丙種球蛋白無反應性川崎病的臨床特點及危險因素分析

梁 雪，金蓮花，張 勝，樸金花

(吉林大學第一醫院 小兒心血管科,吉林 長春130021)

*通訊作者

丙種球蛋白無反應性川崎病的臨床特點及危險因素分析

梁 雪，金蓮花，張 勝，樸金花*

(吉林大學第一醫院 小兒心血管科,吉林 長春130021)

川崎病(KD)也稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種好發于5歲以下兒童以全身小血管炎為主要病變的急性發熱出疹性疾病。目前在發達國家或地區已成為最常見的后天性心臟病，其病因尚未明確[1]。其主要治療方法為大劑量靜脈注射丙種球蛋白，以改善臨床癥狀及預防冠狀動脈擴張。但臨床中仍有部分患兒對首次應用丙種球蛋白無反應，從而延長病程并增加了冠狀動脈擴張的風險。因此，本研究回顧性分析我院2009年1月至2014年12月收治的川崎病患兒的臨床資料，總結丙種球蛋白無反應性川崎病的臨床特點，并進行危險因素分析，進而為該病的防治提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2009年1月至2014年12月確診為川崎病患兒的臨床資料，診斷標準采用第7次世界小兒川崎病研討會修訂的診斷標準[2]，符合川崎病診斷標準者共635例；丙球無反應性川崎病的診斷標準：KD患兒在發病10天內接受IVIG2 g/kg治療，無論一次或分次輸注48小時后體溫仍高于38℃，或給藥2-7天(甚至2周)后再次發熱，并符合至少一項KD診斷標準者[3]。排除標準：丙種球蛋白過敏者2例，未應用丙種球蛋白者52例，入院前已應用丙種球蛋白者1例，數據不全者24例。

1.2 方法 收集符合納入標準川崎病患兒的一般資料(性別、年齡、入院時間)；臨床表現(發熱、皮疹、四肢改變、球結膜充血、口唇改變、頸部淋巴結腫大、肛周脫皮、卡痕等)；實驗室檢查資料(白細胞計數、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板、CRP、血沉、白蛋白、肺炎支原體/衣原體抗體、冠狀動脈擴張情況)。

2 結果

2.1 IVIG無反應性川崎病的發病特點及一般特征 診斷為KD并接受大劑量IVIG者共556例，1g/(kg.d)*1者23例，1g/(kg.d)*2者445例，2 g/(kg.d)*1者6例，400-667 mg/kg.d連用3-5天者69例，其他13例；其中IVIG敏感組500例，IVIG無反應組56例，IVIG無反應性川崎病的發生率為10.1%。IVIG無反應組男33例(58.9%)，IVIG敏感組男298例(59.6%)，差異無統計學意義(P>0.05)；IVIG無反應性川崎病多見于3歲以下兒童，但各年齡段差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 IVIG無反應性川崎病的危險因素分析 IVIG無反應組與IVIG敏感組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)；IVIG無反應組與IVIG敏感組臨床表現比較見表1，其中IVIG無反應組發熱時間較IVIG敏感組長，四肢改變發生率較敏感組高，且差異均具有統計學意義(P<0.05)；IVIG無反應組與IVIG敏感組各實驗室檢查指標比較見表2，其中IVIG無反應組中性粒細胞百分比、血小板計數較IVIG敏感組高，且差異具有統計學意義(P<0.05)；IVIG無反應組血紅蛋白、白蛋白較IVIG敏感組減低，且差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 IVIG無反應組合并冠狀動脈擴張情況 IVIG無反應組病例中，合并冠狀動脈擴張者23例(41.1%)，與IVIG敏感組相比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 Logistic回歸分析 通過Logistic分析顯示發熱時間較長是IVIG無反應性川崎病的獨立危險因素。見表3。

表1 IVIG無反應組與IVIG敏感組臨床表現比較

表2 IVIG無反應組與IVIG敏感組實驗室指標比較

表3 IVIG無反應性的Logistic回歸分析

3 討論

川崎病是一種全身小血管炎性疾病，其病因不明，多與感染后引起機體免疫異常有關，其主要危害為引起冠狀動脈擴張，嚴重者可出現心肌梗死、猝死。國外Bhagwat A等報道[4]，部分成年人在無明顯誘因下發生冠狀動脈狹窄，這部分患者在兒童時期明確存在KD。目前大劑量靜脈注射丙種球蛋白是治療該病的主要方法，但仍有部分患兒對首次應用IVIG無反應，據國內外報道[5-7]，約有10%-20%的KD患兒存在IVIG無反應性，本研究發現IVIG無反應性的發生率為10.1%，與國內外報道相一致。同時IVIG無反應性增加了冠狀動脈擴張的風險[8-10]，本研究發現IVIG無反應組冠狀動脈擴張的發生率為41.1%，韓國Sang Min Lee[6]等報道IVIG無反應性川崎病冠脈擴張的發生率為63.6%，國內譚志紅等[11]報道IVIG無反應性川崎病冠狀動脈擴張的發生率為40%。

本研究發現，IVIG無反應組與IVIG敏感組比較表明，性別、年齡差異無統計學意義，與韓國Sang Min Lee的報道相一致[6,12]，臨床表現IVIG無反應組發熱時間較敏感組長，四肢改變發生率較敏感組高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。有研究報道[13]，首次應用丙種球蛋白后有11%的患兒出現IVIG無反應，但只有1例后期出現冠狀動脈瘤(CAA)，故發熱時間長是IVIG無反應性的危險因素，但發熱時間較長不一定合并CAA。本研究還發現IVIG無反應組NE%、PLT較IVIG敏感組升高，HGB、白蛋白較IVIG敏感組減低，且上述差異均具有統計學意義(P<0.05)。中性粒細胞是一種炎癥指標，其值越高表示炎癥反應越嚴重，有研究表明[14]，KD急性期循環中的中性粒細胞升高，它的作用是加強炎癥因子的釋放，如中性粒細胞彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等，從而引起這些炎癥因子對組織的自我損傷。因此，中性粒細胞可能與KD急性期血管內皮損傷的病理機制有關。PLT不僅有凝血的功能，它在炎癥反應的急性期也有一定的作用，它可以釋放一些具有生理活性的物質與白細胞及血管內皮細胞間相互作用從而引起炎癥反應。該報道中還指出中性粒細胞-血小板的聚合物可以產生更快、更強的炎癥反應，從而造成對機體的損傷，且KD血管炎癥反應急性期中性粒-血小板聚合物間的相互反應比其他細菌感染的炎癥反應更顯著。

綜上，發熱時間較長、四肢指端改變、中性粒細胞升高、血紅蛋白減低、白蛋白減低、血小板升高的KD患兒應高度注意IVIG無反應性的可能，做到早發現、積極治療，以縮短病程及減低冠狀動脈擴張的風險危險。

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1007-4287(2017)04-0679-03

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