結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)血管解剖的研究進(jìn)展

牟勝男，付 宇，王 權(quán)，佟偉華，王景宇，楊 琪，張惠茅*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.放射線科；2.胃結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)血管解剖的研究進(jìn)展

牟勝男1，付 宇1，王 權(quán)2，佟偉華2，王景宇1，楊 琪1，張惠茅1*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.放射線科；2.胃結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春130021)

直腸系膜全切除術(shù)已經(jīng)成為直腸癌低復(fù)發(fā)率及較好預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式。在過去的20年，由于腹腔鏡較開腹手術(shù)在結(jié)腸癌的應(yīng)用中有許多優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用已經(jīng)顯著增多。然而腹腔鏡也有其局限性，如局限的操作視野、缺乏觸覺、缺少對(duì)結(jié)構(gòu)的三維立體感知、無法恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行組織操作、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加了內(nèi)臟及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在患者存在血管結(jié)構(gòu)的解剖變異或內(nèi)臟肥大時(shí)。初學(xué)者腹腔鏡術(shù)中多由于異常血管損傷的意外出血而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本文闡述了近十年來結(jié)腸癌相關(guān)血管解剖變異的研究情況，希望能夠?yàn)槠渌芯空呒芭R床醫(yī)生提供參考和借鑒。

1 結(jié)腸癌相關(guān)血管解剖

1.1 右半結(jié)腸的動(dòng)脈解剖

右半結(jié)腸動(dòng)脈解剖相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果根據(jù)研究方法分類(如表1)。回結(jié)腸動(dòng)脈常存在，中結(jié)腸動(dòng)脈出現(xiàn)幾率為70%-100%，而右結(jié)腸動(dòng)脈變異較大，出現(xiàn)幾率為12%-92%，中結(jié)腸動(dòng)脈可有多重分支。回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈跨越腸系膜上靜脈方式(如圖1)。當(dāng)回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，回結(jié)腸動(dòng)脈與右結(jié)腸動(dòng)脈跨越腸系膜上靜脈的方式被定義為后方和前方兩種(如表1)。關(guān)于中結(jié)腸動(dòng)脈，所有研究均走行于腸系膜上靜脈前方。尸檢、影像學(xué)和腹腔鏡三種研究方法結(jié)論相近。

1.2 右半結(jié)腸的靜脈解剖

回結(jié)腸靜脈收集回盲腸的邊緣靜脈，右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈收集升結(jié)腸和橫結(jié)腸的邊緣靜脈。當(dāng)多重中結(jié)腸靜脈存在時(shí)，較粗的靜脈被稱為主干，較細(xì)的靜脈被稱為副中結(jié)腸靜脈。研究顯示回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈回流靜脈情況(如表2)。回結(jié)腸靜脈常存在，并回流入腸系膜上靜脈，可被認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)志解剖結(jié)構(gòu)。右結(jié)腸靜脈變異較大。中結(jié)腸靜脈可存在多重中結(jié)腸靜脈。

1868年Henle首次定義Henle胃結(jié)腸干，即右結(jié)腸上靜脈和右胃網(wǎng)膜靜脈在胰頸下方回流入腸系膜上靜脈，另一條回流入的靜脈為胰腺上靜脈，此外，一些結(jié)腸靜脈(中結(jié)腸靜脈和右結(jié)腸靜脈)與以上描述的靜脈回流入相同靜脈，組成Henle胃結(jié)腸干[1]。Henle胃結(jié)腸干的回流靜脈結(jié)果(如表3)。Henle胃結(jié)腸靜脈自胰腺下緣至回流入腸系膜上靜脈的距離約為2.2 cm，直徑約為5.2 mm，Henle胃結(jié)腸干自頭腹側(cè)向右側(cè)走行。

1.3 左半結(jié)腸的血管解剖

腸系膜下動(dòng)脈位置恒定變異少，位置表淺易辨認(rèn)，直徑較粗易解剖，其分支存在多種變異類型(如圖2)，根據(jù)左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈距離可分為2類：N：左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈距離較近(<20 mm)，F(xiàn)：左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈距離較遠(yuǎn)(≥20 mm)(如表4)。有研究顯示，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈均走行于腸系膜下靜脈前方，左結(jié)腸靜脈70.5%走行于腸系膜下靜脈前方，29.5%走行于后方，同時(shí)，測(cè)量了腸系膜下動(dòng)脈的長(zhǎng)度為10.1 mm-82.2 mm，并發(fā)現(xiàn)75%的高BMI男性中腸系膜下動(dòng)脈較短[2]。

2 臨床應(yīng)用

研究顯示回結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸靜脈常存在，因此，回結(jié)腸蒂(回結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸靜脈)可以作為全腸系膜切除手術(shù)的標(biāo)志。Hohenberger等提倡激進(jìn)的結(jié)腸切除手術(shù)，即繼承于右半結(jié)腸癌的全結(jié)腸系膜切除手術(shù)和中央血管結(jié)扎術(shù)，包括切除左側(cè)的腸系膜上靜脈和中結(jié)腸動(dòng)脈(高位結(jié)扎)的回結(jié)腸動(dòng)脈和右結(jié)腸動(dòng)脈，附加相關(guān)主要淋巴結(jié)的切除。幾乎相當(dāng)于日本臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)(JCOG)的D3淋巴結(jié)清掃[3]。

利用全結(jié)腸系膜切除術(shù)和中央血管結(jié)扎術(shù)的定義理解D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床解剖。Henle胃結(jié)腸干與中結(jié)腸動(dòng)脈的起源連線下方約5 mm被描述為D3術(shù)區(qū)的頂部邊緣，D3術(shù)區(qū)的內(nèi)側(cè)緣為腸系膜上動(dòng)脈的右側(cè)緣，D3術(shù)區(qū)的尾部邊緣為回結(jié)腸動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)約5 mm，D3術(shù)區(qū)的外側(cè)緣為腸系膜上靜脈右側(cè)緣約1 cm[4]。

表1 右半結(jié)腸動(dòng)脈(n，%)

ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈，RCA：右結(jié)腸動(dòng)脈，MCA：中結(jié)腸動(dòng)脈，SMV：腸系膜上靜脈，-：無數(shù)據(jù)，*：有效數(shù)據(jù)占其總數(shù)的百分比，△：有一例腸系膜上動(dòng)脈走行于腸系膜上靜脈右側(cè)，相應(yīng)動(dòng)脈未跨越腸系膜上靜脈

表2 右半結(jié)腸靜脈(n，%)

ICA：回結(jié)腸靜脈，RCA：右結(jié)腸靜脈，MCA：中結(jié)腸靜脈，SMV：腸系膜上靜脈，GCT：胃結(jié)腸干，-：無數(shù)據(jù)，*：有效數(shù)據(jù)占其總數(shù)的百分比

表3 胃結(jié)腸干(n，%)

GCT：胃結(jié)腸干，ICV：回結(jié)腸靜脈，RCV：右結(jié)腸靜脈，SRCV：右前結(jié)腸靜脈，MCV：中結(jié)腸靜脈，-：無數(shù)據(jù)，*：有效數(shù)據(jù)占其總數(shù)的百分比

表4 左半結(jié)腸動(dòng)脈

I：左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈分別為腸系膜下動(dòng)脈的分支，Ⅱ：左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈為腸系膜下動(dòng)脈的同一分支，Ⅲ：左結(jié)腸動(dòng)脈不是腸系膜下動(dòng)脈的分支，N：左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈距離較近(<20 mm)，F(xiàn)：左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈距離較遠(yuǎn)(≥20 mm)，-：無數(shù)據(jù)，*：有效數(shù)據(jù)占其總數(shù)的百分比

近期，一項(xiàng)基于多層螺旋CT血管造影術(shù)的術(shù)前評(píng)估的前瞻性隨機(jī)研究對(duì)比了兩組外科醫(yī)生腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，結(jié)果顯示多層螺旋CT血管造影術(shù)的術(shù)前評(píng)估后的手術(shù)預(yù)后有所改善[5]。此外，一項(xiàng)對(duì)比多層螺旋CT和術(shù)中情況的研究旨在評(píng)估右半結(jié)腸的相關(guān)血管結(jié)構(gòu)，其正確率、敏感度和特異度分別為97.1%、85.7%和95.2%[6]。多層螺旋CT血管造影術(shù)有一些限制。首先，腎臟功能損害和對(duì)比劑過敏的患者禁止使用。其次，增加了射線照射的危險(xiǎn)度。最后，在有手術(shù)史或血管疾病時(shí)，定義血管結(jié)構(gòu)時(shí)有一些困難[1]。

低位結(jié)扎術(shù)是指在結(jié)腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的術(shù)式，左半結(jié)腸動(dòng)脈的類型關(guān)系到低位結(jié)扎術(shù)的解剖難度，I型具有單獨(dú)起源于腸系膜下動(dòng)脈的左結(jié)腸動(dòng)脈，有利于完成低位結(jié)扎術(shù)，而文獻(xiàn)中I型41%-70%，同時(shí)，若左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈較近，術(shù)中易造成損傷，文獻(xiàn)中較近者65%-68%[2，7，8]。

SMA：腸系膜上動(dòng)脈，RCA：右結(jié)腸動(dòng)脈，ICA：回結(jié)腸動(dòng)脈，SMV：腸系膜上靜脈。根據(jù)文獻(xiàn)[9-11，13]統(tǒng)計(jì)a(338，35.1%)，b(306，31.6%)，c(163，16.9%)，d(117，12.1%)，e(7，0.7%)，f(36，3.7%)。 IMA：腸系膜下動(dòng)脈，LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈，SA：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈

圖1 右半結(jié)腸動(dòng)脈 圖2 左半結(jié)腸分支分類

3 展望

提高對(duì)外科手術(shù)中結(jié)腸的三維血管解剖變異的認(rèn)識(shí)和充分理解，尤其是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率等預(yù)后有重大影響。

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1007-4287(2017)04-0731-04

2016-11-19)

*通訊作者