青光眼圍手術期中醫治療初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼圍手術期中醫治療初探

李芳梅 廖炳光 王超

青光眼是目前第二大致盲眼病,大部分患者需要手術治療。鑒于青光眼手術的并發癥較一般手術為多,而中醫中藥在圍手術期方面的治療有較好療效。故本文從前輩經驗出發,結合自身臨床實踐,對青光眼圍手術期中醫治療進行初步探討。

青光眼; 圍手術期; 中醫治療

青光眼是由多因素引起的一組以視神經凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病,病理性眼壓升高是主要危險因素,現在已成為全球第二位致盲眼病。《黃帝內經》的 《素問·經脈別論》篇中有“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行,” 的論述。高度概括了人體水液(也包括眼內房水)代謝的基本過程。邱立新認為所述水液代謝過程中的任何階段出現異常均可導致本病的發生。驟然出現的水液代謝障礙,應是導致原發性青光眼急性發作的主要矛盾方面。[1]綜合多位醫家的辨證論治體系,本病有肝膽火熾、痰火升擾、肝郁氣滯等實證;脾虛肝郁、肝腎兩虧、心肺氣虛等虛證;有陰虛風動、陰虛陽亢等虛實夾雜證。[2]杜紅彥等人的研究認為,本病初起表現為肝經實證,隨著病程的延長,原發性青光眼有從肝經實證經肝經虛證向脾腎虧虛證發展的趨勢,病證由實轉虛。[3]

在2014年1月到2016年1月治療的65例青光眼住院患者。其中急性閉角型青光眼患者7例,開角型青光眼5例,慢性閉角型青光眼47例,新生血管性青光眼6例。對于急性閉角型青光眼,發病時往往來勢兇猛,病情急驟,發病前均有受寒、感冒、或暴怒或憂郁的誘因,即驟然出現的水液代謝異常。而對于慢性閉角型青光眼及開角型青光眼,發現時往往是一眼處于晚期狀態僅有殘存視島,另一眼處于中期階,即病情虛實夾雜或已由實轉虛。所有住院患者均采取了手術治療。然而青光眼手術有較多的手術風險及手術并發癥。尤其對于術前眼壓不能降至正常,或者是術前僅存殘存視島的患者。因此筆者在圍手術期積極使用了中藥湯劑、院內制劑、針灸療法對患者病情進行干預。臨證中發現使用了中醫中藥療法后對術前緩解癥狀、術后減輕反應及治療并發癥,尤其在改善視功能等方面有良好作用。現將具體經驗介紹如下。

1 手術前中醫治療措施

1.1急性閉角型青光眼或慢性閉角型青光眼急性發作 急性閉角型青光眼表現為或因寒凝或因氣郁而導致水液運行不暢導致玄府閉塞。因此術前當以調理氣機,開通玄府為用藥重點,使氣血通暢。配合西醫治療而使眼壓得降,從而為手術順利進行創造條件。臨床上需注重結合全身癥候與眼局部表現進行整體辨證。有受涼或貪涼冷飲伴有鼻塞、流涕、表現者給予荊防敗毒散、吳茱萸湯、五苓散。若性急易怒,有情志過激之誘因而眼脹頭痛,眼壓高,兼見胸協脹滿,食少神疲,口苦咽干,舌紅苔黃,脈弦數,多屬肝郁化火。應舒肝解郁化火,選用丹梔逍遙散或者我院院內制劑疏肝解郁合劑(方藥組成: 桔梗 丹皮 黃芩 茺蔚子 車前子 葶藶子 防風 夏枯草 香附)。若眼脹痛,眼壓高,頭目眩暈兼見食少痰多,胸悶惡心,舌紅苔黃膩,脈滑,多屬痰火升擾。宜清熱化痰,和胃降逆,常用黃連溫膽湯。若出現頭痛如劈、目珠脹硬、視力銳減、眼壓升高、抱輪紅赤、白睛混赤腫脹、瞳神散大、前房極淺、惡心嘔吐、便秘溲黃,舌紅苔黃,脈弦數,為肝膽火熾,風火相煽,閉塞玄府。急宜清熱瀉火,平肝熄風,選綠風羚羊飲。

1.2慢性閉角型青光眼及開角型青光眼 若素體性情抑郁,眼脹不適,眼壓偏高,兼見胸協脹悶,不思飲食,苔白厚或白膩,脈弦,多屬肝氣郁結,水濕停滯。應舒肝理氣利水,常選用通玄解郁湯合五苓散。若時有視物昏蒙,目珠微脹,輕度抱輪紅赤兼有情志不舒,心煩口苦,舌紅,苔黃,脈象弦細者,為肝氣郁結,選用逍遙散加減。

1.3晚期青光眼 檢查可見視盤色蒼白,視野可見殘存視島。此時多為患病日久,可伴有頭暈失眠,精神倦怠,腰膝酸軟,或面白肢冷,舌淡苔白,脈細無力。為久病肝腎虧虛。選加減祝景丸,或我院院內制劑五子明目合劑(方藥組成:楮實子 菟絲子 五味子 茺蔚子 建曲 木瓜 丹參 丹皮)。同時加用針灸治療,主要穴位:精明、風池、太陽、四百、合谷、太沖、足三里、三陰交、配合光明、肝腎、腎腧等穴位。采用補法、每次一次,留針30分鐘。另外配合葛根素靜脈滴,一周后手術治療。在65例患者中,有17例晚期殘存視島患者,經上述治療后均未發生“熄滅現象”。

2 手術后中醫治療

2.1術后常規處理 王明芳教授認為手術類似外傷,術后易引動肝熱,故肝熱上擾為抗青光眼術后炎性反應的基本病機,當治以平肝熱。[4]以此理論為基礎,我院術后患者均口服清肝明目合劑口服(方藥組成:石決明 草決明 赤芍 麥冬 羌活 敗醬草 蒲公英 青葙子 南沙參 木賊)。經觀察發現,較單純局部點眼液者,聯合服藥者,術后反應輕,濾過泡局部充血不明顯,濾過遠期效果良好。

2.2術后前房積血治療 前房出血是青光眼術后常見并發癥。上述65例病例中,其中有4例出現了1度前房出血,1例出現2度前房出血,在術后1～3天出現。出血早期,血色鮮紅,給予以涼血止血為主。而眼內出血的特點是離經之血無竅道直接排出而易于留瘀,因此選用具有止血而不留瘀之生蒲黃湯加減。為了患者方便服用通常給予患者我院院內制劑散瘀止血合劑口服(方藥組成:生蒲黃 墨旱蓮 生地 丹參 丹皮 荊芥炭 郁金 川芎)。出血停止,血色暗紅,選擇既能活血化瘀又能行氣解郁的血府逐瘀湯。

2.3術后淺前房 青光眼施行濾過手術后淺前房,眼壓過低,多因濾過泡漏、炎癥、脈絡膜脫離所致。上述65例患者中有8例發生術后淺前房,其中1例合并發生脈絡膜脫離。常規給予阿托品散瞳,加壓包扎。合并脈絡膜脫離者采用靜脈滴注地塞米松,靜脈推注速尿處理。同時給予補中益補湯加減,炎癥重者加用石決明散。脈絡膜脫離者加用五苓散或加用我院院內制劑雙參益視液(藥物組成:黨參 白術 茯苓 丹參)。通過上述處理后7例在2～5天前房恢復正常,病情趨于穩定。1例因1周后前房形成仍不理想,遂行前房成形術,恢復正常。

2.4術后濾過泡形成不良眼壓不穩定 術后濾過泡形成不良,多由縫線過緊、或炎癥、出血阻塞濾道而導致濾過不通暢所致。因縫線過緊者給予適當拆除縫線。因炎癥,出血者為瘀滯水停,竅道閉阻。當治以活血通竅,行氣利水,臨床常用桃紅四物湯合四苓散加減。

2.5術后視力下降 青光眼術后視力下降,是由于眼壓突然降低,而引起眼球內壓力與顱內壓力失去平衡所致。為使二者保持平衡,須在術前用降壓藥使眼壓降到正常或稍低。對于術前不能用藥物將眼壓降至正常者,采用術前一天前房穿刺治療。術中應緩慢放出前房水。65例患者中有3例進行了前房穿刺治療。都保證了術前將眼壓降至正常。但65例患者中40例患者均出血不同程度的視力下降。臨證選用益氣活血利水藥治療,給予補中益氣湯合桃紅四五湯治療。3～7天后視力均恢復至術前。

2.6術后視功能保護治療 高眼壓是青光眼的危險因素,但單純用眼壓不能夠完全解釋青光眼視神經病變。臨床觀察發現即使術后眼壓控制理想,但患者視網膜神經纖維層持續丟失,視功能進一步下降。降眼壓是青光眼治療的必要手段,但單純降眼壓還是不夠。青光眼視神經保護治療仍然在研究中。西醫可以給予神經生長因子、鈣通道阻滯劑、抗氧化劑。中醫認為青光眼晚期視神經萎縮階段,為肝腎虧虛階段。因此臨床多給予杞菊地黃丸合四物湯以補益肝腎活血化瘀。但鑒于患者需要長期口服湯劑多有不便,多給予我院院內制劑五子明目合劑合劑口服,療效尚在觀察中。

3 小結

臨床上閉角型及以手術治療為首選,張舒心等人認為我國原發性開角型青光眼的治療應以手術優先的方案[5]。但是因術前眼壓的控制情況、患者病情程度、術后較多的手術并發癥及術后遠期效果等諸多因素,決定了青光眼手術做起來容易,而要有良好的術后效果尤其是遠期效果則實屬不易。尤其是對于晚期青光眼,視神經萎縮嚴重而僅存殘存視島的患者,其手術風險較一般的患者尤大。因此如何在提高手術技術的同時,運用中醫中藥做好圍手術期的干預治療,是值得探討的問題。筆者借鑒了前輩和同仁的臨床經驗試圖做一些探索,雖有一定效果但仍需要繼續做深入、細致的研究,以期望最大的發揮中醫中藥在圍手術期的治療作用,提高手術成功率,減少手術并發癥,減少術后反應,提高治療效果。

[1] 邱禮新.“黃帝內經”水液代謝理論在原發性急性青光眼中醫治療中的運用[J].中國中醫眼科雜志,2015,25(4)：290-292.

[2] 黃小瑛,王幼生 .原發性青光眼中醫辨證分型與視野損害的關系[J].新中醫,2001,33(11)：32-33.

[3] 杜紅彥,王幼生,李景恒.114例原發性青光眼中醫證型分析[J].中醫雜志,2007,48(11)：1010.

[4] 王萬杰,周華祥,繆馨.王明芳教授治療青光眼圍手術期的經驗[J].成都中醫藥大學學報,2007,30(4):18.

[5] 張舒心,唐炘,劉磊.青光眼治療學[M].第二版.

DiscussionoftheTCMtreatmentpreandpostglaucomaoperation

LIFang-mei,LIAOBing-guang,WANGChao

(TCMHospitalofMianyangCitySouthofOphthalmicBranch,Mianyang,Sichuan,621000)

Glaucoma is the second most common blind disease,and most of the patients need surgical treatment.In view of the complications of glaucoma surgery,more than the general surgery,and the traditional Chinese medicine in the perioperative treatment has a good effect.Therefore,this article concludes the experience of predecessors combined with their own clinical practice,and discusses the treatment of Chinese medicine preoperation.

Glaucoma; Perioperative period; Chinese medicine treatment

621000，四川綿陽，綿陽市中醫醫院南橋眼科分院

李芳梅，E-mail:269673010@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.016

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