腦卒中后認知功能障礙應用化痰祛瘀法的研究現狀

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腦卒中后認知功能障礙應用化痰祛瘀法的研究現狀

劉泰，宋述程

查閱近5年治療腦卒中后認知功能障礙方面應用化痰祛瘀法的資料，從理論研究、實驗研究、臨床研究等3方面進行總結概括，總結化痰祛瘀法治療腦卒中后認知功能障礙的理論基礎與臨床療效，分析目前研究的問題與不足。化痰祛瘀法治療腦卒中后認知功能障礙安全有效。

腦卒中；認知功能障礙；中醫藥；化痰祛瘀法；綜述

認知功能障礙是卒中病人的常見表現之一，卒中后3個月內發生認知功能障礙的概率為21.8%～50%[1]，國內部分地區報道發生率甚至達到72.5%[2]。卒中后認知功能障礙會嚴重影響病人的身體健康和生存質量，為社會和家庭增加了沉重的負擔。因此，該病已成為近年來研究的熱點。有關化痰祛瘀法應用于腦卒中后認知功能障礙的相關研究在這五年中取得了較大進展，現綜述如下。

1 理論研究

卒中后認知功能障礙多屬“健忘”“癡呆”“郁證”等范疇。盧峰等[3]研究分析認為，該病的主要病理因素為“痰濁”“血瘀”“氣滯”及“腎精不足”。邵曉林[4]依據傳統中醫證候學分析80例血管性認知功能障礙病人的癥狀、體征、舌脈，作出經驗辨證，以痰濁阻竅證最多，占46.3%；其次為瘀血阻絡證占42.5%，且病患中單一證型占18.8%，復合證候占 81.2%，以復合證型多見。兩證兼得中痰濁阻竅+瘀血阻絡為多見，達到8例；三證兼得以痰濁阻竅+瘀血阻絡+腎精虧虛、痰濁阻竅+瘀血阻絡+氣血虧虛多見，分別為6例、4例，結果說明痰瘀互結作為主要病理因素，在疾病的發生發展過程中起到非常重要的作用。劉泰等[5]認為卒中后認知功能障礙緣由陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦，性屬本虛標實，腎氣虧虛為本，痰瘀互結為標。治宜虛實調補，補益脾腎，化痰祛瘀。然“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”， 其中痰濁、瘀血既是病理產物，又是致病因素，兩者常同時為患。痰瘀阻竅是卒中后認知功能障礙的主要矛盾，故治療應謹守病機，立痰瘀并治之大法。臨床實踐中常常較為靈活、標本同治，輔以補益肝腎、通絡養神，但終歸離不開化痰開竅、活血祛瘀兩點。

2 實驗研究

邢兆宏等[6]用補陽還五湯及六味地黃丸為底方加味，方中桃仁、紅花活血祛瘀，茯苓、山藥健脾祛痰，地龍利水祛痰，灌胃腦中動脈永久性缺血30 d、空間參考記憶明顯受損的大鼠，利用Moriis水迷宮檢測學習記憶功能，Western blot檢測軸突淀粉樣前體蛋白(APP)及突觸分子標志SYN、GAP-43蛋白的表達。結果治療組較對照組在減輕缺血腦區軸索損害，降低海馬APP蛋白異常積聚的同時，可誘導GAP-43、SYN的合成而促進神經元突起再生，促進學習記憶功能的康復，為從痰瘀論治缺血性卒中后認知功能障礙提出了實驗室依據。姜洋等[7]將祛瘀化痰法為指導的通脈益智膠囊應用于ApoE基因敲除小鼠，模擬由脂質代謝障礙繼發的血管性認知功能障礙，結果老年中藥組較老年正常組小鼠Morris水迷宮成績更為理想，證明祛瘀化痰法可改善ApoE老齡小鼠 Morris水迷宮成績，從而改善認知功能。覃偉[8]使用加味滌痰湯灌胃MCI模型大鼠，在原方化痰開竅的基礎上增加丹參、川芎等藥物活血通竅，痰瘀并治，縮短了MCI模型大鼠在Morris水迷宮中平均逃避潛伏時間、增加大鼠跨越原平臺位置次數、降低大鼠皮質中NO含量及TNOS活力，起到有效保護大腦神經細胞，從而改善MCI模型大鼠的空間記憶能力，發揮阻滯或延緩學習記憶能力減退進程效應。說明加味滌痰湯對MCI模型大鼠的學習記憶功能有改善作用。

3 臨床研究

3.1 單純化痰祛瘀 毛芝芳等[9]使用化痰通絡湯、取丹參、膽南星、半夏等藥化痰通絡，活血化瘀，開竅醒神的作用，治療56例腦卒中后認知功能障礙的病人，結果治療后，觀察組Hachinski缺血量表評分[(6.5±1.0)分]低于對照組[(6.9±1.0)分]， ADL評分[(62.9±16.8)分]高于對照組[(50.0±17.0)分]，簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分[(25.7±1.4)分]高于對照組[(24.9±1.1)分]，卒中后認知功能障礙發生率[7.1% (4/56)]低于對照組[20.7%(12/58)]，差異均有統計學意義(<0.05)，證明了化痰通絡湯應用于腦卒中病人有改善神經功能，降低認知功能障礙發生風險的作用。羅瑋等[10]以加味滌痰湯治療缺血性腦卒中后輕度認知障礙，取原方益氣祛痰、化濁開竅之效；加味川芎、丹參以行氣止痛，活血祛瘀；生姜、甘草調和全方，共奏健脾化痰、益氣活血、醒腦開竅之功。結果兩組總療效比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)，兩組治療后MMSE、ADL評分較治療前均升高，且治療組升高更明顯(P<0.05)，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及中醫辨證量表(SDSVD)評分較治療前均降低，且治療組降低更明顯(P<0.05)。證明其治療缺血性腦卒中后輕度認知障礙療效確切，病人從記憶、學習、生活能力等方面得到改善，提高了卒中后認知功能障礙病人的生活質量。羅家祺等[11]使用自擬活血化痰方，治療非癡呆性認知功能障礙(VCIND)病人30例，治療組治療后的MMSE積分明顯提高，有統計學意義(P<0.05)；而對照組治療前后的MMSE積分無明顯改善(P>0.05)；治療后將治療組及對照組的MMSE積分比較，發現治療組明顯高于對照組(P<0.05)。經過活血化痰方治療后，認知能力有所提高，好于對照組。治療組血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平較對照組相比明顯下降(P<0.05)，凝血酶時間水平明顯延長(P<0.05)。提示活血化痰方可能通過改善病人的血脂水平，減輕VCIND病人的動脈硬化發展及血管損害，有重要的啟示作用。

3.2 化痰祛瘀聯用補益之法 由于腦卒中后認知功能障礙在中醫病因病機中屬于虛實錯雜之證，故化痰祛瘀法常與其他補益治法聯用，同樣也獲得較好臨床療效。林瑩瑩等[12]確立活血化瘀、化痰開竅、補益肝腎的治療原則，以腦康顆粒治療腦卒中后輕度認知功能障礙病人30例，方選肉蓯蓉、淫羊藿、川芎、三七、地龍、丹參、蜈蚣、全蝎、石菖蒲、僵蠶等藥。兩組MMSE評分均顯著提高，與治療前比較差異有統計學意義(P<0．01)；治療后組間比較，差異無統計學意義(P>0．05)，說明治療組的MMSE評分療效與對照組相當。兩組蒙特利爾認知評估量表(MoCA)量表評分比較，差異無統計學意義(P>0．05)。治療1個療程后，兩組MoCA量表評分均顯著提高，與治療前比較差異有統計學意義(P<0．01)，兩組均能有效改善認知功能；治療后組間比較差異有統計學意義(P<0．01)，治療組在提高認知功能水平上優于對照組。李慶彬等[13]以益氣活血、化痰開竅、補肝益腎為法治療輕度認知功能障礙，方選黃芪、首烏、川芎、丹參、石菖蒲、遠志、膽南星、瓜蔞等，治療后，中藥組及尼莫地平對照組的MMSE 評分、MoCA評分均較治療前顯著改善(P<0.01)，蒙特利爾評分治療組優于對照組(P<0.01)。治療組的總有效率為66.7%，對照組為53.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。林卿等[14]用補腎化痰祛瘀方治療非癡呆性血管性認知功能障礙病人40例，方中熟地黃補腎陰，養肝血；山茱萸補腎精，補肝血；山藥補氣養陰固腎；益智仁溫補脾腎，填腎益精；石菖蒲利氣通竅，辟穢化濕，理氣化痰；遠志通于腎交于心，寧心安神，祛痰開竅；天竺黃清心化痰利竅；桃仁、紅花活血通經；丹參行氣活血；赤芍活血祛瘀；諸藥合用共奏補腎填精生髓，化痰祛瘀開竅之功，治療組40例，顯效18例，有效15例，總有效率82.5%；對照組32例，顯效7例，有效13例，無效12例，兩組對比有統計學意義(P<0.05)，證明化痰祛瘀法治療非癡呆性血管性認知功能障礙療效較好。關東升等[15]依據祛瘀逐痰、益腎化濁治法，自擬康腦丸聯合阿司匹林腸溶片治療血管性輕度認知障礙。方中全蝎、水蛭活血化瘀通絡，石菖蒲、遠志化痰開竅治療實證；何首烏、枸杞子、益智仁、菟絲子補肝益腎，填精益髓，配用西洋參、陳皮補氣健脾治療虛證。較阿司匹林腸溶片及腦心通膠囊的對照組療效更優，提示祛瘀逐痰、益腎化濁法較單純活血通絡法療效更好。顧超等[16]以熟地黃、紫河車、丹參、石菖蒲、龜甲膠、茯神、益智仁為方，補腎益髓、化痰祛瘀，治療腎精虧虛兼痰瘀阻絡非癡呆型血管性認知功能障礙病病人36例，組內治療前后比較，治療組MMSE、 MoCA、ADL及中醫癥狀積分差異均有統計學意義(P<0．05)，對照組MMSE、MoCA、 ADL積分差異有統計學意義(P<0．05)。組間治療后比較，ADL及中醫癥狀積分差異有統計學意義(P<0.05)，治療組較對照組療效更優，且安全性良好。劉均儀等[17]立活血化痰、補腎健脾法，方中除熟地黃、何首烏益腎填精外，以石菖蒲、遠志化痰開竅，茯苓、陳皮健脾化痰，川芎、紅花活血祛瘀，水蛭破血逐瘀，治療組總有效率80.0%，對照組56.67%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，且MMSE及MBI評分，治療組顯著優于對照組(P<0.05)，說明應用化痰祛瘀結合補腎健脾治療卒中后認知功能障礙，有效率及療效均較吡拉西坦顯著。譚子虎等[18]使用加減薯蕷丸治療非癡呆血管性認知功能障礙，與本組治療前比較，兩組治療后MMSE及MoCA評分均顯著增加(P<0.01)；治療后兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療組治療后中醫癡呆證候量表評分顯著減少(P<0.01)；對照組治療前后中醫癡呆證候量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組治療后比較，治療組治療后中醫癡呆證候量表評分顯著減少(P<0.01)。說明其對非癡呆血管性認知功能障礙干預有效。

3.3 化痰祛瘀法聯合針灸治療 不少學者采用化痰祛瘀法配合針灸治療同樣取得了較好的臨床療效，如姜磊等[19]在治療卒中后認知功能障礙時，應用黃連溫膽湯加味，在原方清熱化痰開竅的基礎上增加郁金活血化瘀行氣，大黃破血逐瘀，共奏化瘀祛痰清熱之法，聯合針刺治療，結果兩組治療后與治療前比較，MoCA評分、MMSE量表積分和ADL量表積分均改善(P<0.05)，且治療組MoCA評分、MMSE量表積分和ADL量表積分改善優于對照組(P<0.05)。說明黃連溫膽湯加味配合針刺治療腦卒中后輕度認知障礙臨床療效顯著。周翠俠等[20]以益氣活血化痰法組方，方擬補陽還五湯合滌痰湯加減，針刺選用四神聰健腦益智，豐隆和胃、豁痰逐瘀，足三里調理脾胃，扶土固本。證明在化痰祛瘀法指導下使用針藥合用，結果治療后各組與治療前評分相比均顯著提高(P<0.05)，治療后組間比較，針藥組與針刺組比較差異有統計學意義(P<0.05)，針藥組與中藥組比較差異也有統計學意義(P<0.05)，說明化痰祛瘀結合針灸治療，效果優于單用中藥內服或單用針刺外治。曹良等[21]應用《傷科大全》中的活血補腎方，在內服活血化瘀、益氣補腎的基礎上加以外治針刺法，針刺百會、足三里、豐隆等穴位健脾化痰，醒腦開竅，結果3組病人治療后MMSE及改良長谷川癡呆量表(HDS)評分較治療前均有提高(P<0.01)， 聯合組治療后MMSE及HDS評分明顯高于針刺組及中藥組(P<0.01)，而針刺組與中藥組在治療后兩個量表得分上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，3組病人治療后功能綜合評定量表(FCA)中認知功能得分及量表總得分均明顯高于治療前，聯合組治療后認知功能得分與量表總得分高于其余兩組(P<0.05)，針刺組與中藥組得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明聯合應用療效較單一內服祛瘀活血或單一外治化痰均有顯著提高。朱佳等[22]同樣應用針刺聯合活血補腎方治療卒中后認知功能障礙，僅在補腎活血方具體用藥上有所區別，得到相似的結論，針刺祛痰聯合內服活血較單一療法療效更顯著。

4 展 望

化痰祛瘀法在臨床治療卒中后認知功能障礙方面具有滿意的療效，且安全性良好。在臨床實驗中雙盲法應用較少，隨機描述不嚴格，缺乏長期跟蹤隨訪，需要進一步完善研究。不僅如此，從整理文獻的過程中可以發現，近年來對于化痰祛瘀法合并補虛扶正治法的研究相對較多，單純應用化痰祛瘀法的較少。目前卒中后認知功能障礙的治療方法尚處于研究階段，治療方法的聯合應用不利于控制研究變量，對于了解卒中后認知功能障礙治療的病理生理變化帶來了困難。除此之外，針對化痰祛瘀法的動物實驗研究相對欠缺，很大一部分原因是動物模型的認知功能評價相對困難造成的，有文獻報道[23]近年來對于動物模型認知功能的評價，國外除了對傳統的跳臺法、迷宮法、穿梭箱法進行改良外，還大膽使用了CTA、MRI/MRA、PET、多普勒等先進影像學及聲學技術檢測大鼠的血流改變情況，并運用先進分子生物學技術、免疫組織化學染色為模型的評判提供更多的客觀依據。這些都值得我們在未來臨床試驗的檢測評估手段中參考應用。

[1] Nys GM，van Zandvooa MJ，deKort PL，et al．Cognitive disorders in acute stroke：prevalence and clinical determinants[J]．Cerebrovasc Dis，2007， 23(5-6)：408-416.

[2] 林楚卿，王文峰，劉滿芬. 200例腦卒中患者認知功能狀況的調查研究[J]. 黑龍江醫學，2012，3：166-167.

[3] 盧峰，王世聰，吳松鷹. 中風后認知功能障礙中醫證候特征的文獻研究[J]. 中醫研究，2016，29(1)：67-69.

[4] 邵曉林. 非癡呆型血管性認知功能障礙危險因素及中醫證候的研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2013.

[5] 劉泰，曾佩佩. 對卒中后認知功能障礙痰瘀并治的探討[J]. 四川中醫，2016，1：40-42.

[6] 邢兆宏，張秋霞，趙暉，等. 補陽還五湯與六味地黃丸合方對腦缺血大鼠APP蛋白及突觸重構的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志，2012，18(20)：161-165.

[7] 姜洋，楊惠民，馬玉琪，等. 補腎祛瘀化痰法對載脂蛋白E基因敲除小鼠Morris水迷宮研究的影響[J]. 環球中醫藥，2016，9(1)：25-28.

[8] 覃偉. 加味滌痰湯對MCI模型大鼠行為學及NO含量和TNOS活力影響的實驗研究[D].武漢：湖北中醫藥大學，2014.

[9] 毛芝芳，鄭利鋒. 化痰通絡湯在腦卒中后認知功能障礙中的應用[J]. 現代實用醫學，2014，26(4)：399-400.

[10] 羅瑋，劉玲. 加味滌痰湯治療缺血性腦卒中后輕度認知障礙臨床觀察[J]. 陜西中醫，2016，2：149-150；154.

[11] 羅家祺，胡慧菁，范華昌. 活血化痰方治療非癡呆型血管性認知功能障礙的臨床研究[J]. 中成藥，2013，35(3)：476-478.

[12] 林瑩瑩，黃年斌，高敏，等. 腦康顆粒治療腦卒中后輕度認知功能障礙的臨床觀察[J]. 廣州中醫藥大學學報，2013，30(4)：484-487.

[13] 李慶彬，楊賀. 益氣生髓醒腦湯治療腦梗死急性期輕度認知障礙的臨床觀察[J]. 中國地方病防治雜志，2014，s1：97.

[14] 林卿，阮甦. 補腎化痰祛瘀方治療非癡呆性血管性認知功能障礙40例療效觀察[J]. 福建中醫藥大學學報，2014，24(3)：63-64.

[15] 關東升，孟毅，李迎霞，等. 益腎化濁、祛瘀逐痰法治療血管性輕度認知障礙臨床研究[J]. 中醫學報，2013，28(6)：900-901.

[16] 顧超，袁燦興，沈婷，等. 地黃益智方治療腎精虧虛兼痰瘀阻絡非癡呆型血管性認知功能障礙36例[J]. 上海中醫藥雜志，2014(2)：37-39.

[17] 劉均儀，尹靖云，陳昌寶. 益智活血湯治療缺血性腦卒中后輕度認知障礙療效觀察[J]. 新中醫，2012(1)：19-20.

[18] 譚子虎，蘭漢超，楊瓊，等. 加減薯蕷丸對非癡呆血管性認知功能障礙早期干預的臨床研究[J]. 中國中西醫結合雜志，2013，33(1)：27-30.

[19] 姜磊，邱厚道，潘德祥，等. 黃連溫膽湯加味配合針刺治療腦卒中后輕度認知障礙的臨床觀察[J]. 中國中醫急癥，2016，25(1)：165-167.

[20] 周翠俠，崔曉，倪歡歡，等. 針藥結合認知訓練干預腦卒中后輕度認知障礙療效觀察[J]. 神經病學與神經康復學雜志，2011，8(4)：161-164.

[21] 曹良，奚春聯，李飛. 針刺聯合活血補腎中藥治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察[J]. 中醫藥導報，2016(2)：98-100.

[22] 朱佳，劉靜. 針刺聯合活血補腎中藥方治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察[J]. 中國中醫急癥，2016，25(3)：536-538.

[23] 王艷，王玉嬌，謝道俊，等. 血管性癡呆動物模型的實驗研究進展[J]. 中醫藥臨床雜志，2015(11)：1616-1619.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.014

1672-1349(2017)18-2268-04

2016-09-05)

(本文編輯 王雅潔)

廣西中醫藥大學第一附屬醫院 (南寧 530023)，E-mail：liutai590216@163.com

信息：劉泰，宋述程.腦卒中后認知功能障礙應用化痰祛瘀法的研究現狀[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(18)：2268-2271.