支架取栓術與動脈溶栓術治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

申東峰，王寶山

·神經科疾病臨床觀察/研究·

支架取栓術與動脈溶栓術治療急性缺血性腦卒中的療效觀察

申東峰，王寶山

目的 觀察支架取栓術與動脈溶栓術在急性缺血性腦卒中中的療效。方法 對我院近3年來收治的29例動脈溶栓治療病人和40例SolitaireAB型支架取栓病人臨床癥狀改善和預后進行了回顧性研究。結果 經治療后阻塞血管再通病人中，支架取栓為36例，動脈溶栓的為22例，兩組相比，有統計學意義(P<0.05)； 動脈溶栓組有5例發生術中腦出血，SolitaireAB型支架取栓的病人組未發生腦出血，兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；3個月隨訪，應用腦mRS評分表評價，兩組相比無統計學意義。結論 支架取栓較單純藥物溶栓具有更小的副作用、更好的血管再通率及臨床療效。

急性缺血性腦卒中；支架取栓術；動脈溶栓術

缺血性腦卒中(腦梗死)是指腦供血動脈發生狹窄或阻塞，致使腦血液供應不足，進而造成腦組織缺氧壞死的臨床綜合征，在臨床上非常常見。急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，在臨床上約占全部卒中的60%～80%。急性期的劃分標準尚不統一，一般是指發病后2周內。研究顯示，我國住院急性缺血性腦卒病人發病后1個月的病死率為3.3%～5.2%，3個月為9%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率為3.4%～44.6%[1]。目前臨床上常用的治療方法包括靜脈溶栓、血管內介入治療(包括動脈溶栓、機械取栓、血管成形和支架術)。近年來，支架取栓術被廣泛應用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，并取得了較好的療效。本文對我院近3年來收治的動脈溶栓治療的病人和應用Solitaire支架取栓的病人血管再通及臨床癥狀改善和預后進行了回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月—2015年1月收治的急性缺血性腦卒中病人69例為研究對象，年齡41歲～78歲(56.4歲±10.2歲)。

1.2 入選和排除標準 入選標準：①因急性缺血性卒中入院，經過頭顱CT檢查除外腦出血的病人；②發病時間到入院時間小于6 h；③年齡18歲～80歲；④美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)評分≥8分或≤25分；⑤短暫性腦缺血發作入院后病情逐漸加重者。排除標準：①腦出血病人；②嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤及嚴重感染者；③預計生命小于2年者；④顱內靜脈、靜脈竇血栓形成病人；⑤無頭頸部血管影像資料者。

1.3 入院檢查 入選病人均常規檢測血、尿、便三大常規、血凝檢查、肝功能、腎功能、血脂、電解質、血糖等生化檢查。風濕免疫檢查、紅細胞沉降率、抗心磷脂抗體等血液檢查；心臟彩超、頭顱CT、核磁共振成像(MRI)；心電圖及胸部X線片檢查。病人均需通過以下一種或幾種血管影像學檢查：頸動脈及椎動脈超聲、頭頸部血管MRA、CTA、DSA，上述的檢查結果必須能夠達到判斷頭頸和顱內血管是否合并病變。

1.4 分組 根據病人自愿的原則，詳細向病人及家屬說明這兩種方法的利弊，家屬自愿選擇。

1.5 治療方法

1.5.1 動脈溶栓 經股動脈穿刺插管，穿刺成功后靜脈給予4 000 IU～5 000 IU的肝素，維持活化全血凝血時間180 s～250 s，首先使用造影導管經雙側頸動脈及椎動脈行全腦血管造影，確定閉塞血管部位以及側枝循環狀況(TICl分級)，然后使用微導管超選擇至閉塞血管并穿過血栓造影，確定血栓長度以及閉塞遠端血管狀況后給藥。使用造影導管置于閉塞血管近段給藥，藥物使用尿激酶，以分鐘不超過1萬單位速度注射尿激酶，常規10萬單位尿激酶溶于10 mL生理鹽水內，持續給藥，每10萬單位造影一次，觀察血管再通狀況，直到血管再通為止。如果尿激酶用量超過80萬單位或溶栓時間超過1 h未通暢，則停止治療。

1.5.2 支架取栓 ①經股動脈穿刺，置入6F導管鞘。②行腦血管造影，確定閉塞血管位置。將微導管在導絲的導引下超選擇至栓塞血管遠端；經微導管造影提示遠端血管通暢。③選擇SolitaireAB型支架，將其經微導管放置在血栓部位，并進行釋放，3 min～5 min后將支架連同支架導管撤出體內。④取栓后進行血管造影，檢查血管的再通率，可多次取栓，一般不超多5次。取栓術后病人需口服抗血小板凝集藥物，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，30 d后停藥[2]。

1.6 療效評估

1.6.1 術后病人情況及時評估，包括病人血管再通、癥狀恢復以及是否引起腦出血。

1.6.2 病人出院后評估 采用電話、門診復查等方法進行隨訪，根據急性缺血性卒中病人發病后3個月的預后情況，以腦卒中mRS評分表評價病人生活狀況。

2 結 果

搜集了3年期間我院行動脈溶栓治療和SolitaireAB型支架取栓術的病人共69例。根據TOAST及改良TOAST標準進行卒中病因分型：心源性腦栓塞8例(11.6%)；動脈夾層性急性缺血性腦卒中11例(15.9%)；大動脈粥樣硬化型50例(72.5%)。心源性急性腦栓塞8例病人中，栓子堵塞大腦中動脈主干或者分支者5例；栓子堵塞頸內動脈末段及同側大腦前動脈及大腦中動脈不顯影者1例；栓子堵塞椎基底動脈導致閉塞2例。動脈夾層性急性腦卒中病人11例，夾層位于頸內動脈顱內段者8例，大腦中動脈M1段夾層3例。在大動脈粥樣硬化型急性缺血卒中病人中，頸動脈狹窄或者閉塞導致動脈--動脈栓塞型20例，頸動脈重度狹窄導致低灌注型4例，因大腦中動脈狹窄或者閉塞導致的急性腦卒中病人15例；后循環病變11例，椎基底動脈狹窄處血栓形成或者急性閉塞9例，左側小腦腦后下動脈閉塞2例。

接受動脈溶栓的病人29例，SolitaireAB型支架取栓的病人40例。再通的病人中支架取栓為36例(90.0%)；動脈溶栓的為22例(75.9%)，兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。術中引起腦出血病人中動脈溶栓組有5例(17.2%)，SolitaireAB型支架取栓的病人中未發生出血，兩組相比，差異有統計學意(P<0.05)。3個月隨訪，行腦卒中mRS評分表評價，兩組相比無明顯無統計學意義，提示遠期療效二者無明顯區別。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是我國的常見病、多發病具有高致殘率、高致死率的特點，特別是顱內大血管的栓塞，后果極其嚴重，往往導致偏癱。腦是全身耗氧、需氧量最多的器官之一，早期及時有效的干預是改善病人預后的關鍵。

動脈溶栓治療為臨床上介入治療常用的方法，已被證實是治療急性期腦梗死的關鍵有效措施[3]。該方法較靜脈溶栓有更高的血管再通率和更好的臨床預后，且費用較低而受到廣大醫務人員及病人的歡迎，但是對于顱內大血管的急性栓塞，尤其是房顫病人的心臟附壁血栓，仍有20%～40%的血管不能再通[4]，且并發出血的風險較大。

目前，支架取栓術被大量應用于急性缺血性腦卒中的臨床治療中，該方法能顯著的提高病變血管的再通率并可減少術中腦出血風險。其優點明顯：①提高再通率；②無需使用溶栓藥物，減少出血的并發癥；③對于溶栓失敗的病人仍可進一步操作；④可反復操作；⑤操作簡單，血管閉塞后再通時間短，預后相對良好。有研究證實，對20例腦動脈栓塞病人進行機械取栓，其中18例病人的血管發生再通，再通率高達90.0%，且病人3個月后預后效果較好[5]。

本組病人中，經SolitaireAB型支架取栓的40例病人，有36例血管發生了再通，有效率達90.0%，療效顯著；而動脈溶栓組29例病人中再通者為22例，有效率為75.9%，兩組相比有顯著的統計學意義，提示支架取栓較單純的動脈溶栓療效更佳。并且3個月的隨訪觀察提示兩組遠期療效無明顯區別。

同時我們還發現，年齡在70歲以下的病人溶栓效果較好，這有可能與病人栓塞區域的腦血管條件較好相關，同時提示該方法更適合腦血管條件較好的70歲以下的病人。

由于條件所限，我們沒有對栓子的病理成分進行進一步的分析，如果有進一步的成分統計分析再選擇手術方式，或許有助于確定哪種病人更適合藥物溶栓，哪種更適合支架取栓。

另外，在取栓時我們將微導管強行通過閉塞段后，謹記盡量不要通過造影管或導引導管造影，因為栓子不僅在大腦中動脈存在，頸動脈狹窄以遠閉塞后的血流因為不流動，同樣會形成血栓，如果經導管造影勢必會導致栓子移位，堵塞到同側大腦前動脈，增加梗塞面積；支架釋放時遠端標記需超過血管閉塞部位以增加抓栓長度；另外，回撤支架時，千萬注意要防止血栓被血流帶走。SolitaireAB型支架取栓對于直徑2 mm以下的血栓效果差，并且出血、支架對血管的損害等風險都會增加，可能與支架不能完全展開相關，可考慮新型的支架系統或動脈溶栓。

總之，通過對比發現，藥物溶栓及支架取栓都能改善急性缺血性卒中病人的臨床情況，但支架取栓較單純藥物溶栓具有副作用小、血管再通率高等優勢。

[1] 中華醫學會神經學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48(4)：246.

[2] 李瑞，曹紅元，劉磊，等.SolitaireAB支架取栓治療急性腦梗死療效分析[J].中華全科醫學，2013，11(7)：1025-1026.

[3] Adams HP Jr，del Zoppo G，Alberta MJ，et al. Guidelines for theearly management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the Atherosclerotlc Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists[J]．Stroke，2007，38：1655-1711．

[4] Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke．The PROACT Ⅱ study：a randomized controlled trial．Prolyse in acute cerebral thromboembolism[J]．JAMA，1999，282：2003-2011．

[5] 王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，等.SolitaireAB型支架取栓術治療急性腦梗死的療效觀察[J].疑難病雜志，2014，13(4)：421-422.

(本文編輯郭懷印)

山西省中醫院(太原030012)，E-mail：13453817654@139.com

信息：申東峰，王寶山.支架取栓術與動脈溶栓術治療急性缺血性腦卒中的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(10)：1237-1239.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.027

1672-1349(2017)10-1237-03

2016-12-21)