 cases）.29.7%（11/37）of the anti-Mi-2 antibody positive patients could be combined with other myositis specific antibodies（MSA），but the combination of DM or anti-synthetase syndrome related MSAs were found in anti-Mi-2α-anti-Mi-2β+group.And anti-SRP antibody and anti-HMGCR antibody associated with immune-mediated necrotic myopathy were found in anti-Mi-2α+anti-Mi-2β-patients.In Mi-2α-anti-Mi-2β+patients，the proportion of ILD was significantly higher than that in the other two groups（P=0.026），and 3 patients with cancer were also found in this group.The overall response to treatment is optimistic.Conclusion：The positive rate of anti-Mi-2 antibody in IIM is 5.5%. The positive rates of the anti-Mi-2α and anti-Mi-2β antibody are similar.However，the proportion of ILD and cancer in patients with negative anti-Mi-2α and positive anti-Mi-2β is higher than other groups.

idiopathic inflammatory myopathies；anti-Mi-2 antibodies；clinical heterogeneity

R593.2

A

1001-0025（2017）01-0007-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.002

3*本文通訊作者。

王 濤（1990-），男，碩士研究生。

2016-12-08

2016-12-29