原發性十二指腸腫瘤的臨床研究進展

張 睿，宋 彬，金殷植，季福建

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

*通訊作者

原發性十二指腸腫瘤的臨床研究進展

張 睿，宋 彬*，金殷植*，季福建

(吉林大學中日聯誼醫院 胃腸結直腸肛門外科，吉林 長春130033)

原發性十二指腸腫瘤(PTD)是指發生在十二指腸各個部位的腫瘤,不包括胰頭、膽總管末端及Vater壺腹部的腫瘤。PTD分為原發性十二指腸良性腫瘤(PBTD)與原發性十二指腸惡性腫瘤(PMTD)。PTD發病率小于胃腸道腫瘤的1%,其中PBTD占PTD發病率的25%[1]。PMTD好發于中年人，男性多于女性，好發于十二指腸降段乳頭區。因為十二指腸與膽總管、膽囊、胰腺、下腔靜脈、腸系膜上動、靜脈等重要結構毗鄰，使PTD缺乏特異臨床表現，導致PTD早期診斷困難。目前PTD診斷主要依靠其臨床表現及輔助檢查。輔助檢查包括胃十二指腸鏡、超聲內鏡、上消化道造影、腹部超聲、腹部CT、磁共振成像等。PTD首選手術治療。近年隨內窺鏡技術和影像學檢查方法的發展，病理學診斷能力的提高，為診斷PTD提供了多種手段。早期診斷與治療對PTD患者預后具有重要價值。現對PTD的診治進展進行綜述。

1 病理分型和臨床表現

1.1 病理分型

PBTD病理分型以腺瘤最多，其他包括Brunner腺瘤、間質瘤、平滑肌瘤，錯構瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。張維健等[2]報道44例原發性良性十二指腸腫瘤中腺瘤12例，Brunner腺瘤8例，間質瘤20例，胃泌素瘤、淋巴管瘤、錯構瘤、血管瘤各1例。直徑2厘米或以上的腺瘤，或高度不典型增生的腺瘤易癌變，應手術切除[3-5]。

PMTD病理分型以腺癌和平滑肌肉瘤為主，還包括惡性淋巴瘤、類癌、纖維肉瘤、黑色素瘤等。PMTD形態可表現為潰瘍型、息肉型、縮窄型及彌漫浸潤型，以息肉型、潰瘍型為多。呂厚君等[6]報道45例原發性十二指腸惡性腫瘤中腺癌33 例，惡性間質瘤7例，平滑肌肉瘤2例，低分化腺鱗癌2例，類癌1例。

1.2 臨床表現

PBTD缺乏特異臨床表現，常見癥狀為上腹部不適和上消化道出血。Yan 等[1]報道18例原發性十二指腸良性腫瘤中腹部隱痛不適14例；黑便10例，其中貧血7例；黃疸4例；嘔血、體重減輕、急性胰腺炎病史各1例。

PMDT臨床癥狀可表現為：①消化道不典型癥狀：上腹部隱痛、不適、厭食。②腸梗阻癥狀：惡心、嘔吐、腹脹，多見于腫瘤生長速度快，阻塞腸腔造成梗阻。③消化道出血：表現為隱形出血或顯性出血。④體重下降、貧血：多見于腫瘤晚期、病史長的患者。⑤腹部腫塊少見。⑥黃疸：多見于乳頭部的腫瘤，容易阻塞胰膽管開口出現黃疸。腫瘤因生長位置、生長方式不同，存在臨床表現差異性。Poultsides等[7]報道122例十二指腸腺癌中腹痛(39%)，體重減輕(35%)，黃疸(25%)，十二指腸梗阻(25%)，上消化道出血(24%)。

2 診斷

2.1 內鏡檢查

內鏡檢查是PTD診斷的首選檢查。PTD主要發生于十二指腸的第1或第2段，第3、4段相對較少，內鏡檢查困難[1]。內鏡因自身盲區和病變腸管結構改變，使第3、4段腫瘤觀察受限，若聯合十二指腸氣鋇雙重造影檢查，則可提高檢出率。十二指腸鏡效果較胃鏡好。十二指腸鏡可直接觀察腫瘤位置、大小、形態、腸腔內情況，還可取活檢行病理學檢查。胃十二指腸鏡確診率為91.1%[6]，因此內鏡在PTD早期診斷中具重要價值。

膠囊內鏡(capsule endoscopy，CE)是一種非侵入性檢查，通過無線內鏡裝置獲取胃腸道影像，動態探查全部小腸。CE主要用于評估隱性消化道出血和克羅恩病。CE診斷小腸腫瘤隱性消化道出血的敏感性和特異性分別為88.9%-95%和75%-95%[8,9]。合理利用CE可提高十二指腸第3、4段腫瘤的確診率。

經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)能直視十二指腸乳頭并鉗取病變組織行病理學檢查，可明確診斷并指導治療。ERCP在十二指腸乳頭癌的診斷和姑息治療中具有重要意義，是診斷十二指腸乳頭癌的最佳方法[10]。韓巖智等[10]報道39例十二指腸乳頭癌患者中，ERCP確診率為100%。ERCP為有創檢查，可能出現急性胰腺炎、出血、穿孔等并發癥，也無法確定腫瘤局部淋巴結轉移和遠處轉移情況。

2.2 超聲內鏡(EUS)

EUS具有內鏡和超聲功能，可對腫瘤起源層次及血管侵犯情況進行準確判斷，鑒別十二指腸外源性腫瘤侵及。EUS也用于胃腸道腫瘤術前TNM分期。EUS評估腫瘤侵犯血管的敏感性為73%，特異性為90.2%[11]。EUS聯合細針穿刺病理學檢查可提高確診率。

2.3 上消化道造影檢查

上消化道造影檢查，特別是低張十二指腸造影檢查，能發現腫瘤位置、浸潤范圍、腸腔結構變化，還可鑒別器質性和功能性狹窄，但不能了解腸腔外情況。PBTD低張十二指腸造影常表現為類圓形充盈缺損,邊界清楚，局部黏膜受推移，而PMTD表現為形態不規則的較大充盈缺損,菜花狀,腫瘤局部腸黏膜中斷破壞,腸壁僵硬、管腔狹窄[12]。PTD低張十二指腸造影檢查特異性為58.1%、敏感性為93.5 %,聯合CT檢查特異性可達90.9%[12]。

2.4 B超檢查

B超能顯示PTD的部位、大小、形態 、浸潤深度、與毗鄰臟器間關系，還能發現腹腔臟器轉移和膽道系統梗阻征象。因受腸腔內氣體干擾，B超對乳頭部和膽總管下端觀察具有局限性，也不能確定腫瘤性質。B超確診率為26.7%[7]。

2.5 多排螺旋CT(MDCT)

目前MDCT是PTD的常規微創檢查方法，在PTD的診斷及鑒別診斷中具有重要意義。MDCT對腫瘤定位準確，可判斷腫瘤起源、生長方式，觀察腫瘤大小、密度、形態，是否存在壞死、鈣化，是否存在鄰近臟器和周圍淋巴結浸潤情況。根據PTD強化特點，能對腫瘤特征性征象做出良惡性及病理分型推斷，有利于腫瘤術前評估及分期[13]。有學者認為腹部CT對小于2 cm的PTD診斷準確性不佳，敏感性為94%，特異性為82%[14-16]。

2.6 磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管造影(MRCP)

MRI對軟組織敏感，能清楚顯示十二指腸乳頭腫瘤形態、信號特征及與周圍組織結構的解剖關系。MRCP可直接顯示腸腔內充盈缺損和腫瘤引發膽胰管擴張的形態與程度。MRI聯合MRCP具有高顯示率、無創傷、無輻射、無并發癥等優點，可作為十二指腸乳頭部腫瘤和繼發性低位膽道梗阻的首選檢查方法[17]。

2.7 正電子發射型斷層掃描/計算機斷層掃描(PET/CT)

PET/CT是近年迅速發展起來的一種融合功能代謝與解剖形態的顯像技術。PET/CT是全身惡性腫瘤的一種篩查方法，可發現癌癥并鑒別腹部腫瘤的良惡性[18]。袁崇德等[19]報道36例PMTD患者中，8例行PET/CT檢查，提示腸腔狹窄、腸壁增厚7例，提示占位病變及周圍淋巴結腫大4例，提示肝臟和腹腔轉移1例。PET/CT檢查費用昂貴，臨床應用較少。

2.8 數字減影血管造影(DSA)

DSA對血供豐富的PTD定位準確，可顯示其大體輪廓。當腫瘤破裂出血時，可行栓塞止血治療。DSA有助于PTD的術前評估，指導治療方案制定。

2.9 實驗室檢查

目前PTD尚無特異性腫瘤標志物。CA199、CEA在PMTD中檢出率相對較高。近年有學者提出趨化因子CXCL12和其受體CXCR4過度表達與原發性十二指腸腺癌的發生、轉移、預后關系密切，可能成為該病的一種新型腫瘤標志物，評估腫瘤發生、轉移、預后，為分子靶向治療指引方向[20]。

3 手術治療

隨影像學與內鏡技術迅速發展，PTD早期診斷率逐漸提高，一旦確診，無論良惡性均首選手術治療。選擇何種手術方式治療PTD仍有爭議，根據腫瘤位置、良惡性程度、腫瘤分期、病變范圍、有無轉移、全身情況、術者經驗等不同有所差異。由于十二指腸解剖學位置復雜，手術切除PTD難度較大。術中快速冰凍切片病理可明確腫瘤性質，指導術式選擇。常見的手術方式如下：

由于PTD最常見的發病部位是乳頭區，與胰腺、膽管之間解剖關系密切，PMTD易侵犯胰腺、膽管，因此胰十二指腸切除術成為臨床常用首選術式。胰十二指腸切除術能完整切除腫瘤，徹底清掃胰腺和肝十二指腸韌帶周圍淋巴結，遠期療效較好，適用于十二指腸各段惡性腫瘤。對于未侵及胃竇、幽門或第5、6 組淋巴結的十二指腸腫瘤可行保留幽門的胰十二指腸切除術，手術創傷較小，療效與PD術相似[21]，還有學者認為該術也適用于十二指腸第2、3段癌[7]。目前腹腔鏡胰十二指腸切除術是公認的難度最高、操作最復雜的腹腔鏡手術，與開腹手術相比具有創傷小、出血少、恢復快等優點，因該術對術者手術經驗及器械要求較高,目前臨床中尚未廣泛開展。節段性十二指腸切除術手術切除范圍小，淋巴結清掃不徹底，為非根治性手術，主要適用于病變范圍小、界限清楚、漿膜未受侵的早期小病灶，或高齡、全身狀況差不能耐受根治性術的患者，特別適用于十二指腸3、4段腫瘤患者。局部腫瘤切除術適用于T2N0M0以下的全部PTD病人[22]，若術中病理切緣呈陽性，可擴大切除范圍或改行PD術。內鏡治療是PTD微創治療的重要進展，其安全性與有效性已被公認。內鏡治療適用于良性腫瘤、乳頭腺瘤、部分早期惡性腫瘤、惡性腫瘤導致十二指腸梗阻無法手術的姑息治療[23]，腫瘤晚期十二指腸狹窄可經內鏡置入自膨式金屬支架治療梗阻，提高患者生存質量。旁路手術適用于腫瘤晚期伴有十二指腸梗阻或膽道梗阻的患者，以緩解梗阻，提高患者生活質量[24]。

4 其他治療

當前PTD的輔助或新輔助治療效果仍不明確。有學者認為輔助放化療常用于淋巴結轉移的患者，但未能延長總存活率及減少復發[7]。Kelsey等[25]報道32例十二指腸腺癌，將只接受手術與術后輔助放化療的患者相對比，結果未發現總存活率(44%vs.57%),無病生存率(44%vs.54%)及局部控制(49%vs.70%)有顯著改善。中醫藥治療可減輕放、化療的毒副作用,調整免疫功能。

5 預后

PBTD預后較好，PMTD預后差，術后復發常在遠處。目前對于PMTD預后因素結論并不一致。PMTD預后因素可能包括腫瘤的可切除性、直徑、組織學分級、與鄰近組織浸潤程度及是否存在遠處轉移。還有學者研究認為腫瘤大小、十二指腸內腫瘤位置、腫瘤局部侵及深度、局部淋巴結轉移、腫瘤分化程度、腫瘤侵及胰腺并不能預測預后[26]。Hurtuk等[27]認為腫瘤大小不是手術切除十二指腸腺癌的決定性因素，較小的腫瘤可能更具侵襲性。Poultsides[7]等報道十二指腸腺癌胰十二指腸切除術后5年總生存率48%，10年生存率41%，5年生存率隨淋巴結轉移數目增加而降低，無淋巴結轉移、淋巴結轉移1到3個、淋巴結轉移4個以上的5年生存率分別為68%、58%、17%。Sarela等[28]第一次證明了徹底清掃淋巴結對于十二指腸腺癌準確分期的重要性，并指出淋巴結分期預后判定至少需要15個區域淋巴結病理學檢查結果。Cecchini 等[29]報道患者術后3年、5年總生存率分別為57%、42%，未手術患者3年、5年總生存率分別為2%、0，無淋巴結轉移、伴有淋巴結轉移、無神經侵襲及伴神經侵襲患者的5年總生存率分別為62%、25%、56%、19%，因此神經侵襲是十二指腸腺癌最重要獨立預后因素，可能指導未來的輔助靶向治療。

6 結語

綜上所述，PTD發病率低，早期無特異性表現，早期診斷困難，其中PMTD預后差。十二指腸鏡是PTD首選檢查方法。目前推薦聯合多種檢查方法提高早期確診率。早期診斷與治療可以提高生存率。臨床醫生應提高對該病的警惕性，加強認識，減少誤診、漏診。PTD的治療主要以手術為主輔助放化療的綜合治療。手術方式主要因腫瘤位置、大小、性質、鄰近臟器浸潤程度、有無淋巴結轉移、遠處轉移、患者耐受能力等因素影響，而存在多種術式。PMTD首選胰十二指腸切除術。PBTD可選擇節段性十二指腸術、局部腫瘤切除術、內鏡治療。腫瘤晚期可選擇旁路手術，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。內鏡和腹腔鏡技術具有微創優勢，是PTD重要的診治方法。期待隨診治方法的不斷進步與完善，可使PTD患者的獲得更好的預后。

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