周富明辨治雜病驗案三則*

陳迪

浙江省平湖市中醫院 浙江 平湖 314200

周富明辨治雜病驗案三則*

陳迪

浙江省平湖市中醫院 浙江 平湖 314200

周富明 醫案 痹證 心悸 蛇串瘡

周富明早年畢業于浙江中醫學院，現為平湖市中醫院主任中醫師，浙江中醫藥大學兼職教授，第五批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫專家傳承工作室項目專家。從事中醫內科臨床40余年，熟悉內科疾病診治，擅長疑難病證之辨治，對各類腎臟疾病有其獨特的診療思路，學驗俱豐。筆者有幸跟隨周師臨證抄方，遂拾其要者，加以整理，以分享同道:

1 痹證案

任某某，男性，80歲。2014年9月23日診。有慢性腎炎病史20余年，定期門診治療，常以中藥補益脾腎、通絡泄濁治療，同時規律服用西藥厄貝沙坦片控制血壓、中成藥腎衰寧保護腎臟等，腎臟病病情較穩定；近日出現反復左下肢關節局部疼痛，可見患者慢性病容，雙下肢水腫，左下肢局部紅腫，皮溫偏高，舌質瘀、苔根膩，脈細。中醫診斷:痹證，濕熱瘀阻；治以清熱化濕祛瘀。處方:蒼術、黃柏、焦梔子、澤瀉、川牛膝、獨活各10g，車前草、伸筋草、絡石藤、丹參各15g，虎杖根20g。7劑。

2014年9月30日二診。患者雙下肢水腫好轉，左下肢局部仍稍感疼痛，苔薄舌胖脈細。再續前方去焦梔子，加川斷10g，生黃芪15g。14劑。

2014年10月14日三診。患者自覺左下肢局部疼痛以及雙下肢水腫皆好轉，中藥治宜標本兼顧，以補腎通絡、顧護中焦為本，兼以燥濕泄濁。

按語:腎病的病因病機較為復雜，大多為本虛標實，本虛多為氣虛，病位在脾腎。在臨床上亦常夾雜濕邪、瘀血等標證。氣虛則血運不暢，易形成氣虛血瘀之證。瘀血不除則新血不生，日久則瘀血阻絡。腎病日久不復，脾腎之氣衰敗，失于分清泌濁，清氣不升，濕濁不降，久之三焦濕濁壅塞，日久化熱，濕熱瘀阻經絡。患者久病氣虛，脾氣虧虛，則易受濕濁困厄脾陽；腎氣虧虛則溫化無力，濕濁不化，停滯三焦；加之病久，形成氣虛兼夾血瘀、濕熱之證，故臨床治療時間長，病情易反復，出現如案中舌質瘀，肢體局部紅腫痛等癥狀。周老處方以三妙散（蒼術、黃柏、牛膝）為主方，治以清利濕熱，同時兼顧扶正，全方標本兼顧，扶正祛邪為之。方中蒼術能健脾燥濕，李東垣言其:“除濕發汗，健胃安脾，為治痿要藥。”黃柏苦寒，有清熱燥濕的功效，可治因濕熱引起的筋骨疼痛；牛膝性善下行，入肝腎二經，能補肝腎、強筋骨，又能通血脈、利關節，為治腰膝下肢病癥常用藥。絡石藤祛風通絡，可治療關節、肌肉痛，特別是伴有四肢拘攣，屈伸不便者。獨活祛風勝濕、通痹止痛；伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；虎杖根祛風利濕、散瘀止痛；患者有慢性腎炎20余年，久病必瘀，故周老師在處方中適當加用活血之品，如丹參。二診時患者疼痛水腫癥狀改善，然腎程中氣虛貫穿始終，故加用補氣之品，如生黃芪，起到補氣行血之功效。三診時患者標癥基本已愈，治療仍應以保護腎臟為主，標本兼治，以補腎通絡、顧護中焦為本，兼以燥濕泄濁。

2 心悸案

姚某某，女性，68歲。2016年4月8日診。患者發現多囊腎10余年，腎功能不全6年余，有冠心病多年。因腎病定期在門診治療，治療常以中藥健脾益腎、通絡祛瘀，口服中成藥腎衰寧保護腎臟等，腎病較穩定。近半月來感神倦乏力，時有心悸，動輒汗出，苔薄、舌下脈絡瘀粗，脈結代。查心電圖示:房顫心律。中醫診斷:心悸，心氣不足，脈絡瘀阻；治以益氣養心和絡。處方:川桂枝、淡干姜各3g，炙甘草6g，炒當歸、蓮心、天門冬各10g，西黨參、仙靈脾、紫丹參各15g，炙黃芪、大棗各30g。7劑。

2016年4月15日二診。上方服藥7劑，自覺心悸汗出改善，苔薄，舌下脈絡瘀粗，脈結代。藥既中病，效不更方，原方續用7劑。

2016年4月22日三診，患者自覺心悸、倦怠癥狀若失，但活動后仍稍感乏力，苔薄，舌下脈絡瘀粗，脈細，時有結代，治宜守法增刪，處方:川桂枝3g，炙甘草6g，炒當歸、莪術、三棱、天門冬各10g，西黨參、仙靈脾、紫丹參各15g，生黃芪50g。7劑。

按語:本例原為多囊腎、腎功能不全，且有冠心病史多年。就診時，除“腎病”外，表現以心悸為主。且脈結代，舌下脈絡瘀粗。成無己曾說:“結代之脈，動而中止能自還者，名曰結；不能自還者，名曰代。由血虛衰，不能相續也。心中悸動，知真氣內虛也。”周師推崇葉天士之“久病必瘀”“久病無不入絡成瘀”，認為腎病日久常有氣虛血瘀之征象。氣為血之帥，氣虛則推動無力、無以溫煦，可致血行不暢、血瘀脈中；血為氣之母，血虛則無以濡養，可致氣虛愈虛、脈絡空虛。患者病久體弱，素體虧虛，氣血不足；陽氣虛弱，則鼓動無力，故可見心悸、脈結代；氣虛不攝，故可見患者動輒汗出，氣血虛損，推動無力，無以濡養，故常感神倦乏力；血行不暢，血瘀脈中可見舌下脈絡瘀粗。故周師治以益氣養心和絡之法，方以炙甘草湯加減。方中以炙甘草為君藥，取其甘溫益氣之功效，治療“心動悸、脈結代”之癥，加之以桂枝、干姜、仙靈脾，辛溫通陽、調和血脈，配伍炙黃芪補養心血，天冬、麥門冬、炒當歸滋養陰血；配合黨參益氣生津；同時桂枝、干姜、仙靈脾配伍黨參、天門冬、炒當歸、大棗等諸補益藥物，則有滋陰養血而不膩，益氣生津而不壅的功效；再以蓮心、大棗養血清心安神；丹參活血祛瘀；全方有益氣和絡，養心安神之功。三診時患者心悸癥狀改善，應以治療原有“腎病”為要，腎病多以氣虛為本，故改炙黃芪為生黃芪50g，加強全方補氣之功效；腎病日久，久病必瘀，故再加用三棱、莪術活血通絡，有研究[1]認為，三棱等活血化瘀藥可能通過影響多囊腎病囊腫襯里上皮細胞增殖以及上皮生長因子受體磷酸化，起到延緩多囊腎病發生與發展的治療作用。因循治病求本、標本兼顧之訓，結合現代藥理研究，加之辨證正確、用藥貼切，故而取效滿意。

3 蛇串瘡案

柯某某，女性，64歲。2016年2月26日診。有慢性腎炎病史5年余，定期門診治療。曾服雷公藤多苷、阿魏酸呱嗪片等，腎病較穩定。近6日來腰部疼痛，可見局部皰疹、皮疹，時有疼痛；大便偏硬，夜寐欠安，口若渴，苔薄黃，脈細弦。中醫診斷:蛇串瘡，正虛邪實，濕熱郁滯；治以扶正祛邪除濕。處方:龍膽草、軟柴胡、木通、生甘草各6g，焦梔子、炒黃芩、生地黃、建澤瀉、當歸各10g，車前草、枸杞子各15g，虎杖根20g，生米仁、玉米須各30g。7劑。

2016年3月4日二診。上藥服后，腰部皰疹大部分已結痂，但疼痛依然，苔薄，脈細弦。前方去龍膽草、柴胡、木通、生地，加炒白術、炒木香各10g，丹參15g。7劑。

2016年3月11日三診。患者腰部皰疹基本結痂，疼痛亦較前改善。藥既中病，效不更方，前方續用7劑。

2016年3年18日四診。患者上述癥狀均已明顯改善，仍應以治療原有之慢性腎炎為主，以健脾益腎，佐以養血和絡之法，處方:西黨參、紫丹參各15g，云茯苓、炒白術、懷山藥、鹽杜仲、枸杞子、金櫻子、芡實米、炒當歸、赤白芍各10g。7劑。

按語:本例腎病已久，此次就診以腰部帶狀皰疹為主。帶狀皰疹屬中醫學中“蛇串瘡”范疇，這一病名出于《醫宗金鑒》卷六十四。蛇串瘡發病多因情志內傷，肝郁化火，以致肝膽火盛；或因飲食失調，憂思傷脾等損傷脾胃，導致脾失健運、濕濁內停、郁久化熱，以致濕熱內蘊；兼以外受毒邪，則濕熱火毒熏蒸皮膚而發疹。本例患者腎病已久，脾腎虧虛，先后天之本虧虛而正氣不足，且患者服用雷公藤多苷片，該藥物通過抑制免疫治療腎病，使機體免疫低下，更易感受外邪。腎病日久，體內濕濁內停，而又感受外部毒邪，毒邪與濕濁相交，郁而化熱，熏蒸皮膚故而出現腰部右側局部皰疹、皮疹，濕毒蘊結，脈絡不通，不通則痛，故見時有疼痛；毒熱郁于三焦，耗損津液，故可見大便偏硬，口渴；毒熱上擾心神，故見夜寐欠安；患者舌脈亦支持此證。患者正虛日久而復感邪實，故而并發蛇串瘡，周師以龍膽瀉肝湯加減，治以瀉肝火，利濕熱，兼以健脾利濕，達到祛邪兼以扶正之功效。方中龍膽草為君藥，泄肝膽實火，清肝膽濕熱；以黃芩、焦梔子為臣藥，清熱燥濕；佐以車前草、澤瀉、木通清熱利濕；柴胡為肝膽引經之藥，以當歸、生地、枸杞可滋養陰血，以防祛邪太過而傷正，加用生米仁、玉米須健脾利水，虎杖濕熱解毒，利濕散瘀；最后以甘草調和諸藥，亦有甘緩止痛之功效。全方清利并用，補瀉兼顧，使邪去而正不傷。二診、三診時，皆以前方去龍膽草、柴胡、木通、生地，以防祛邪太過損傷中焦脾胃，同時加用健脾理氣活血之炒白術、炒木香、丹參，加強行氣化瘀止痛之功效。四診時患者蛇串瘡基本已愈，病后仍需以治療腎臟原發病為要，故治療以健脾益腎為主，方以參苓白術散合水陸二仙丹意加養血和絡之品，方中西黨參、云茯苓、炒白術、懷山藥健脾益氣，水陸二仙丹（金櫻子、芡實）、鹽杜仲、枸杞子滋陰補腎，酌加紫丹參、炒當歸、赤白芍等養血和絡之品。臨證治病，當把握標本緩急，急則治標，緩則治本，方能直達病所而獲效。

[1]徐成鋼，梅長林，葛守一，等.中藥三棱對多囊腎病囊腫襯里上皮細胞增殖以及上皮生長因子受體磷酸化的影響[J].中華腎臟病雜志，2002，18（1）:38-40.

2017-01-24

國家中醫藥管理局周富明全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫藥人教〔2014〕20號