郭宏敏教授應用熄風養陰剔絡方治療老年性高血壓血管炎癥的思路探討

丁利歌，郭宏敏

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

經 驗 傳 承

郭宏敏教授應用熄風養陰剔絡方治療老年性高血壓血管炎癥的思路探討

丁利歌1，郭宏敏2*

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

高血壓不僅是一種疾病，也是一種臨床綜合征，嚴重影響了患者的生活質量，加重了經濟負擔，免疫炎癥反應是高血壓發病的重要機制和關鍵環節，從側面揭示了血瘀證的實質。郭宏敏教授根據多年的臨床經驗，認為陰虛和血瘀作為高血壓的病理基礎，貫穿于疾病發生發展的始終，并且互為影響，加重疾病的發展。現將郭師應用自擬熄風養陰剔絡方治療高血壓血管炎癥的思路探討總結如下。

高血壓；血管炎癥；病因病機；中醫機理；藥理機制

高血壓(hypertension)是以血壓(收縮壓或和舒張壓)升高為主要表現的綜合征，是常見的心血管疾病之一，長期高血壓可損傷心、腦、腎等重要靶器官，進而引起腦卒中、心及腎衰竭，嚴重危害人類的健康[1]。高血壓發病的機制十分復雜，就目前而言，高血壓與遺傳因素、精神因素、飲食因素以及神經-內分泌機制的關系已經得到證實，近年來許多臨床研究發現，免疫炎癥反應是高血壓發病機制的關鍵環節之一，貫穿始終，兩者互為影響，促進疾病的發展。高血壓前期即已啟動炎癥機制[2]。一方面炎癥細胞對血管組織的浸潤，通過改變一氧化氮的生物活性，減少血管舒張因子，損傷血管內皮功能導致血管硬化程度增加、血管平滑肌細胞增殖異常，促進高血壓病的發生。另一方面高血壓病又通過增加C反應蛋白、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、細胞黏附分子等炎性因子的表達引起血管炎性反應從而進一步促進其發展，加劇高血壓病的血管結構與功能改變[3]。越來越多的研究證實,高血壓病屬血瘀證與炎癥機制緊密相關[4-6]。臨床研究發現，抗炎性因子藥物能阻斷炎性信號通路來達到降壓效果，而該信號途徑介導的免疫炎癥反應構成高血壓病屬血瘀證的重要機制。我們前期研究也表明，在高血壓病屬陰虛血瘀證的患者血清中查得的CRP水平普遍偏高[6]。大量研究證實，血瘀證在臨床治療、動物模型及某些活性因子方面與炎癥密切相關，即炎癥反應從側面揭示了血瘀證的實質[7]。

郭宏敏教授系江蘇省中醫院老年科主任中醫師、南京中醫藥大學博士研究生導師，中華中醫藥學會老年分會委員，江蘇省老年中醫學會副主任委員，從事中醫老年病臨床工作及老年干部保健工作30余年，臨床擅長運用中醫診治各種老年疾病及疑難雜病。熄風養陰剔絡方是郭宏敏教授多年來在長期臨床實踐中總結出的有效治療老年血管病變的中藥方劑，其以張仲景“干血”理論為基礎，結合臨床實際自擬而成，臨床效果頗著。筆者有幸跟師抄方學習，見郭師擅長運用熄風養陰剃絡方加減治療老年高血壓病，療效顯著，現將其診治思路總結如下。

1 病名

高血壓病是西醫學病名，中醫沒有相對應的病名，人們習慣根據其臨床表現將其統屬為中醫學的“眩暈”“頭痛”等病癥的范疇。“頭痛”“眩暈”最早見于《內經》，如《靈樞海論》中云：“髓海不足則腦轉耳鳴”、《素問·標本病傳論》中言：“肝病頭目眩，脅支滿”、《靈樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆”。“腦轉”“眩仆”“目眩”等不同的描述，跟現在的高血壓病相類似。后來各大醫家在此基礎上不斷擴充病名，如“目暝”“眩運”等。然而郭師認為不能將高血壓完全病隸屬于眩暈、頭痛的范疇，原因如下：一是單純出現的“眩暈”“頭痛”等屬證或癥的范疇，跟病名的內涵不完全吻合；二是眩暈、頭痛并非高血壓病的典型癥狀，眾多疾病及綜合征亦常以眩暈或頭痛為主癥或兼癥；三是有些高血壓病患者不一定都有眩暈、頭痛等癥狀，因此在書寫中醫病案時，無此類癥狀的患者，冠以眩暈之類的病名，不能體現也有悖我們中醫辨證施治的精髓。因此郭師認為就疾病和病名的相對關系而言，中醫“眩暈”“頭痛”等范疇并不能準確代表西醫所述的高血壓病。

2 病因病機

高血壓的病因十分復雜，康華等[8]將高血壓病病因歸納為情志失調、飲食失宜、先天不足和氣血精虧4個方面。劉福水[9]認為痰濁、血瘀、水濕等病理產物是高血壓病進一步發展的重要病因。中醫學對高血壓病的病機認識不外乎虛實[10]。虛主要有氣、血、陰、陽的虧虛等；實主要有風、火、痰及瘀血等。其發病機理主要為本虛標實。標實主要體現在肝氣郁結、肝氣不舒、久而肝郁化火甚或肝風上擾，進而氣血并走于上而發病；本虛主要為腎陰虧虛，不能滋養肝木，肝失所養，肝陽上擾清竅而致眩暈。近年來臨床研究表明，血瘀在高血壓病的病機中占有越來越重要的作用。現代臨床研究對原發性高血壓病進行觀察發現，各級高血壓均有不同程度的血瘀，且血瘀程度有3級>2級>1級的趨勢[11]。現代醫學研究結果證實，高血壓病血瘀證與微循環障礙、血液流變學異常、血小板功能失常緊密相關。大量研究也表明，血瘀證可作為主證或兼證存在于高血壓病的整個病變過程中[12]。

郭師認為，眩暈多責之于患者常年操勞過度，加之平素憂思傷脾，郁怒傷肝，久伐肝腎，導致臟腑氣血功能失調所致。老年人本身臟腑功能減退，氣化功能失常，易致脂化為濁，血化為瘀，如此繼發的病理產物濁瘀貫穿于病程始終，病理關鍵主要為陰虛、血瘀[13-14]。如《靈樞·本神》曰：“五臟者，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛”。眩暈往往與肝腎有關，如《普濟本事方·頭痛頭暈方》曰：“下虛者腎也，故腎厥則頭痛，上虛者肝也，故肝厥則頭暈”。肝腎陰虛，一方面陰虛可致血枯脈澀，日久成瘀，瘀血阻絡，髓海失濡；另一方面，陰虛則陽亢，肝為剛臟，肝疏泄失調，氣機升降失常，氣血運行不暢，最終導致瘀血阻絡，氣血不能上達腦竅而致清竅失養故眩暈發作，即所謂瘀血化風。對于陰虛血瘀，清·周學海《讀醫隨筆》有云:“陰虛必血滯”； 對于瘀血能夠導致眩暈一說，明·虞摶、楊仁齋也分別提出了“血瘀致眩”和“瘀滯不行，皆能眩暈”的論點。由此郭師認為，眩暈辨證當屬本虛標實，本虛多為為肝腎陰虛，標實多屬肝陽上亢、瘀血阻絡。故高血壓發病的基本病機為“陰虛陽亢、瘀血阻絡”，臨證辨證施治當治宜治風、治虛、治瘀相結合，標本兼顧。

3 熄風養陰剔絡方治療機理

3.1 熄風養陰剔絡方治療老年高血壓的中醫機理探析

“干血”理論見于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[15]第18條：“五勞虛極羸瘦……經絡營衛氣傷，內有干血。”以上說明病久必虛，虛久必瘀，瘀血日久而成“干血”。熄風養陰和瘀剔絡法就是根據“久病入絡”、“干血”這一病理特性創立的。尤在徑曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以祛其閉”，簡要的詮釋了熄風養陰和瘀剔絡法的中醫治則，直擊精髓。熄風即平肝熄風以止眩，養陰即固本以養陰，“壯水之主，以制陽光”，治陰以制陽，養陰以使舟行，避免“水枯舟停”，降低血液黏滯度以暢血運；和瘀為化瘀通絡，“疏浚河道，以暢血行”，且老年人絡損血停，宜和瘀之劑緩圖；但陰虛淤血日久，入絡深邃，膠著頑固難解，治之當配蟲類藥以搜瘀剔絡從而使痰濁得化，瘀血得行于經絡之外，唐容川在《血證論》中說：“瘀血在臟腑經絡之間，被火氣煎熬，則為干血。蓋既系干血，便與氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲齒血之物，以消蝕干血。”由此觀之，和瘀剔絡之品與養陰藥合用，祛邪而不傷正。導師郭宏敏教授根據多年臨床經驗，長期摸索自擬熄風養陰剔絡方，臨證治療高血壓屬陰虛血瘀證患者，組成如下：天麻10 g，鉤藤后下15 g，制黃精20 g，枸杞子15 g，生地黃12 g，紅景天20 g，三七粉5 g，川芎10 g，干地龍10 g，葛根20 g，荷葉20 g。方中天麻、鉤藤平肝熄風以止眩暈，制黃精益氣養陰行血，三者共為君藥，枸杞、生地滋補肝腎之陰，養陰以制陽，增液以行舟，三藥合用以益氣養陰扶正針對其虛以治其本；紅景天、三七粉、川芎、葛根活血化瘀以暢血行，針對其瘀；荷葉升清降脂，針對其濁；干地龍清熱剔絡，針對其久病入絡、干血之象。治瘀、化濁、剔絡為祛邪治標之品。全方標本同治共成平肝熄風、益氣養陰、化瘀降濁、清熱剔絡之功，切合老年高血壓患者高齡虛損成瘀且以陰虛血瘀為主的病機特點。

3.2 熄風養陰剔絡方治療老年高血壓血管炎癥的藥理機制

天麻：天麻素是天麻發揮作用的主要成分，是治療老年性高血壓的一種有效的藥物成分。研究顯示天麻素通過降低外周血管阻力、改善全身動脈順應性、增強動脈血流的慣性從而降低血壓。鉤藤：現代藥理研究發現，鉤藤的有效成分主要是生物堿，尤其是鉤藤堿與異鉤藤堿，具有降壓、抗凝、鎮靜的作用；而鉤藤醇提取液對動物有明顯的鎮痛抗炎作用。黃精：黃精根莖中富含黃精低聚糖和多糖、氨基酸、人體必需的鋅、銅、鐵等多種微量元素。黃精醇提取物可以降低血糖血壓，減輕動脈粥樣硬化，顯著改善心血管功能。生地黃： 生地黃煎煮液灌胃能抑制大白鼠皮下注射松節油形成的肉芽腫，減輕因組胺導致的毛細血管通透性的增加，對大白鼠甲醛性關節炎和蛋清性關節炎有明顯的治療效果；地黃的水提取液對于小鼠因醋酸引起的腹膜炎和因組胺生成較多引起的血管通透性增加有明顯的抑制作用，對蛋清所導致的急性炎癥也有一定的抗炎作用。因此，生地黃具有明顯的抗炎及抗過敏作用。枸杞：枸杞主要的活性成分是具有水溶性的枸杞多糖，具有降壓、降脂、抑制血糖升高、延緩衰老的作用，動物實驗證明其對正常或高血壓病模型的動物均有降低血壓的效果。葛根：葛根具有降低血小板聚集、抗氧化、改善微循環、調節血糖、降壓降脂等作用，研究發現，葛根素可通過抑制炎癥反應，穩定血管粥樣硬化斑塊及抑制血漿自由脂肪酸的形成，明顯降低急性心肌梗死患者的梗死范圍。川芎：臨床研究證實川芎能顯著抑制腦缺血患者體內血小板的激活、減少纖維蛋白原，降低血液粘滯度、抗栓；在急性冠脈綜合癥患者的治療中可顯著降低炎癥因子。紅景天：紅景天中最重要的有效成份之一紅景天苷具有護肝，清除氧自由基，改善循環，抗疲勞等藥理作用。紅景天苷能抑制TNF-α、IL-6、IL-1β炎癥因子的生成，并呈現劑量依賴性，同時還能減少NO、PGE2的合成，因此，紅景天苷在體外實驗中,具有良好的抗炎功效。三七粉：三七粉主要有效成分有PNS、PDS、PTS以及三七氨酸等，現代研究表明三七粉有明顯的抗炎作用，PNS能抑制因組胺、5-羥色胺、緩激肽、醋酸、二甲苯等增多而引起的毛細血管通透性升高。同時對二甲苯和巴豆油引起的小鼠耳部腫脹，對因蛋清、5-羥色胺膠等引起的大鼠足跖腫脹及大鼠棉球肉芽腫的形成均有明顯的抑制作用。地龍：臨床上具有抗炎、降壓、抗凝溶栓、抑制中樞、直接抗癌、解熱、利尿平喘、抗心律失常的作用。研究表明地龍能顯著增強巨噬細胞免疫活性，提高小鼠運動耐受性和細胞保護作用。荷葉具有降脂、抑制細菌生長、利尿、解熱、通腸毒、解痙等多種藥理作用。荷葉中富含的黃酮類物質，成為大多數氧自由基的清除劑，可以明顯增高SOD(超氧化物歧化酶)的活力，抑制MDA(脂質過氧化物丙二醛)及0X-LDL(氧化低密度脂蛋白)的生成；研究證實荷葉中所含的生物堿有顯著降脂功效,臨床肥胖癥的治療每獲良效。可見，熄風養陰剃絡方對高血壓屬陰虛血瘀者的療效具有現代藥理學的研究基礎。

4 驗案舉隅

石某某，女，78歲，退休干部，2015年2月6日初診。主訴：反復頭暈頭痛20余年，加重3天。現病史: 患者20年前因情緒而發頭暈、頭痛，于當地醫院查BP：178/105 mmHg，診斷為高血壓病，規律服用纈沙坦膠囊80 mg、硝苯地平控釋片30 mg qd，血壓控制在150～170/80～90 mmHg之間，頭暈頭痛改善不明顯。1年來患者感手足時有麻木，腰酸乏力，失眠煩躁、手足心熱明顯，未予特殊重視。近3天覺癥狀加重，遂來郭師門診。刻診：神清，精神一般，頭暈，無視物旋轉，偶有視物模糊，無黑朦暈厥，頭痛，無惡心嘔吐，手足時有麻木，口干、腰酸乏力、失眠、煩躁，寐差，大便2日1行，質偏干，小便正常。舌質暗紅，有瘀斑，脈弦澀。查體: BP 172/92 mmHg，HR 82次/min；心肺聽診無明顯異常。神經系統檢查：四肢肌力、肌張力正常，共濟運動可，無錐體束體征。實驗室檢查：心電圖：1)竇性心律；2)左心室高電壓；3、STv4-v6低平。頭顱未見明顯異常。血液檢驗：WBC 8.39×109/L，CRP 13.0 mg/l,IL-6 71.3 pg/ml，IL-8 135.2 pg/ml，TNF-α 82.4 pg/ml，有冠心病病史5年。西醫診斷:1)高血壓病2級；2)冠心病。中醫診斷: 眩暈，陰虛陽亢夾瘀。治法：平肝熄風，益氣養陰，活血通絡。方藥：制黃精 20 g，天麻15 g，鉤藤15g(后下)，生地黃 12 g，玄參15 g，川芎10 g，紅景天20 g，葛根 20 g，枸杞子15 g，三七粉(沖服)5 g，地龍10 g，瓜蔞仁10 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。2015年2月13日二診： 患者頭暈、頭痛較前改善，仍覺手足麻木、腰酸乏力明顯，復查指標：WBC 7.90×109/L，CRP 9.00 mg/l,IL-6 52.3 pg/ml，IL-8 110.9 pg/ml，TNF-α 60.9 pg/ml，原方加用白蒺藜15 g，杜仲15 g，懷牛膝10 g，繼服7劑。藥后手足麻木感、腰酸乏力癥狀明顯好轉，2015年2月20日三診。患者諸癥好轉，但視物稍模糊，復查指標：WBC 6.90×109/L，CRP 6.5 mg/l，IL-6 45.7 pg/ml，IL-8 23 pg/ml，TNF-α 23.4 pg/ml，加用菊花10 g，枸杞加量至20 g。三診后患者頭暈頭痛癥狀基本緩解，隨診血壓平穩。

按語：該患者年近八旬，形體瘦削，中年以后工作勞累，罹患此病，出現頭暈、頭痛、踩棉花感、煩躁等久勞致陰虛陽亢、肝陽化火之癥；日久耗傷腎陰，陰虛則致血瘀，則出現手足麻木、舌暗紅、有瘀斑。郭師以胡天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣平肝熄風潛陽；生地黃、枸杞子、制黃精養肝腎之陰；酸棗仁、柏子仁安神；三七粉、川芎、地龍、紅景天活血通絡；并隨癥適當配以杜仲、懷牛膝等補腎之品，共奏平肝熄風、益氣養陰，活血通絡之功。

血瘀所致高血壓病，歷代醫家多有論述，如南宋·楊士瀛首倡血瘀眩暈之說，在其論著《仁齋直指方中》中寫道：“瘀滯不行，皆能眩暈”；明·虞摶《醫學正傳·眩運》亦提出“血瘀致眩”的觀點；唐容川《血證論·瘀血》中也有“瘀血攻心，頭痛眩暈，神氣昏迷，不省人事”的論述。郭師認為血瘀之病因，寒邪、熱邪、痰濕、外傷均可導致血瘀的形成。高血壓病多有肝腎陰虛之癥，《讀醫隨筆》云：“陰虛必血滯”，可形成陰虛血瘀證；郭師認為血瘀是高血壓病重要病理因素，早期因情志不調而致氣滯血瘀，后期因熱邪傷陰而致陰虛血瘀，晚期氣陰皆虛，氣不帥血而致氣虛血瘀、陽虛血凝，產生瘀血后作為致病因素又可使病情進一步加重。

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江蘇省干部保健科研項目(No.BJ14010)

丁利歌(1989-)，女，南京中醫藥大學2014級中醫內科學專業碩士研究生，主要研究方向：中醫內科老年病學。

郭宏敏*(1956-)，女，醫學碩士，主任醫師，教授，博士研究生導師,主要研究方向：中醫內科老年病學。

2016-07-31

R249

A

1002-2406(2017)03-0106-04

修回日期：2016-08-15