彭順林教授辨證論治鼻鼽臨床經驗淺談

陳伊芮 趙庚雷 彭秀 聶江洪 彭順林

彭順林教授辨證論治鼻鼽臨床經驗淺談

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彭順林教授從醫30余年,在辨證論治鼻鼽方面積累大量經驗,特別是其自擬攝涕止鼽顆粒,臨床上治療鼻鼽收到滿意的療效,本文主要介紹彭順林教授辨證治療鼻鼽的臨床經驗。

鼻鼽； 臨床經驗； 彭順林； 辨證論治； 病案舉例

“鼻鼽”屬祖國醫學的范疇,相當于西醫的變應性鼻炎,臨床上多以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕為主要表現。近幾年來,該病的患病率呈明顯增加的趨勢,世界范圍內的患病率大約在15%～20%,我國的患病人數超過5千萬,高發地區已達34.31%[1]。導師彭順林教授長期從事變應性鼻炎的基礎及臨床研究,善從機體的整體出發結合中醫辨證論治等方面治療鼻鼽,已有研究表明其總有效率達90.44%,且遠期療效穩定達84.21%[2],取得了滿意的臨床療效。現將其經驗自擬方及辨證施治思路淺析如下。

1 病因病機

《禮記·月令》中有“季秋行夏令,則其國大水,冬藏殃敗,民多鼽嚏。”首次提到了“鼻鼽”。而前人已認識到鼻鼽的發生與氣候變化有著密切的關系。《素問·脈解》正式命名為鼻鼽。中醫認為本病發病為肺氣虛弱,正氣不足,衛表不固,外邪乘虛而入,或為感受花粉、灰塵及不潔之氣所致；總的來說內因多以肺氣虧虛為主,與脾、腎虧虛也有一定關系。導師彭教授認為,肺腎陽虛是鼻鼽的主要病機。

2 辨證論治

2.1 脾腎陽虛,溫煦失職

腎位于下焦,藏精,主水液,主納氣,腎的開闔作用影響著人體津液代謝平衡。肺的宣降,脾的運化輸布,腎的氣化是機體水液代謝的中心環節。《普濟方·卷二十二》提到腎的重要性:“水旺則金旺,子能令母實,肺者腎之母。”說明腎與肺的重要相關性,而關于“嚏”與腎的關系,內經多處提及,《素問·刺禁論》:“刺中腎,六日死,其動為嚏。”《素問·宣明五氣論篇》有“五氣所病…腎為欠,為嚏”。此外,《素問·陰陽應象大論》:“年六十,陰痿,氣大衰。九竅不利,下虛上實,涕泣具出矣”重點強調腎虛鼻涕失制的病機。《類證治裁·卷之二》曰:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。”闡明正常的呼吸運動是肺腎相互協調的結果,腎氣足,攝納有職,肺肅降正常,方可納氣于腎,鼻竅得利。如先天稟賦不足,后天失養,勞倦過度,均可致腎陽不足,肺失溫煦,寒水上泛于鼻。臨床上鼻鼽緩解期多表現為此。具體常表現為鼻癢,噴嚏連作,流清涕量甚多,體格檢查鼻粘膜及雙下鼻甲明顯腫脹,色蒼白,各鼻道可見水樣分泌物,可伴有腰膝酸軟,四肢不溫,怕冷等癥,舌質淡,苔薄白,脈沉細。皆表現為腎陽不足。對于此型患者,導師認為,肺腎陽虛,鼻失溫養是發為鼻鼽的重要病機之一,此時期外邪已退,肺腎不足,治當以培土生金,固本溫陽,在治法上提出了益肺腎之氣、溫陽通竅、攝涕止鼽之法。遣方用藥上總結臨證經驗所得,歸納總結出益氣溫陽方-攝涕止鼽湯,應用于臨床并獲得滿意療效。方由黃芪25 g,炒白術20 g,干姜10 g,肉桂、附子、防風各15 g,細辛3g組成。方由玉屏風散加減所得,方中所加附子辛、甘,大熱,干姜辛、熱,肉桂辛、甘,大熱,直入三陰,共湊溫陽散寒之功；細辛善于祛風散寒。總觀全方,在前方基礎上側重補益肺脾之氣,溫肺腎之陽,共達益氣溫陽之效。若鼻癢甚,可加蟬蛻10g祛風止癢；風寒外襲,可加紫蘇葉、荊芥各15g解表散寒；鼻流清涕量多,可加烏梅加強收斂固澀等,需要注意的是方中附子、干姜屬大辛大熱之品,臨床需靈活運用,并注意及煎服方法。

2.2 肺氣虧虛,衛表不固

肺位于上焦,為嬌臟,主氣司呼吸,其為華蓋,不耐寒熱,易受外邪侵襲。肺開竅于鼻,外合皮毛,肺氣虧虛,衛表不固,腠理疏松,外邪易侵犯,則肺失宣降,水液通調不利,津液停聚,鼻竅壅塞,遂致鼻鼽。而這里所指外邪多以寒邪居多,筆者跟師學習過程中也多見此證,患者患病初期大多表現為此。再者《醫門法律·肺癰肺痿門》曰:“人身之氣,享命于肺,肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行”。說明肺氣作為一身之氣推動人體氣機之運行,使得氣的升降出入運動正常。《諸病源候論·卷二十九》又曰“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津涕不能自收。”闡明肺臟有寒,外邪侵襲乘于鼻而入肺,若肺氣虛則風寒之邪犯肺,邪正相搏,機體欲驅邪外出,則突發鼻癢,頻作噴嚏；氣虛不攝津,故見涕清如水,不能自止,鼻粘膜蒼白腫脹；肺氣不足,故見氣短懶言,畏風,怕冷,自汗等。此型屬臨床最常見類型,主要采用益氣固表,輔之疏風散寒、祛邪通竅之法。導師常用其自擬經驗方進行加減治療。原自擬方主要藥味為:生黃芪25g,生白術20g,防風、路路通、藿香各15g,生白芍、地龍、五味子、石菖蒲、桂枝、辛夷各10g,細辛3g。方中黃芪用量最大,性甘溫,內可大補肺氣,外可固表實衛；白術健脾益氣,助黃芪以加強益氣固表之力,兩藥合用,使氣旺表實；防風走表而散風御邪,黃芪得防風,則固表而不留邪,防風得黃芪則祛風而不傷正；細辛、辛夷善于祛風散寒,通鼻竅；石菖蒲、藿香芳香走竄通鼻竅；地龍、路路通祛風止癢；肺氣虛者,針對此證型,鼻流清涕量多者,外加五味子或烏梅以收斂固澀。若鼻癢甚者,將細辛改蟬蛻10g,以加強止癢之功效,并隨癥加減。對于此證,彭教授強調強身健體,增強機體自身抗邪能力,避免接觸過敏源等以預防本病的發生。

2.3 肺脾氣虛,濕濁內生

脾位于中焦,主運化,為后天之本,氣血生化之源,肺的宣發肅降,有賴于脾的運化,脾氣虛者,影響肺的宣發肅降功能,所以本病亦多見脾氣虛,或者肺脾氣虛。《脾胃論·脾胃盛衰論》“肺金受邪,由脾胃弱不能生肺乃所生病也”。又恰如《素問·玉機真藏論》曰:“中央土以灌四旁…其不及,則令人九竅不通”。可見肺所主之氣皆依賴于脾運化水谷精微之功能,脾虛則精微不能輸布致肺氣不足,津液停聚,寒濕凝滯鼻部,再者脾虛精微亦不能上榮于鼻,皆可引起鼻部的相關癥狀。此證患者常表現為嚴重的鼻塞、鼻流清涕量較多、打噴嚏、兼見脾氣虛脘腹脹滿、食后益甚、大便溏稀、完谷不化,舌淡胖,苔白膩,脈沉緩等癥。四川氣候潮濕而多雨,脾喜燥惡濕,濕易困脾,同時夏季多熱,濕易從熱化,故導師所治此地患者易表現為濕熱癥候。彭教授強調肺、脾、腎虛是鼻鼽發病的重要內因的同時,也注重強調脾虛濕困及濕邪化熱在鼻鼽發病的作用,治療上宜健脾補氣固表結合清熱化濕,在上述自擬方的基礎上將黃芪減量至20g,去辛夷、藿香加薏苡仁25g、佩蘭10g,砂仁10g,加強其行氣寬中、醒脾化濕之功；外加趕黃草3g(重者可用到6g)以清熱祛濕。對于此型,彭教授強調注重調暢情志,若情志失調、思慮過度,飲食不節可損及脾氣,致脾氣虛弱,進而傷及肺氣,從而影響肺竅一鼻。

3 病案舉例

郭某,女,25歲,2016年3月7日初診。主訴:反復鼻塞,噴嚏伴鼻癢,清涕 2年,加重1月。每次發作時自行服用抗過敏藥物,癥狀有所改善,一旦停藥則上訴癥狀再次出現,每遇季節變換,尤以花粉季節上述癥狀加重。診見:持續性鼻塞,清涕,陣發性鼻癢,遇刺激性氣味則噴嚏不止,兩眼發癢,嚴重影響其生活、工作,面色晄白無華,怕冷,尤其冬季手腳不溫,納呆,寐可,舌胖大邊有齒痕,脈沉細。鼻內鏡檢查:鼻黏膜色蒼白,雙側中、下鼻甲色淡腫脹,下鼻道及鼻咽部見大量水樣分泌物潴留,懸雍垂稍水腫。診斷為鼻鼽。辨證為肺脾氣虛,腎陽不足。治以溫補腎陽、益氣健脾。處方:黃芪、薏苡仁各25g,白術、防風、白芍各15g,肉桂、附子(先煎1小時)各15 g,干姜、蟬蛻、紫草、烏梅各10 g；5劑,水煎,每日一劑,一日三次,每次120ml,飯后半小時溫服。囑其飲食清淡,加強身體鍛煉,避風寒。二診:上述癥狀均有所減輕,比較明顯減輕的癥狀為清涕、噴嚏,仍有鼻塞、鼻癢,改善相對不明顯。查見:雙下甲色淡,鼻底見少量分泌物,雙側下鼻甲仍較腫脹。治療仍守上方,肉桂改為桂枝15g,去紫草,烏梅加黃精25 g,桑葉15g,砂仁10 g(后下);5劑,如前煎服。三診,癥狀基本消失,晨起偶有噴嚏、鼻癢、鼻塞,納、寐尚可,舌紅、苔薄白,脈數,守上方7劑以固本。服藥后諸癥基本消失。6月后隨訪,偶有發作,但程度較輕。

4 結語

彭教授認為鼻鼽為反復發作性疾病,單靠西藥雖能短期內有效緩解癥狀,但遠期療效較差,遇季節變化及刺激性氣味容易誘發,且癥狀較重,中醫認為病久及腎,腎陽虛與鼻鼽的發生也有著密切的聯系,在導師臨證中也發現這類病人呈逐年增多的趨勢,所以在臨證用藥中導師特別注重溫補脾腎之陽,固護人體元陽,以達到驅邪外出的目的。筆者認為第一:中藥治療鼻鼽,既有毒副作用問題,又有藥源問題,我們應尋求更多的非藥物治療方法配合中藥治療,類似于針灸、按摩、三伏貼、三九貼都有良好的治療作用；第二:在治療鼻鼽過程中,針對不同地區、不同民族的不同特點,做出相應個體化的診療方案。第三:攝涕止鼽湯方中含辛甘大熱之品,用藥時應尤其注意煎服法,注意患者用藥后對藥物反應情況,用藥過程中如出現鼻干,鼻出血,口腔潰瘍等癥,應根據病情酌情減量使用。

[1] 劉禹欣,李淑瑤.過敏性鼻炎流行病學及中醫藥治療現狀 [J].內蒙古中醫藥,2016,5:148.

[2] 彭順林,鐘渠,袁曉輝.攝涕止鼽顆粒治療常年性變應性鼻炎42例臨床觀察 [J].中醫雜志,2004,45:836-837.

ProfessorPengShunlin'sclinicalexperienceinthetreatmentofallergicrhinitisaccordingtosyndromedifferentiation

CHENYi-rui,ZHAOGeng-lei,PENGXiu,NIEJiang-hong，PENGShun-lin

(1.ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.AffiliatedHospitalChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610072)

Peng Shunlin,a professor who has been working in clinic for more than 30 years,has accumulated a lot of experience,especially his shetizhiqiu Granules has

satisfactory results.In this study,we introduce the clinical experience of Professor peng when treating Allergic rhinitis according to syndrome differentiation.

Allergic rhinitis； Clinical experience； PENG Shunlin； Syndrome differentiation； Case

國家自然科學基金面上項目(81273812)

1.610075，四川成都，成都中醫藥大學；2.610072,四川成都，成都中醫藥大學附屬醫院

彭順林,E-mail:ps16@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.04.018

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